嘔血、腹瀉課件

診斷學湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校內兒傳教研室嘔血與便血、腹瀉了解嘔血、黑便、腹瀉的定義、病因、發(fā)病機制熟悉嘔血、黑便、腹瀉的臨床表現(xiàn)掌握嘔血、黑便、腹瀉的臨床意義

學習目標

教學內容嘔血與便血嘔血的定義嘔血的病因嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的伴隨癥狀便血的定義便血的病因便血的臨床表現(xiàn)便血的伴隨癥狀腹瀉腹瀉的定義腹瀉的病因腹瀉的發(fā)生機制腹瀉的臨床表現(xiàn)腹瀉的伴隨癥狀復習思考題腹瀉的定義腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質稀薄或水樣，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。短于8周者屬急性腹瀉超過8周者屬慢性腹瀉急性腹瀉的病因

一、急性腸道疾病:1.急性感染：細菌、病毒、阿米巴等；2.細菌性食物中毒：沙門菌、金葡菌等；3.crohn’病、潰結急性發(fā)作；4.廣譜抗生素所致的菌群失調。二、急性中毒：毒蕈、河豚、魚膽、有機磷及鉛、汞中毒三、全身性感染:如敗血癥、傷寒、鉤體等。四、藥物性腹瀉五、其他:如過敏性紫癜、甲亢危象等。慢性腹瀉的病因消化系統(tǒng)疾病:胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃酸缺乏等。腸道感染:如腸結核、慢性菌痢、慢性血吸蟲病等。腸道非感染性病變：如Crohn病、吸收不良綜合征等腸道腫瘤:小腸、結腸惡性腫瘤等。胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺廣泛切除等。肝膽疾病:肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥等全身性疾?。郝愿篂a的病因內分泌及代謝性疾病:如甲亢、胃泌素瘤、糖尿病等。其他系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥等。藥源性腹瀉:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等。神經功能紊亂:如腸易激綜合征、神經功能性腹瀉。一、分泌性腹瀉：胃腸黏膜分泌液體↑。①霍亂弧菌外毒素引起的水樣瀉；②VIP瘤（血管活性腸肽）：胰性霍亂特點：①黏膜組織基本正常②大便水樣、量多無膿血③禁食對腹瀉無影響；三、滲出性腹瀉是粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變使血漿、粘液膿血滲出，常見于各種腸道炎癥性疾病。特點：①糞便常含膿血；②腹瀉和全身癥狀、體征的程度取決于炎癥的程度。腹瀉的臨床表現(xiàn)

一、發(fā)病年齡、性別、籍貫、職業(yè)①青壯年—腸結核；老年人—腫瘤；②IBS和甲亢多見于女性；③有無不潔飲食、疫水接觸史；有無服藥、放射史或手術史等。二、起病與病程急起伴發(fā)熱、腹瀉頻繁者—急性腸道感染病程長達數(shù)年或數(shù)十年者—潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征。腹瀉的臨床表現(xiàn)三、排便情況與糞便性狀排糞量少伴里急后重，直腸或乙狀結腸病變，多呈粘液性，可伴膿血，如菌?。t白胨子）、潰結（膿血便）小腸疾病多無里急后重，糞便呈糊樣或水樣便吸收不良者糞便呈油膩樣，多泡沫，有惡臭味，含食物殘渣急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣，腥臭味潰結，慢性菌痢，直腸癌等呈膿血便急性菌痢為粘液膿血便霍亂呈米泔樣水便阿米巴痢疾為果醬樣大便四、腹瀉與腹痛關系小腸病變——臍周疼痛、便后不緩解結腸病變——便后疼痛?？删徑饧毙愿腥尽篂a常伴腹痛分泌性腹瀉——僅有腹瀉而無明顯腹痛。腹瀉的伴隨癥狀腹瀉伴發(fā)熱——傳染?。ň?、阿米巴痢疾、腸結核）或小腸惡性淋巴瘤。腹瀉伴明顯消瘦小腸吸收不良的疾病——消化系腫瘤、甲亢等。腹瀉伴腹部包塊炎性或腫瘤病變——腸結核、克羅恩病、腫瘤等。腹瀉伴里急后重急性菌痢、直腸炎、直腸癌等。二、嘔血嘔血的病因食道疾病胃及十二腸疾病肝、膽、胰腺疾病血液系疾病急性傳染病其它：如重癥肺性腦病、腦出血、尿毒癥等。消化性潰瘍引起者最常見，其次為食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變。

臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內容物。嘔出血顏色可因出血量的多少及在胃內停留時間及出血部位而不同。出血量多，在胃內停留時間短，或位于食管，則血色鮮紅或混有血凝塊，或為暗紅色；當出血量少或在胃內停留時間長，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。幽門以上部位以嘔血為主，并伴有黑便，幽門以下部位出血，以黑便為主。部分上消化道出血經過腸道排出，因血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，形成黑便。黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便黑便咖啡渣樣嘔吐物—血紅蛋白與胃酸作用周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)出血程度癥狀血壓脈搏尿量出血量（ml）占全身總血量（%）輕度皮膚蒼白、頭暈正常正常或稍快減少＜50010-15中度冷汗、四肢濕冷、眩暈口干、心悸下降100-110明顯減少800-100020重度煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、呼吸急促、意識模糊失血顯著下降＞120尿少或尿閉＞150030（三）發(fā)熱中度吸收熱：多24h內出現(xiàn)發(fā)熱，T＜38.5℃持續(xù)3～5d

血液檢查血液學改變最初可不明顯，隨組織液的滲出及輸液等血液被稀釋，血紅蛋白和紅細胞可降低，12～24h逐漸出現(xiàn)失血性貧血表現(xiàn)，血止后可逐步恢復正常。

（四）血液學改變嘔血的伴隨癥狀嘔血伴上腹痛——消化性潰瘍嘔血伴肝、脾大——肝硬化嘔血伴皮膚粘膜出血——血液病嘔血伴左鎖骨上淋巴結腫大——胃癌等問診要點1、確定是否為嘔血及黑便，注意排除鼻咽部出血、咯血及因進食大量動物血、鐵劑等嘔吐物呈咖啡色或黑便2、注意嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀，結合出血后表現(xiàn)癥狀，可估計失血量。糞便隱血試驗陽性者示：每日出血量＞5ml；黑便示出血量在50-70ml以上；嘔血示胃內積血量達250-300ml；

＞500ml的失血要結合全身表現(xiàn)癥狀來估計。二、便血

便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血。返回便血的病因上消化道疾病下消化道疾病小腸疾病結腸疾病直腸、肛管疾病全身性疾病便血的臨床表現(xiàn)便血顏色可因出血部位、出血量多少、血液在腸腔內停留時間的長短而異。出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，則血便愈鮮紅。便血的臨床表現(xiàn)血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;上消化道或小腸出血并在腸內停留時間較長，則因紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣大便；急性菌痢多有粘液膿血便；急性出血壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。便血的伴隨癥狀腹痛：慢性反復上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疽伴便血者，應考慮肝、膽道出血。腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