酸堿分析09課件

酸堿平衡失調的判斷與治療東方肝膽外科醫(yī)院俞衛(wèi)鋒本課重點1.有無酸堿紊亂。2.什么類型酸堿紊亂。3.酸堿紊亂發(fā)展到什么程度。4.酸堿紊亂的處理原則。酸與堿的定義質子理論

酸：能釋及H+的物質，釋放H+越多則酸性越高。堿：能接受H+的物質，接受H+越多則堿性越高。酸(A)

堿(B-)+質子(H+)

（共軛酸堿對所公認的學說）Henderson-Hasselbalch公式1.只要維持[HCO3-]/αPaCO2為20/1,PH可維持正常。2.HCO3-取決于機體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調節(jié)。PaCO2取決于機體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調節(jié)。故又稱為肺-腎相關或代謝分量-呼吸分量相關方程式。3.現代血氣分析可提供很多參數，但實際上直接測得的參數僅為PH與PCO2兩項，其余均由該公式推算而得。酸堿平衡的調節(jié).血液緩沖系統的調節(jié)1）血漿緩沖系統:NaHCO3/H2CO3

,Na2HPO4/NaH2PO4,Na-Pr/H-Pr2）RBC緩沖系統:KHCO3/H2CO3,K2HPO4/KH2PO4,KHb/HHb,K-HbO2/HHbO2酸堿平衡的調節(jié).肺的調節(jié):——

迅速而精細

PCO2↑pH↓→呼吸深快→CO2呼出多

PCO2↓pH↑→呼吸淺慢→CO2排出少酸堿平衡的調節(jié)3.腎臟的調節(jié)——慢粗調節(jié)（1）H+-Na+交換:H+排出→H++NaHPO4-→NaH2PO4排出

Na+重吸收→Na++HCO3-→NaHCO3入血漿

K+-Na+交換競爭→高鉀酸中毒、低鉀堿中毒各類酸堿失衡的代償調節(jié).呼吸性酸中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↑20

αPCO2

1αPCO2↓1

代償的結果HCO3-、αPCO2均高。.呼吸性鹼中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↓20

αPCO2

1αPCO2↑1

代償的結果HCO3-、αPCO2均低。<=>=酸堿失衡對機體的影響.酸中毒（1）中樞神經系統的抑制作用:ⅰ.抑制氧化酶活性,氧化磷酸化↓,ATP↓ⅱ.PH↓→激活谷氨酸脫羧酶→γ-氨基丁酸↑

（2）對循環(huán)系統:ⅰ.心肌收縮力↓原因：aH+抑制作用降低循環(huán)系統

ⅱ.血管緊張性↓對兒茶酚胺的敏感性。

ⅲ.傳導阻滯bH+抑制氧化酶→ATP↓

cH+抑制興奮收縮耦聯。

（3）高血鉀

原因：a細胞內外離子交換。

bH+-Na+、K+-Na+交換的競爭。酸堿失常的診療原則1.必須系統監(jiān)測2.必須綜合分析3.治本為主，治標為輔4.急病急治，慢病慢治5.呼吸問題靠呼吸解決，代謝問題靠代謝解決6.治一步，看一看7.與其偏堿，不如偏酸酸堿失衡的判斷酸堿指標的測定值.酸堿度(pH):

血液中［H+］濃度的負對數,正常值7.35-7.45。＞7.45為堿血癥;＜7.35為酸血癥。.PH非呼(pHNR):

血標本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45

無呼吸影響，只代表代謝性酸堿失衡。酸堿指標的測定值.緩沖鹼(BB)：指體內緩沖的總鹼量，包括開放性緩沖陰離子(HCO3-)及非開放性緩沖陰離子(血漿蛋白，血紅蛋白、磷酸鹽等)。正常45-54mmol/L，平均50mol/L

