外科感染幻燈-秦濤課件

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新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形科

外科感染

（surgicalinfection）外科感染

SurgicalInfection教學(xué)目的(TeachingAims)學(xué)習(xí)外科感染的分類、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、預(yù)防及處理原則教學(xué)要求(TeachingRequirements)①掌握外科感染的概念、分類、病因、預(yù)防②掌握外科感染常見臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及預(yù)防措施③掌握外科感染一般及全身處理原則外科感染

（surgicalinfection）

指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。外科感染特點(diǎn)混合感染多器質(zhì)性病變多局部癥狀明顯醫(yī)院內(nèi)和內(nèi)源性感染增多,治療難分類

按病菌種類和病變性質(zhì)

特異Specific

非特異Non-Specific1、條件致病菌2、二重感染3、醫(yī)院內(nèi)感染按發(fā)生情況分類：常見細(xì)菌感染特點(diǎn):

1.葡萄球菌(G+):表皮,腐生等.

金葡菌毒力較強(qiáng),臨床特點(diǎn)為:局限性組織壞死膿液無臭黃色常有轉(zhuǎn)移性膿腫可引起全身性感染治療首選抗生素-萬古霉素3.大腸桿菌(G-):厭氧菌

腸道內(nèi)正常菌群、易位后引起感染膿液多有典型的糞臭味.4.綠膿桿菌(G-):需氧菌

是大面積燒傷和其他晚期創(chuàng)面感染的主要致病菌膿液綠色、有特殊的腥臭味5.變形桿菌(G-):需氧菌或兼性厭氧,存在于腸道下尿道

可引起尿路、腹膜、大面積燒傷感染

膿液有一種特殊惡臭味6.腸球菌：(G+)球菌

多見于腹腔內(nèi)混合感染可引起尿路、腹膜、大面積燒傷感染膿液有一種特殊惡臭味7.厭氧菌

為正常胃腸道數(shù)量最多的常住菌群，脆弱類似桿菌最多見。治療首選甲硝唑。外科感染的病因病菌的致病因素

病菌的粘附因子病菌的毒性或毒素病菌的數(shù)量人體受感染的原因

人體的局部情況人體全身抗感染能力

外科感染的病理

外科感染的病程演變1、炎癥好轉(zhuǎn)或膿腫局限機(jī)體抵抗力>病原菌毒性2、炎癥擴(kuò)展機(jī)體抵抗力<病原菌毒性3、轉(zhuǎn)為慢性炎癥

機(jī)體抵抗力≈病原菌毒性外科感染的診斷臨床檢查

全身狀態(tài)局部表現(xiàn)器官-系統(tǒng)的功能障礙特異性表現(xiàn)有關(guān)外科感染的其他病史醫(yī)技科室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查外科感染的治療原則抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。全身治療局部治療

局部處理保護(hù)感染部位用藥、理療手術(shù)2）改善病人全身狀況，外科感染病人多伴有抵抗力低下，改善全身狀況

糾正水、電介質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對(duì)于嚴(yán)重感染或是感染持久的病人，輸注新鮮血、蛋白等可增加機(jī)體的免疫力。改善食欲，增加蛋白質(zhì)和能量的更給，對(duì)不能通過消化道進(jìn)食的病人應(yīng)予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)控制體溫的平衡，體溫過高可采用物理降溫或藥物降溫，體溫過低應(yīng)予以保暖注意治療和控制發(fā)生感染壞死的疾病預(yù)防

外科感染的預(yù)防較感染發(fā)生后再予以治療更為重要。關(guān)鍵在于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和減少病原體進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì)

1、避免細(xì)菌污染1）手術(shù)病人術(shù)前洗浴，手術(shù)切口遠(yuǎn)離皮膚的感染灶，術(shù)前、術(shù)中注意無菌操作2）正確處理創(chuàng)口

①清除污染的細(xì)菌和異物；②去除血塊與無活力組織，③減少組織損傷，④正確使用引流2、增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力1）改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥2）治療糖尿病、尿毒癥等病癥，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力；

