肝硬化幻燈07年級(jí)五年制5.30課件

路遙(1949-1992)陜西清澗人《人生》（小說(shuō)、電影）《平凡的世界》（小說(shuō)）4兄弟3死1危（同一種疾?。└斡不贫坚t(yī)院消化內(nèi)科聞勤生Hepaticcirrhosis常見(jiàn)病早期可無(wú)癥狀晚期肝功能減退表現(xiàn)門脈高壓癥表現(xiàn)各種并發(fā)癥治療困難死亡率高各種病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，在肝細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上發(fā)生廣泛纖維結(jié)締組織增生、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和重建及假小葉和再生結(jié)節(jié)形成。一、病因（etiology）

病毒性肝炎

我國(guó)68％乙肝為主丙肝

慢性酒精中毒

歐美常見(jiàn)合并乙肝化學(xué)毒物或藥物血吸蟲病膽道疾患（淤膽）肝臟淤血遺傳和代謝疾?。ㄑ「味?fàn)詈俗冃裕╇[源性肝硬化我國(guó)HBsAg攜帶率10%（1.3億）約20%發(fā)展成慢性肝炎（2600萬(wàn)）其中約20%發(fā)展成肝硬化或肝癌（520萬(wàn)）HCV感染率3%慢性化率達(dá)50%~80%其中20%發(fā)展成肝硬化或肝癌病毒性肝炎病因+病因二、病理及分類（pathologyandclassification）

按病理形態(tài)分類小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)直徑<3mm大結(jié)節(jié)性>3mm混合性最常見(jiàn)

病因分類

按臨床表現(xiàn)分類代償期失代償期病理及分類

目前尚無(wú)對(duì)肝硬化理想的分類方法在臨床實(shí)際中，常采用病因?qū)W結(jié)合肝功能狀況的分類方法

病理及分類肝硬化的臨床表現(xiàn)？三、相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)肝臟功能門脈系統(tǒng)組成及特點(diǎn)肝小葉結(jié)構(gòu)與功能肝臟功能糖代謝脂肪代謝激素代謝蛋白代謝生物轉(zhuǎn)化制造膽汁肝小葉結(jié)構(gòu)與功能四、臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）中年男性多見(jiàn)起病和病程緩慢早期臨床表現(xiàn)缺乏特征性體檢、手術(shù)甚至尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能代償期肝功能失代償期臨床表現(xiàn)

肝功能代償期

癥狀輕，缺乏特征性

乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、右上腹隱痛及腹瀉等。肝臟常腫大，部分患者有脾腫大，可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣及肝病面容。肝功多正?；蛴休p度異常。臨床表現(xiàn)癥狀（symptom)1.全身癥狀

2.消化道癥狀

3.出血傾向及貧血

4.內(nèi)分泌失調(diào)

5.門靜脈高壓癥狀

臨床表現(xiàn)全身癥狀

一般情況較差消瘦乏力精神萎靡低熱臨床表現(xiàn)消化道癥狀

上腹或中上腹飽脹右上腹疼痛惡心（nausea)嘔吐（vomiting)腹瀉（diarrhea)腹脹臨床表現(xiàn)消化道癥狀產(chǎn)生的原因門脈高壓導(dǎo)致的胃腸粘膜瘀血胃腸道分泌消化吸收功能障礙腹水及腫大脾臟壓迫作用臨床表現(xiàn)出血傾向

鼻衄牙齦出血皮膚淤斑月經(jīng)過(guò)多臨床表現(xiàn)食欲減退腹瀉脾功能亢進(jìn)出血貧血anemia臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀

男性乳房發(fā)育女性閉經(jīng)不孕糖尿病低血糖臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥狀消化道出血脾功能亢進(jìn)腹脹（腹水）臨床表現(xiàn)肝病面容蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育腹壁靜脈曲張黃疸（jaundice)腹水（ascites)胸水脾臟腫大（splenomegaly）下肢水腫體征（sign）臨床表現(xiàn)肝病面容蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育腹壁靜脈曲張黃疸（jaundice)腹水（ascites)胸水脾臟腫大（splenomegaly）下肢水腫體征（sign）臨床表現(xiàn)門靜脈壓力↑血漿膠體滲透壓↓腎素血管緊張素醛固酮↑腹水形成機(jī)制臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥

（complication）最常見(jiàn)六、輔助檢查

(assistantexamination）血尿常規(guī)內(nèi)鏡檢查肝功能檢查

X線檢查肝炎標(biāo)志物檢查CT檢查腹水檢查肝纖維化指標(biāo)超聲波檢查肝活組織檢查肝功能檢查肝細(xì)胞損傷ALTAST肝臟分泌和排泄TBDB肝臟合成貯備AGA/G

膽堿脂酶

凝血酶原時(shí)間輔助檢查六、輔助檢查

(assistantexamination）血尿常規(guī)內(nèi)鏡檢查肝功能檢查

X線檢查肝炎標(biāo)志物檢查CT檢查腹水檢查肝纖維化指標(biāo)超聲波檢查肝活組織檢查肝穿刺活檢Thebestmethod七、診斷與鑒別診斷

（diagnosisanddifferentialdiagnosis）診斷diagnosis失代償期的肝硬化診斷不難，早期診斷較難。

代償期、失代償期區(qū)分對(duì)于病毒性肝炎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、長(zhǎng)期飲酒、慢性腸道感染者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察，早期診斷。診斷diagnosis病史

肝炎史手術(shù)輸血史飲酒藥物紋身癥狀體征

無(wú)特異性肝功能異常

AA/G膽堿脂酶凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)影像學(xué)檢查

B超CT胃鏡等肝組織活檢

應(yīng)包括病因、病期、病理和并發(fā)癥乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)型，合并食管靜脈曲張破裂出血診斷

diagnosis鑒別診斷

differentialdiagnosis其它原因所致肝腫大、脾腫大其它原因所致上消化道出血其它原因所致腹水其它原因所致神經(jīng)精神癥狀八、治療（treatment）經(jīng)濟(jì)狀況？出現(xiàn)腹水時(shí)間？消化道出血史？肝功能分級(jí)？代償期或失代償期？病因？缺乏特異治療關(guān)鍵是早期診斷、針對(duì)病因治療延長(zhǎng)代償期失代償期對(duì)癥及綜合治療，防治并發(fā)癥治療

一般治療藥物治療腹水的治療門脈高壓癥治療肝性腦病治療腹膜炎治療肝腎綜合征治療肝移植治療休息代償期參加一般輕工作失代償期臥床休息飲食

三高兩低一忌

高熱量高蛋白高維生素低脂肪有腹水者低鹽或無(wú)鹽飲食

嚴(yán)禁飲酒避免堅(jiān)硬粗糙食物（一）一般治療（二）藥物治療抗肝纖維化青霉胺秋水仙堿護(hù)肝治療維生素類能量合劑肌苷肝泰樂(lè)降酶藥降黃藥門冬氨酸鉀鎂強(qiáng)力寧抗病毒藥干擾素賀普丁中醫(yī)中藥桃仁紅花慎用藥（三）腹水治療1.控制鈉鹽和水?dāng)z入2.應(yīng)用利尿劑藥物：螺內(nèi)酯spironolactone呋噻米furosemide

聯(lián)合用藥使用利尿劑注意事項(xiàng)

交替使用

間歇使用

循序漸進(jìn)3.補(bǔ)充白蛋白（三）腹水治療4.放腹水+補(bǔ)充白蛋白5.腹水直接回輸或濃縮回輸6.腹水經(jīng)頸靜脈回輸7.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流（TIPS）1.控制鈉鹽和水?dāng)z入2.應(yīng)用利尿劑腹水治療注意事項(xiàng)：（三）腹水治療嚴(yán)格記錄出入量測(cè)體重及腹圍嚴(yán)格限制鈉鹽攝入及時(shí)調(diào)整利尿劑療效不好時(shí)檢查腹水勤查電解質(zhì)（四）并發(fā)癥治療1.食管胃底靜脈曲張破裂出血治療2.肝性腦病治療3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療4.肝腎綜合征治療約1/3的靜脈曲張患者并發(fā)出血首次出血死亡率25%-40%首次出血后60%的患者1-2年內(nèi)再出血再出血死亡率高達(dá)45%左右胃底靜脈曲張出血發(fā)生率低但死亡率高食管胃底靜脈曲張

