補液三步曲課件

兒科補液三部曲

小兒補液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補液問題一直是困擾大家的一個問題。這里，我將補液中常見的問題和注意事項總結(jié)成今天的補液三部曲。

補液三部曲之一：確認病情首先，我們必須先判斷患兒的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步的補液計劃。

中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮；啼哭時淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。中度脫水主要的判斷標準：開始煩躁，易激惹，哭時淚少，眼窩下陷。

重度脫水：患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。重度脫水判斷標準：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?，甚至出現(xiàn)了花紋，哭時無淚，無尿排出。

2.滲透性的判斷：低滲：血清鈉<130mmol/L；（初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦水腫）;等滲：血清鈉130－150mmol/L；高滲：血清鈉>150mmol/L。(口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高).

補液三部曲之二：補液計劃先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來，我們就應(yīng)該了解，補什么，補多少，怎么補的問題了。

補液總量是由三部分組成的:一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計算。（1）累積損失量：指病后(如急性脫水)減輕之體重數(shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為30-50ml/kg，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。2.量知道了，那么給補什么樣的液體呢？上面我們已經(jīng)說過如果判斷脫水性質(zhì)的問題了，現(xiàn)在就根據(jù)脫水的性質(zhì)來判斷補充什么液體。累計損失量的補充：根據(jù)脫水性質(zhì)來給予：

低滲性脫水：2/3張液體；等滲性脫水：1/2張液體；

高滲性脫水：1/3-1/5張液體；注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。

3.了解何為張力，如何配張力性的液體

相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復(fù)雜，希望我們能把復(fù)雜變簡單吧。

（1）首先，讓我們來了解下我們平時用的液體都是什么張力的，什么，記不清等張的概念了？那先到文末溫習(xí)一下什么是等張等滲哦。

0.9%Nacl：等張；

葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力；

5%NaHCO3：3.5張；

1.4%NaHCO3:等張。

（2）各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。臨床配比時要考慮機體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。

生理鹽水配液：等張：2：1含鈉液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3組成（兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來也是等張的，至于2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）。

1/2張：有兩種：

①1：1含鈉液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2張）；②2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的（混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）。

1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%Nacl和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）。1/5張:1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖組成的。

2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。

配液方式如下：（注意全都是10%的高滲氯化鈉）凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來配制:公式1:10%氯化鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%公式2:5%碳酸氫鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×9.3%或11.2乳酸鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%公式3:5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量

舉例配制：

例一，配制等張液（2:1液）200ml，所需10%氯化鈉=200×1×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

例二，配制1/2張含鈉液（2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸鈉=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

例五，配制1/5張含鈉液300ml，所需10%氯化鈉=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氫鈉300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。

補液三部曲之三：補液

1.輕度脫水

輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予ORS,即口服補液鹽補充水分，輕度脫水口服補液量約是50-80ml/kg，在8-12小時內(nèi)把累積損失量補足。脫水糾正后，將ORS等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。1）用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應(yīng)減去擴容量。

累積量=總量÷2--擴容量，8～12小時滴入，8～10ml/kg.h。3）維持補液階段：余量于16～18小時或5ml/kg.h輸注。[舉例]患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時無淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等。指標判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計體重10kg。

輸液總量：180×10=1800ml,其中擴容20×10=200ml，累積損失量1800÷2-200=700（補1/2總量）。

：第二步補累積損失量，700ml的4:3：2液，4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。故，所需量及算如下：700÷9=77.7，大約為80鹽80×4=320ml糖80×3=240糖

堿80×2=160堿（1.4%NaHCO3）

第三步補繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計算如下：

900÷6=150鹽150×2=300ml糖150×3=450

堿150ml（1.4%NaHCO3）

第四步：兩補

1）補鉀：見尿補鉀，濃度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。2）補鈣，補鎂：補液過程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補鈣，若無效，再補鎂。

補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h。

（2）第二天及以后的補液經(jīng)第一天的補液，脫水及電解質(zhì)已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量，繼續(xù)補鉀。

1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。

2）溶液的定性：

生理需要量：60～80ml/kg，用1/5張；

繼續(xù)丟失量：丟多少補多少，用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張，12～24小時均勻靜滴。

大家可以根據(jù)上面的做法來計算第二天的補液量。

補液注意事項：1.判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2.兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3.不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。

4.低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10mmol/L。

5.高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對此的補液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。6.擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴容液、10—20ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時擴容成功是生命關(guān)。擴容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。

那么達到擴容化的指標是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標。對于一次擴容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評估后再次擴容，所有這一切都是為了一個目標：擴容成功。

7.補液計劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計劃的前半部，就是擴容和補充累積損失量。因為這前半部補充成功，后面的補鉀才能進行。補液計劃不是定下來就不變的，隨時要根據(jù)病情發(fā)展情況進行修改。累積損失量：輕度脫水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水2/3張---等張、等滲脫水1/2----2/3張、高滲1/3—1/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時20ml/kg.h，以后8--10ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。

8.及時補充鉀和鈣。見尿補鉀誰也不能違反。不要忽視了補鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴容糾酸后，低鈣就會明顯表現(xiàn)出來，所以要早期補充，并不一定要見尿補鈣。

9.糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血氣分析，所需5%SB的量，依據(jù)的是血氣分析中的BE值。

計算方法：所需5%SB的ml數(shù)=（BE-3）×0.3×體重×1.7。然后配成1.4%，先給于半量，得查血氣分析后再作余量的定奪。沒有血氣分析的可根據(jù)酸中毒癥狀的輕重，給于5%SB3-5ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時，血氣分析和快速血電解質(zhì)分析，這兩項檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項。

10.不要忽視口服補液的重要性。能口服就口服，口服補液是最安全的。

張力的概念：等張液是針對紅細胞提出的一個生物學(xué)概念，是指所用液體的張力與紅細胞的張力相等。在等張液中紅細胞既不腫脹，也不皺縮，維持其原來形狀不變。等張溶液是針對紅細胞來講的，對紅細胞等張的液體，對另一類細胞就不一定是等張。

等滲液是一個理化概念，是指所用液體的滲透壓與血漿滲透壓近似（血漿滲透壓正常值280～320mosm/L）。設(shè)想把某種溶液用一個半透膜與血漿隔開，若半透膜兩側(cè)的溶液滲透壓相等，種溶液便是等滲溶液。

滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質(zhì)微粒的數(shù)目，對非電解質(zhì)溶液，溶質(zhì)數(shù)即為摩爾數(shù)，而電解質(zhì)溶液如氯化鈉，則為離子數(shù)（氯化鈉為摩爾數(shù)乘以2，同理氯化鈣為摩