3、預(yù)防使用抗生素對(duì)于污染傷口、胃腸道手術(shù)、器官移植、植入人工材料等手術(shù)應(yīng)予以適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染全身性外科感染全身性外科感染

病原菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、釋放毒素引起全身性感染或中毒癥狀

膿毒癥

（sepsis）：細(xì)菌侵入血液循環(huán)，并在其中大量繁殖同時(shí)膿腫形成全身性播散，引起全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)

菌血癥（bacteremia）是血中檢出病原菌，同時(shí)有明顯全身性感染癥狀者

病因人體抵抗力低下如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡性腫瘤等免疫功能受抑制或菌群失調(diào)，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物局部處理不當(dāng)，如膿腫未切開引流、清創(chuàng)不夠徹底、壞死組織和異物未徹底清楚長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管，很易成為病原菌入侵途徑G-桿菌外科感染G-桿菌多于G+球菌常見大腸桿菌、擬桿菌綠膿桿菌、變形桿菌主要毒性內(nèi)毒素、產(chǎn)生膿毒癥嚴(yán)重，可出現(xiàn)三低（低溫、低WBC、低BP）,發(fā)生感染性休克較多常見致病菌G+球菌常見金葡菌多、且有許多耐藥菌株，包括對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類均耐藥，還有出血傾向，可引起轉(zhuǎn)移性膿腫，也可此起高熱、皮疹、休克

表皮葡萄球菌以往劃歸“非致病菌”近年感染率明顯增加常見致病菌無芽胞厭氧菌

由于普通培養(yǎng)無法檢出而被忽略，近來發(fā)現(xiàn)其多種感染都有厭氧菌存在，如在腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會(huì)陰部感染等，這些發(fā)現(xiàn)得益于厭氧培養(yǎng)技術(shù)的提高2/3的厭氧菌感染同時(shí)有需氧菌，兩類細(xì)菌有協(xié)同作用，可使壞死組織增多，膿液糞臭樣惡臭常見厭氧菌擬桿菌、梭狀桿菌，厭氧等球菌、厭氧鏈球菌常見致病菌真菌

屬條件性感染常見白念珠菌、曲霉、毛霉菌、隱球菌感染條件①在持續(xù)應(yīng)用抗生素情況下，特別是應(yīng)用廣譜抗生素情況下，真菌得以過度生長(zhǎng)而成為一般細(xì)菌感染后的二重感染②基礎(chǔ)疾?。ㄔ屑膊。┘又兀由蠎?yīng)用免疫抑制劑、激素、放療等使免疫功能進(jìn)一步削弱③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管常見致病菌病理生理病原菌

血液 全身炎癥反應(yīng) 血管擴(kuò)張、血流增加介質(zhì)釋放如補(bǔ)體、白三烯、血栓素腫瘤壞死因子等白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放殺滅細(xì)菌和分解壞死組織過渡的炎癥反應(yīng)SIRS和MODS

全身性感染的臨床表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40-41°C或低于36°C頭昏、頭痛、嘔吐。神智淡漠煩躁、譫妄或昏迷；脈博細(xì)速、呼吸急促；肝脾腫大白細(xì)胞升高可達(dá)20×109/L以上，如降低多提示預(yù)后較差不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、肝腎功能受損病情若發(fā)展迅速，可出現(xiàn)感染性休克常見致病菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。多見膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染，其毒素可使外周血管收縮，管壁道透性增加，微循環(huán)停滯，微血栓形成，細(xì)胞缺血缺氧特點(diǎn)a以突然寒戰(zhàn)開始，呈現(xiàn)間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常b四肢厥冷，發(fā)紺，少尿/無尿WBC可下降c休克發(fā)生時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)G-桿菌膿毒癥多見嚴(yán)重癰、急生蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染主要致病菌金黃色葡萄球菌特點(diǎn)a發(fā)熱呈稽留熱/馳張熱b面色潮紅、四肢溫暖、干燥多有譫妄和昏迷c多有皮疹、腹瀉嘔吐、轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎d毒素可使外周血管擴(kuò)張，阻力降低，發(fā)生休克時(shí)間較晚，BP下降也緩慢G+細(xì)菌膿毒癥常見致病菌白色念珠菌臨床表現(xiàn)酷似G-桿菌膿毒癥突然寒戰(zhàn)、高熱（39.5-40℃）全身情況迅速惡化、神志淡漠、嗜睡、BP下降、休克、WBC上升