呼吸性酸堿失衡時，開放性陰離子增減與非開放性緩沖陰離子增減方向相反，量相等，故BB不變，即呼吸對之無影響。酸堿指標的測定值.剩余堿(BE)：溫度37-38℃，CO2分壓為40mmHg的標準條件下，滴定血標本，使PH恢復正常(7.40)所需堿或酸的量，需酸為正值，需堿為負值。正常值為±3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影響，需用實測Hb校正。細胞外液BE(BEecf,SBE)相對比較穩(wěn)定，SBE為Hb5-6%時BE的校正值。酸堿失衡綜合判斷內容及步驟酸堿失衡綜合判斷內容及步驟酸堿失衡是一個較為復雜的問題，血氣分析對酸堿失衡的判斷無疑是重要的，然而單靠一張血氣報告單上的酸堿指標測定值，是難免發(fā)生判斷錯誤的，為了提高可靠性，結合有關資料綜合判斷是必要的。Ⅰ根據病史推斷酸堿失衡Ⅱ根據體征推斷酸堿失衡Ⅲ根據化驗檢查推斷酸堿失衡根據酸堿測定值判斷酸堿失衡首先核實血氣報告單上的酸堿數據是否有誤：如果報告單上pH、PaCO2、HCO3-數據無誤，則它們符合下面經Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項是錯誤的，其中HCO3-是易錯。

PH與［H+］對照表：

pH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7

［H+］15812610079635040322520

Siggaard-Andersen直線圖判斷酸堿失衡的原發(fā)因素

因機體對酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標的實測值偏離正常值較繼發(fā)因素(或稱代償因素)為遠。

PaCO2×0.6=HCO3-(pH=7.4時成立)a.PaCO2↑、HCO3-↑上述較大的一側為原發(fā)指標b.PaCO2↓、HCO3-↓上述較小的一側為原發(fā)指標c.如PaCO2↑HCO3-↓呼酸+代酸

PaCO2↓HCO3-↑呼堿+代堿判斷是代償還是合并(二)

a.如實測值恰在相關失衡的代償預計值范圍內，則為代償性單純型失衡。

b.呼酸時HCO3-的實測值或代鹼時PaCO2的實測值高于預計代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。

c.呼鹼時HCO3-的實測值或代酸時PaCO2的實測值低于預計代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。

d.呼酸時HCO3-與代鹼時PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合并。(代償有限度的)

e.呼堿時HCO3-與代酸時PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合并。呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷急性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008(A)慢性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003(B)*pH(正常)=7.4PaCO2A實測值，PaCO2B為正常值40mmHga.代入A式，實測pH與預計pH相等，為急性呼酸b.代入B式，實測pH與預計pH相等，為慢性呼酸c.分別代入A、B式，實測pH在A.B式預計值之間，則為急性向慢性轉變。代償帶圖判斷法腎代償肺圖：橫坐標為PaCO2，縱座標為HCO3-、BE肺代償腎圖：橫坐標為HCO3-、BE，縱坐標為PaCO2混合代償圖：腎代肺，肺代腎畫于一圖。所謂代償帶的95%可信限，就是說某一種單純失衡的正常代償值范圖，其95%都已包括在相應的代償帶的寬度內了。肺代償腎圖肺代償腎圖腎代償肺圖腎代償肺圖綜合酸堿圖例一:

pH=7.23;PaCO2=16.1;[HCO3-]=7.2(1)[H+]=24×PaCO2=24×16.1=53.67[HCO3-]7.2pH=7.2時[H+]=50;pH=7.3時[H+]=63;故[H+]=53.67，pH在7.2-7.3之間。(2)PaCO2×0.6=16.1×0.6=9.66[HCO3-]=7.2

故PaCO2×0.6＞[HCO3-]↓PaCO2↓

[HCO3-]↓[HCO3-]更低，代酸為原發(fā)。(3)

PaCO2=40-(24-[HCO3-])×1.2±2=40-(24-7.2)×1.2±2=17.84～21.84

實際測定PaCO2為16.1低于代償預計值低值,

故診斷為代酸合并呼堿。例二：pH=7.41;PaCO2=49;[HCO3-]=30(1)[H+]=24×PaCO2=24×49=39.2[HCO3-]30pH=7.4時[H+]=40;pH=7.5時[H+]=32;故[H+]=39.2時，pH在7.4-7.5之間。(2)PaCO2×0.6=49×0.6=