臨終關(guān)懷與死亡倫理課件

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

主編張忠元第十一章

臨終關(guān)懷與死亡倫理學(xué)習(xí)目的把握臨終關(guān)懷、安樂死的道德意義和道德原則學(xué)會在醫(yī)學(xué)實踐中對臨終關(guān)懷、安樂死進行理性的倫理分析為臨床實踐中遇到的倫理難題的選擇判斷打下基礎(chǔ)本章內(nèi)容第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理第三節(jié)安樂死的倫理問題第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理一、臨終關(guān)懷概述臨終關(guān)懷的含義：在為瀕死病人及其家屬建立起來的特殊醫(yī)院里，由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員對其進行服務(wù)安寧照顧。針對病人的痛苦對病人進行全面的心身照顧；為病人家屬提供溫暖的照顧幫助；為病人提供舒適的生活空間；鼓勵病人相互溝通和互助；推行居家護理。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理一、臨終關(guān)懷概述特點：收治對象：臨終病人，特別是晚期癌癥和患有類似疾病身心正遭受痛苦折磨的病人。工作方法：不是以治療疾病為主，而是以緩解癥狀、支持療法和全面照顧為主。工作目標(biāo)：不是延長病人的壽命，而是提高生命質(zhì)量，維護病人的生命尊嚴與價值。工作范圍：不但涉及照顧、關(guān)懷臨終病人，而且涉及對病人家屬也要給與慰籍與關(guān)懷、幫助。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的歷史臨終關(guān)懷的臨床實踐發(fā)展老齡化社會與臨終關(guān)懷123一、臨終關(guān)懷概述一、臨終關(guān)懷概述第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的歷史1

臨終關(guān)懷進人我國僅僅20多年的時間，此項事業(yè)對公民甚至相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員還是個陌生的概念，許多人尚不能正確地理解臨終關(guān)懷的真正意義。又由于幾千年來傳統(tǒng)死亡文化的影響，人們的生死觀，尤其是死亡觀還存在著很大的誤區(qū)。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的臨床實踐發(fā)展2一、臨終關(guān)懷概述1.減輕臨終者的疼痛

臨終期(從其生命本質(zhì)發(fā)生無法復(fù)原的退化至死亡的時間為10個月左右，故認定臨終期應(yīng)為10個月左右)含兩個方面的內(nèi)容，即生理臨終期和精神臨終期。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的臨床實踐發(fā)展2一、臨終關(guān)懷概述2.臨終關(guān)懷的心理治療

營造愛的氛圍，給予臨終者全方位的心理關(guān)懷,將是未來臨終關(guān)懷工作者的廣闊空間。臨終心理治療所包括和涉獵的全部知識都將顯露出它獨特的魅力，臨終關(guān)懷的心理醫(yī)生和社會志愿人員將在支持臨終患者生命尊嚴的過程中，在關(guān)懷的氛圍里共同享受充實的生命。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的臨床實踐發(fā)展2一、臨終關(guān)懷概述3.臨終關(guān)懷的規(guī)范化管理

第一，臨終關(guān)懷機構(gòu)、人員的組成，應(yīng)包括各類醫(yī)生、護士、護理員、醫(yī)技人員。第二，臨終關(guān)懷教育的管理，包括上述人員的培訓(xùn)、教育和相應(yīng)的考核制度。第三，臨終關(guān)懷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善及實施要求。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的臨床實踐發(fā)展2一、臨終關(guān)懷概述3.臨終關(guān)懷的規(guī)范化管理