真菌性膿毒癥診斷

原發(fā)感染灶+全身感染癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷

確診抽血做血培養(yǎng)，抗生素應(yīng)用之前抽血，最好估計(jì)在即將發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率，多次培養(yǎng)陰性應(yīng)考慮厭氧菌或真菌感染的可能，做厭氧菌或真菌培養(yǎng)診斷革蘭氏陽(yáng)性菌金葡菌，發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱。休克出現(xiàn)出現(xiàn)比較晚，以高排低阻型的暖休克多見革蘭氏陰性菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、等，其主要毒性在于內(nèi)毒素，多數(shù)抗生素雖能殺菌但對(duì)內(nèi)毒素及介導(dǎo)的多種介質(zhì)是無能為力。多見于腹腔、腸道、泌尿系。休克出現(xiàn)早，以高阻低排型的冷休克多見。治療原發(fā)感染灶處理清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流。如無明顯的原發(fā)感染灶需注意潛在的感染源及感染途徑全身性應(yīng)用抗生素早期聯(lián)合足量增強(qiáng)機(jī)體抵抗力淺部化膿性感染癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

癤（furuncle）是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癤

單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌金黃色葡萄球菌為主臨床表現(xiàn)

紅、腫、痛、化膿后中心處色白潰破流出膿栓面部癤腫嚴(yán)重者紅腫面大，且易伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱，頭痛

癤不同部位發(fā)生幾處癤腫或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤稱為癤病與抵抗力低有關(guān)

癤病診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：3.癰：病變范圍大、可有數(shù)個(gè)膿栓防治：1.初期：理療、熱敷。2.成膿后：剔出膿栓，呋喃西林外敷癰（carbuncle）指鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌

以金黃色等球菌為主臨床表現(xiàn)①中年以上發(fā)病，老者居多，部分病人有糖尿?、诙鄠€(gè)毛囊同時(shí)感染，炎癥侵潤(rùn)范圍較大，多有全身癥狀，畏寒發(fā)熱，全身不適③病變可累及深層皮下結(jié)締組織，造成表面皮膚因血運(yùn)障礙，壞死而破潰出膿④多發(fā)生在皮膚較厚的項(xiàng)部和背部俗稱“對(duì)口療”（中醫(yī)外科病名）/搭背，較大，多有全身癥狀，畏熱發(fā)寒，全身不適癰

臨近/相鄰多個(gè)毛囊及其周圍組織

急性化膿性感染

①盡早使用抗菌中藥、西藥②局部處理：早期外敷藥如魚石脂軟膏等。切開引流：多個(gè)膿點(diǎn)、表面色深褐色或破潰時(shí)治療預(yù)防同前、重視對(duì)老人及慢性

消耗性疾病者治療護(hù)理

①切口線要超出皮膚病變邊緣，因皮下組織病變范圍更大②打斷多個(gè)膿腔之間的間隔、清除所有化膿或未化膿已失活的組織填塞紗條③切口要足夠深，一般達(dá)深筋膜淺層