破裂出血治療（1）預(yù)防首次出血（2）急性出血治療（3）預(yù)防再出血治療（1）預(yù)防首次出血原則上不做預(yù)防性手術(shù)內(nèi)鏡治療（原則上不做）藥物治療（心得安）避免堅(jiān)硬、刺激性食物避免突然增加腹壓（2）急性出血治療急性出血治療一般治療藥物治療內(nèi)鏡治療TIPS治療外科治療氣囊壓迫禁食

臥床休息

監(jiān)測(cè)生命體征輸血輸液一般治療

急性出血治療藥物治療急性出血治療①降低門脈壓力藥物

血管加壓素及其衍生物

垂體后葉素特列加壓素

生長(zhǎng)抑素及其衍生物

奧曲肽施他寧②其它藥物

凝血酶止血敏奧美拉唑

急性出血治療氣囊壓迫治療急性出血治療急性出血治療急性出血治療內(nèi)鏡治療

硬化劑

組織粘合劑

皮圈套扎

急性出血治療經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑

endoscopicinjectionsclerotherapyEIS血管內(nèi)注射血管旁注射血管內(nèi)+血管旁注射魚肝油酸鈉乙氧硬化醇急性出血治療經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎術(shù)

EndoscopicvarixligationEVL95%以上有效主要用于食管靜脈破裂出血臨床常用安全有效急性出血治療組織粘合劑注射治療

主要用于胃底靜脈曲張三明治夾心法（碘油+組織粘合劑+碘油）急性出血治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(TIPS)Transjugularintrahepaticportosystemicstentshunts

取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、肝功能，并發(fā)癥多，死亡率高斷流分流術(shù)外科手術(shù)急性出血治療治療方法選擇藥物治療

內(nèi)鏡治療氣囊壓迫TIPS治療急性出血治療(3)預(yù)防再出血避免堅(jiān)硬、刺激性食物避免突然增加腹壓手術(shù)（脾臟切除、斷流或分流術(shù)）內(nèi)鏡治療藥物治療（心得安）TIPS2.肝性腦病

hepaticencephalopathy

由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征門體分流性腦病誘因

出血

感染大量利尿大量放腹水高蛋白飲食嚴(yán)重創(chuàng)傷藥物便秘發(fā)病機(jī)理氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡

肝性腦病臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂行為反常三期（昏睡期）昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂四期（昏迷期）肝性腦病

治療去除誘因減少內(nèi)毒物的生成和吸收飲食（限蛋白昏迷時(shí)禁蛋白）熱量供應(yīng)灌腸或?qū)a抗生素乳果糖肝性腦病降血氨藥物谷氨酸鈉（鉀）精氨酸糾正神經(jīng)遞質(zhì)紊亂支鏈氨基酸左旋多巴其它對(duì)癥治療肝性腦病3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

spontaneousbacterialperitonitis臨床表現(xiàn)及診斷早期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物全身應(yīng)用、腹腔注射/灌洗常用藥物頭孢噻肟鈉等喹諾酮類抗厭氧菌藥物足量、足療程（＞1周）腹水檢查4.肝腎綜合征治療

hepatorenalsyndrome概念（終末期肝病功能性腎衰）早期預(yù)防和消除誘發(fā)因素缺少有效治療方法死亡率高肝移植（五）肝移植

livertransplantation晚期肝硬化最佳治療方法手術(shù)時(shí)機(jī)肝臟來(lái)源費(fèi)用九、Child-Pugh分級(jí)分?jǐn)?shù)123肝性腦病無(wú)1~2級(jí)3~4級(jí)腹水無(wú)輕中~重血清膽紅素<3434~51>51血清白蛋白≥352