第四，藥品、器材、物資供應(yīng)的管理。第五，根據(jù)臨終患者的需求，開展心理服務(wù)。第六，撥款、募捐、贊助等經(jīng)費來源及支出的管理應(yīng)規(guī)范化。第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理老齡化社會與臨終關(guān)懷3一、臨終關(guān)懷概述1.中國已經(jīng)進入老齡化國際上老年型社會通用的標(biāo)準(zhǔn)是，60歲以上人口占總?cè)丝诒壤_到10%(或65歲以上人口占總?cè)丝诒壤_到7%)為人口老年型社會(或地區(qū))。按照這個標(biāo)準(zhǔn)，我國的上海市、江蘇省、北京市、浙江省和天津市已分別在1979年(10.2%)、1986年(10.06%)、1987年(10.36%)、1989年(10.7%）進入人口老齡化社會。我國在1999年已達到老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國60歲以上的老年人口以3.2%的速度增長。60歲以上的老人，2025年將達到2.8億，占總?cè)丝诘?8.4%左右。2.老年人的生死觀第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的服務(wù)模式臨終關(guān)懷的道德原則12二、臨終關(guān)懷的服務(wù)模式和道德原則第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理臨終關(guān)懷的道德原則2二、臨終關(guān)懷的服務(wù)模式和道德原則

以臨終者為中心的人道主義原則尊重臨終者權(quán)利的原則

臨終關(guān)懷道德中的知情同意權(quán)利，是指病人有權(quán)要求治療，也有權(quán)拒絕治療。尊重臨終者人格的原則對臨終者關(guān)懷的原則第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理儒家的死亡觀道家的死亡觀佛教的死亡觀123一、我國傳統(tǒng)的死亡觀第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理道家的死亡觀2一、我國傳統(tǒng)的死亡觀

老子認為：“出生入死”。老子在《道德經(jīng)》50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，運之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。莊子在妻子死時“鼓盆而歌”。第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理佛教的死亡觀3一、道德佛教論死，講的是因果報應(yīng)，輪回轉(zhuǎn)世。佛教提出的人生是苦海，塵世沒有真正的快樂，只有來世進入“天國”，輪回再生，才有歡樂和幸福。二、死亡與死亡標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理死亡的本質(zhì)1有的人進一步提出把死亡定義為：“身體的生理系統(tǒng)不再構(gòu)成一個整合體”，或“整體的有機體功能之永久的喪失”。另類的定義，如“萬物之靈的死亡”，“意識永久的消失”等。、死亡是個體生命終結(jié)和自我意識的喪失，是不可逆的過程。第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)2二、死亡與死亡標(biāo)準(zhǔn)

直到20世紀(jì)50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動終止”的概念?！靶闹賱t思”，是靈魂和智慧活動的中心。我國出版的《辭?！罚劳龅亩x也是心跳、呼吸停止。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)3二、死亡與死亡標(biāo)準(zhǔn)1968年美國哈佛大學(xué)制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn):對外部的刺激和內(nèi)部的需要無接受性、無反應(yīng)性自主的肌肉運動和自主呼吸消失誘導(dǎo)反射缺腦電波消失持續(xù)24小時測定，每次不少于10分鐘排除兩種情況：1.體溫過低；2.服用大量中樞抑制藥物第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理三、腦死亡的倫理問題第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理對腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析1

把腦死亡作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)要比傳統(tǒng)的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。其一是避免了給腦死亡者提供人工器械維持生命。其二是器官移植的發(fā)展，使得許多危重病人有望獲救，但可供移植的器官供體來源匱乏，致使其中大多數(shù)人坐以待斃，如果腦死即人死的標(biāo)準(zhǔn)能夠以法律的形式固定下來，那么就為合法取用腦死者的器官用于人體器官移植提供了前提條件。第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的道德意義2三、腦死亡的倫理問題

死亡標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)化有利于衛(wèi)生資源的合理有效利用有利于器官移植的開展維護了死者尊嚴加快推進腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的立法工作3三、腦死亡的倫理問題截止20世紀(jì)90年代末期，已有35個接受了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，但在立法上承認腦死亡的國家僅有13個，而且規(guī)定不一。以美國為例，1985年底，有27個洲通過了立法審議，接受腦死亡新概念并加以法律上的解釋，替代習(xí)慣法上的死亡解釋。第二節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理第三節(jié)安樂死的倫理問題無效治療和放棄治療的涵義無效治療和放棄治療的判定12一、無效治療和放棄治療一、無效治療和放棄治療對腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析1