癰切開要求

急性蜂窩織炎

（acutecellulitis）是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。病菌

多為乙型溶血性鏈球菌（可產(chǎn)生毒性溶血素）特點(diǎn)病變擴(kuò)展較快

原因a有透明質(zhì)酸、鏈激酶等b組織疏松常有明顯的毒血癥/菌血癥引起全身癥狀皮下急性蜂窩織炎

發(fā)生于疏松結(jié)締組織的急性化膿性感染診斷根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診治療局部治療：早期一般性蜂窩織炎熱敷理療，形成膿腫時(shí)切開引流全身處理：1、抗生素治療2、發(fā)熱—物理降溫、藥物降溫3、輸液維持營(yíng)養(yǎng)和體液平衡4、呼吸困難—吸氧、輔助通氣丹毒（erysipelas）是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。丹毒是皮膚網(wǎng)狀淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮膚粘膜損傷如足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等。發(fā)病后淋巴網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延快，全身反應(yīng)劇烈。治愈后易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)：起病急，惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚片狀紅疹，顏色鮮紅、中間稍淡，局部有燒灼痛、微隆、鄰近淋巴結(jié)可腫大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：臥床休息，抬高患肢局部以50％硫酸鎂濕敷全身應(yīng)用抗菌藥物積極治療與丹毒相關(guān)的癬丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫

淺部急性淋巴結(jié)炎

和淋巴管炎

（acutelymphadenitisandlymphangitis）是病菌侵入淋巴流所致，可能發(fā)生在人體各部位。病菌乙型溶血性鏈球菌、金葡菌淺表淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)可腫大、疼痛、觸痛、嚴(yán)重時(shí)形成膿腫，可有波動(dòng)感。多在頸部、腋窩、腹股溝、肘內(nèi)側(cè)、幗窩淺層淋巴管炎紅線（中醫(yī)紅絲疔），有輕度觸痛治療抗炎為主積極治療原發(fā)疾病后或原發(fā)感染，一般淋巴結(jié)不做處理，如形成淋巴結(jié)膿腫可切開引流淺表“紅線”向近心側(cè)延伸較快時(shí)可用較粗的針頭在紅線的幾個(gè)點(diǎn)垂直刺入皮下，再加以藥液濕敷急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

病菌侵入淋巴流引起

手部急性化膿性感染甲溝炎膿性指頭炎手掌側(cè)化膿性腱鞘炎滑囊炎掌深間隙感染甲溝炎和指頭炎

臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀感染加重時(shí)—神經(jīng)末梢受壓—疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎治療掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎，深間隙感染

多由掌面刺傷后金葡菌引起手指屈指肌腱鞘炎拇指橈側(cè)滑液囊炎小指尺側(cè)滑液囊炎（兩者在腕部相通可相互傳播）食指魚間隙感染中、環(huán)指掌中間隙感染掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎，深間隙感染一、化膿性腱鞘炎：發(fā)生在腱鞘：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈；任何被動(dòng)伸指運(yùn)動(dòng)，均能引發(fā)中、重度疼痛發(fā)生在腱鞘內(nèi)：疼痛劇烈，及時(shí)切開減壓，否則鞘內(nèi)積液積聚，壓力增高，致使肌腱壞死，患指功能喪失。二、(尺側(cè)、橈側(cè))化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇指腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；(拇指腱鞘炎引起）尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛（小指腱鞘炎引起）治療1、早期使用抗生素，休息、抬高患肢2、發(fā)病初期局部理療、熱敷3、局部腫痛明顯時(shí)，切開減壓引流在腫脹腱鞘遠(yuǎn)端和近端分別作縱行小切口分別插入一根細(xì)塑料管對(duì)口引流4、橈側(cè)滑囊炎—拇指中節(jié)側(cè)面及大魚際掌面作切口，用兩根塑料管分別插入腱鞘與滑囊進(jìn)行引流5、尺側(cè)滑囊炎在小指?jìng)?cè)面和小魚際掌面作切口引流掌深間隙感染解剖：食指腱鞘炎可蔓延至魚際間隙感染；中指和無名指腱鞘炎則蔓延至掌中間隙臨床表現(xiàn)：全身：發(fā)熱，頭痛、脈搏加快，WBC增加局部：掌中間隙：掌心隆起，正中凹陷消失，皮膚緊張、壓痛明顯，手背部腫脹、中、無名指處于屈曲位魚際間隙：掌心凹陷存在，大魚際與拇指指蹼處腫脹并有壓痛，拇指活動(dòng)受限治療1、全身應(yīng)用抗生素2、局部：早期熱敷理療效果不佳時(shí)切開引流掌中間隙感染：切開中指和無名指間的指蹼掌面，用止血鉗撐開皮下組織魚際間隙感染切口在大魚際最腫脹和波動(dòng)最明顯處或在拇指食指間指蹼作切口不可在手背部作切口破傷風(fēng)（tetanus）是由破傷風(fēng)桿菌侵入傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。病因及病理生理破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)牙關(guān)緊閉開口困難面部表情呈陣發(fā)性痙攣項(xiàng)強(qiáng)直角弓反張?jiān)\斷