1．無效治療的涵義

從廣義上講，凡不能達到治療目的的治療措施均可被認為是無效治療。

從狹義上對無效治療進行定義，可分為三個層次：

（1）對腦死亡或大多數(shù)處于“植物人”狀態(tài)的病人進行任何的生命支持技術(shù)和對癥治療措施，包括呼吸循環(huán)支持技術(shù)、營養(yǎng)支持治療等均視為無效治療。

第三節(jié)安樂死的倫理問題一、無效治療和放棄治療對腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析1（2）在患者生命的終末期，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者的疾病時，雖然通過生命支持技術(shù)可以維持患者的意識狀態(tài)，但當(dāng)預(yù)后判斷或治療后證實患者無法脫離生命支持或監(jiān)護狀態(tài)時，過度的生命支持技術(shù)應(yīng)視為無效治療。（3）短期內(nèi)觀察不到病理生理改善，又無嚴謹?shù)目茖W(xué)證據(jù)證實可以改善遠期療效的治療措施可被視為無效治療。第三節(jié)安樂死的倫理問題三、腦死亡的倫理問題對腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析1

2．放棄治療的涵義

對于不可治愈的患者，終止無效的治療措施，任其自然死亡，即為放棄治療。廣義的放棄治療是指由于各種原因?qū)芍斡虿豢芍斡颊呓K止繼續(xù)治療。狹義的放棄治療是指對那些完全沒有治療價值的患者終止繼續(xù)治療。第三節(jié)安樂死的倫理問題無效治療和放棄治療的判定2一、無效治療和放棄治療

無效治療和放棄治療的判定應(yīng)基于臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)生做出的醫(yī)學(xué)判斷基礎(chǔ)上，人們的生命價值觀成為無效治療和放棄治療判定的倫理依據(jù)?；颊呒捌浼覍俚纳鐣幘?，醫(yī)生置身于其中的社會經(jīng)濟、人文環(huán)境等都將影響無效治療和放棄治療的判定，這些因素構(gòu)成無效治療和放棄治療判定的社會依據(jù)。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死1986年6月23日，王某的母親夏某因肝硬化晚期腹脹伴嚴重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院?？吹侥赣H痛不欲生的慘狀，王某和妹妹要求主治醫(yī)生蒲某對其母親實行安樂死，并在處方上簽名。這是中國第一例安樂死案件。安樂死開始走近我們的生活，并引起極大的社會關(guān)注。2003年1月，王某因胃癌復(fù)發(fā)住進西安交通大學(xué)附屬二院。癌細胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴重。6月9日，王某向醫(yī)生遞交了一封請求安樂死的信

第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死1986年發(fā)生在陜西漢中的我國首例安樂死案件，曾歷經(jīng)6年艱難訴訟。醫(yī)生蒲某應(yīng)患者兒女的要求，為患者實施了安樂死，后被檢察院以涉嫌“故意殺人罪”批準(zhǔn)逮捕。案件審理了6年后，蒲終獲無罪釋放。但這并不意味著安樂死的合法性，安樂死仍是違法的，只不過由于蒲連升給患者開具的冬眠靈不是患者致死的主要原因，危害不大，才不構(gòu)成犯罪。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死她，28歲，從1歲起就得了一種醫(yī)學(xué)界稱之為“超級癌癥”的“進行性肌營養(yǎng)不良癥”，直到6歲才確診，現(xiàn)在的她全身的肌肉萎縮，一半以上的骨骼變形，喪失全部吃、喝、拉、撒、睡的自理能力。她身患重病27年、想通過全國兩會代表幫她提交《安樂死申請》議案的女孩。她說：“我愛生命，但我不愿活”。坐在輪椅上的李某渴望安樂死女孩李某:

這樣的生活是種恥辱第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死2006年8月19日，她在日記里寫道，“我愛生命”她說，“但我不愿活”。

她說她有信心活到40歲，但是她恐懼，“我必須死在父母的前面，否則我的生活會很慘，我會變得很臟、很…

第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死旻旻和李燕一樣患有“進行性肌營養(yǎng)不良癥”，她鼓勵李燕勇敢面對生活?；加信c李燕一樣病癥的旻旻卻有另一種看待死亡的態(tài)度：“我從心底里贊同‘安樂死’，但是尊重生命，善待生命，是每個來到這個世界的人最基本要做到的?！?/p>

第三節(jié)安樂死的倫理問題安樂死的含義安樂死的倫理爭論納粹德國的“安樂死”123二、安樂死45安樂死的種類安樂死的立法第三節(jié)安樂死的倫理問題安樂死的含義1二、安樂死1.安樂死的概念安樂死出自希臘語euthanasia為好死之意，包含兩層意思：一是無痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之癥，非常痛苦，幫助其實現(xiàn)死亡愿望的一種臨終處置。狹義的安樂死局限于患不治之癥，死亡已經(jīng)開始的病人。廣義的安樂死包括一切因為“健康”原因給予致死、任其死亡和自殺。安樂死是一種死亡過程中的良好狀態(tài)和達到此狀態(tài)的方法，不能理解為死亡原因。第三節(jié)安樂死的倫理問題安樂死的含義1二、安樂死2.安樂死的目的避免死亡時的痛苦折磨，代之以相對舒適和幸福的感受，即改善死者臨死時的自我感覺狀態(tài)，維護死亡時的尊嚴。3.安樂死的對象不可逆的昏迷患絕癥，倍受痛苦的折磨，本人強烈希望死去，家屬也同意的。第三節(jié)安樂死的倫理問題安樂死的倫理爭論2二、安樂死1936年英國成立有許多社會名流參加的自愿安樂死協(xié)會，并幾度提議立法，但未獲通過。1974年澳大利亞和南非成立安樂死協(xié)會。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國等國相繼成立安樂死協(xié)會。

美國對是否允許安樂死討論的贊成人數(shù)

年份

1947197319831997贊成數(shù)

37%51%63%74%第三節(jié)安樂死的倫理問題安樂死的倫理爭論2二、安樂死支持派的主要觀點：1．安樂死是對患者生命權(quán)的尊重。2．安樂死符合社會、家庭利益。3．安樂死是人類自身生產(chǎn)文明化的必要環(huán)節(jié)。