有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)鑒別診斷化膿性腦膜炎狂犬病其他預(yù)防自動(dòng)免疫法

破傷風(fēng)類毒素注射被動(dòng)免疫法

盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500~3000U

破傷風(fēng)類毒素的用量與間隔次用量ml間隔時(shí)間10.54-8周20.50.5-1年30.55-10年

被動(dòng)免疫用于污染明顯的傷口細(xì)而深的傷口嚴(yán)重的開放性骨折未及時(shí)清創(chuàng)的傷口陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前治療消除毒素來源中和游離毒素控制和解除痙攣防治并發(fā)癥氣性壞疽(GasGangrene)梭狀芽胞桿菌感染引起的肌壞死/肌炎主要致病菌①產(chǎn)氣夾膜梭菌②惡性水腫桿菌③腐敗桿菌④溶組織桿菌

發(fā)生感染條件缺氧環(huán)境開放性骨折伴有血管損傷擠壓傷并有深部肌肉損傷上止血帶時(shí)間過長(zhǎng)/石膏過緊有肌肉毀損鄰近肛門周圍、會(huì)陰部位的嚴(yán)重?fù)p傷病理生理

病理生理梭狀芽胞桿菌進(jìn)入人體生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素外毒素溶血、少尿、腎組織壞死、血壓下降、脈搏加快、循環(huán)障礙卵磷脂酶透明質(zhì)酸酶病菌易于擴(kuò)散溶解組織蛋百致組織壞死、滲出、腫脹組織極度腫脹、迅速擴(kuò)散，肌肉外觀如熟肉無彈性，惡臭（硫化氫）酶脫氫脫氧發(fā)酵產(chǎn)生大量不容性氣體（硫化氫、氮等）臨床表現(xiàn)潛伏期最短傷后8-10小時(shí)最遲時(shí)間5-6天一般1-4日全身表現(xiàn)—毒血癥癥狀

局部表現(xiàn)傷肢沉重/疼痛、脹裂感傷口有大量漿液性、血性滲出物，可有氣泡從傷口中冒出；皮膚呈大理石樣斑紋，觸及捻發(fā)音；傷口惡臭肌肉切割不出血，失去彈性，腫脹，發(fā)黑壞死。診斷

早期診斷的三大特征傷口周圍觸診有捻發(fā)音傷口滲出物涂片見G+粗大桿菌X線肌群中有積氣，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白顯著下降，白細(xì)胞不超過12～15*105/L有助于診斷,CPK水平升高

鑒別診斷

梭狀芽孢桿菌性蜂窩織炎主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒癥狀輕。

兼性需氧菌感染如大腸桿菌，克雷白菌也可產(chǎn)氣，主要是可溶性CO2，不易大量積聚，無惡臭。

厭氧性鏈球菌也可產(chǎn)氣，局部腫脹不明顯，傷口滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有革蘭陽(yáng)性菌，切開減張引流抗炎后易治愈。預(yù)防

應(yīng)高度重視易發(fā)生類感染的創(chuàng)傷（開放性骨折伴有血管損傷、擠壓傷并有深部肌肉損傷、上止血帶時(shí)間過長(zhǎng)/石膏過緊、有肌肉毀損、鄰近肛門周圍、會(huì)陰部位的嚴(yán)重?fù)p傷）