反對派的主要觀點：1．安樂死違背傳統(tǒng)道德。2．違背了醫(yī)學(xué)人道主義宗旨。3．“不可救治”、“不可逆轉(zhuǎn)”在現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的背景中是一個相對的概念，安樂死將勢必會使一些病人錯過一些可存活、可改善，甚至新技術(shù)、新方法的產(chǎn)生使該病得到治療的機會。第三節(jié)安樂死的倫理問題納粹德國的“安樂死”3二、安樂死20世紀(jì)初，德國越來越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學(xué)”的理念。1920年，有人提議用極端方式解決住院殘疾人的問題。還有人兜售“毀滅不具生存價值生命”的思想，鼓吹“一條生命是否值得活，不僅取決于該生命對個人的價值，而且還取決于該生命對社會的價值。”第三節(jié)安樂死的倫理問題納粹德國的“安樂死”3二、安樂死1938年一位德國的父親寫信請求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個兒童安樂死計劃。1939年希特勒啟動屠殺成年殘疾人計劃，后又擴大到精神不正常的成年人，最終演變成對猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。安樂死聲名狼藉。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死4安樂死的種類1.被動安樂死在病人彌留之際，醫(yī)生停止治療，讓病人安然死去。也叫消極安樂死。2.主動安樂死指病人或家屬鑒于病情已無指望，采用藥物或其他手段主動結(jié)束生命的處置。也叫積極安樂死。又可分三種：（1）自愿的，自己執(zhí)行（2）自愿的，他人執(zhí)行（3）非自愿的，他人執(zhí)行第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死5安樂死的立法安樂死一旦立法，就有可能成為一把雙刃劍，用得好，就可以真正解除病人的痛苦；用得不好，就可能成為剝奪病人生命的借口，被不法不義之徒濫用。1.安樂死的決定權(quán)原則上只有本人有權(quán)決定，如本人已經(jīng)無法決定時，必須通過法律程序。國外通行預(yù)囑方式，即本人在清醒時預(yù)先立下自愿安樂死的書面決定。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死5安樂死的立法2.安樂死的立法荷蘭于93年通過安樂死法令。其要點是:（1）病人確實患絕癥（2）安樂死決定出自病人的完全自愿（3）在實施安樂死之前，醫(yī)生必需將病情詳細告訴病人（4）病人提出安樂死請求后，醫(yī)生至少要征求一個同事的意見（5）醫(yī)生要向法院寫一份報告繼荷蘭之后，比利時議會眾議院通過一項法案，允許醫(yī)生在特殊情況下對病人實行安樂死，從而成為世界上第二個使安樂死合法化的國家。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死5安樂死的立法3.我國安樂死的立法現(xiàn)狀1989年，衛(wèi)生部在研究七屆人大代表建議安樂死立法的提案后答復(fù)：“安樂死”是一種具有特殊意義的死亡類型，它既是一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、法學(xué)問題，又是一個極為敏感的社會、倫理問題，因此制定“安樂死”法規(guī)目前條件尚不成熟。1994年八屆人大二次會議和1995年八屆人大三次會議上都有代表聯(lián)名提案，建議就“安樂死”立法。1996年，上海市人代會上24名代表提出“建議制定上海市實施‘安樂死’法規(guī)”的議案。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死5安樂死的立法3.我國安樂死的立法現(xiàn)狀目前，在我國安樂死立法條件尚不成熟。一方面，安樂死合法化的思想基礎(chǔ)尚不具備。另一方面，安樂死合法化的技術(shù)基礎(chǔ)尚不穩(wěn)固。安樂死立法應(yīng)結(jié)合中國國情，提高全民族文化、科學(xué)知識水平，進行安樂死知識的科普宣傳和死亡教育，破除“生就是一切”的傳統(tǒng)觀念，樹立生命神圣論、質(zhì)量論與價值論統(tǒng)一的全新的生命觀和科學(xué)的生死觀。第三節(jié)安樂死的倫理問題二、安樂死5安樂死的立法3.我國安樂死的立法現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)全面提高醫(yī)學(xué)科技水平和醫(yī)德修養(yǎng)，在醫(yī)療實踐中真正實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧化，增強醫(yī)患間的忠誠度和信任度。第三節(jié)安樂死的倫理問題案例分析1一天上午，我來到到腫瘤醫(yī)院三樓的門診幫我太太預(yù)約拍片檢查。當(dāng)時我正在候診的椅子上坐著。突然間，我聽到沉悶的砰的一聲，還有幾聲女人的尖叫。我站起來，見到所有人都趴在樓梯欄桿上往下望，我也走過去望了一眼：樓下大堂的地板上，一個男人躺在血泊中。他是從五樓的CT室那層跳下去的，他面朝下，一動不動，血仍然汩汩地從身下流出。兩、三個保安已經(jīng)圍了上來，他們看上去很冷靜，很快搬來屏風(fēng)把死者圍了起來，并用白布把圍成一圈的屏風(fēng)頂部覆蓋住。那個自殺的人事以為癌癥晚期患者，由于無法承受昂貴的治療費用和無法忍受的身體痛苦而選擇這樣慘烈的方式自殺。案例分析1【思考】

1.生命的意義。2．安樂死的倫理價值?！咎崾尽堪矘匪赖亩x與分類。案例分析2

他們是一對老年夫婦。得病的是老頭，老人家