國醫(yī)大師朱良春治療危急重癥經(jīng)驗(yàn)與應(yīng)用-方邦江課件

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春教授治療

危急重癥經(jīng)驗(yàn)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院方邦江教授幾千年來，中醫(yī)學(xué)形成了完整系統(tǒng)的理論體系，在沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入的漫長年代中，一切急、慢性疾病皆診治于中醫(yī)藥，歷史上的著名醫(yī)學(xué)家均為治療急診大家江南吳越大地是溫病學(xué)派發(fā)源地，歷來名醫(yī)突起，孕育了葉天士、吳鞠通等醫(yī)學(xué)巨匠近代以來更是名醫(yī)璀璨，國醫(yī)大師朱良春教授便是其中最杰出的代表上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院朱良春老學(xué)驗(yàn)俱豐，在學(xué)術(shù)上建樹頗多，臨床中始終聚焦疑難危重急癥，從醫(yī)伊始即開始登革熱等急性傳染病救治，上世紀(jì)50年代培養(yǎng)治療蛇毒咬傷奇效的“土專家”季德勝,發(fā)明享譽(yù)海內(nèi)外“季德勝蛇藥”急救藥物，一生救治危急病人無數(shù)，在急性發(fā)熱、腦炎、哮喘發(fā)作、休克、心衰、呼衰等臟器衰竭等危重證候，有獨(dú)到之功，在急診臨床研究中取得了重大成就。圖為包機(jī)從煙臺送到我院成功救治的蔡淳治先生，中央電視臺等多家媒體滾動宣傳。學(xué)術(shù)思想

“溫?zé)岵∈嵌喾N熱性病的總稱，許多急性傳染性病均概括在內(nèi)，也包括了溫病學(xué)的衛(wèi)氣營血證“，如乙腦(暑溫)，正副傷寒(濕溫)。

推祟劉河間對熱病治療創(chuàng)新

打破衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，提出“先發(fā)制病，發(fā)于機(jī)先”，熱病初起即采用表里兩解法，不泥于先表后里、溫病三禁的常規(guī)

朱師經(jīng)驗(yàn)：“通下豈止奪實(shí)，更重在存陰保津，既能泄無形之邪熱，又能除有形之穢滯．一舉數(shù)得，誠治本之道也”、”如純屬表證，惡寒較著，而邪熱不甚或年老體弱孕婦或經(jīng)期宜慎用“。治驗(yàn)舉隅

---腦炎乙型腦炎屬于中醫(yī)“暑溫”、“暑痙”范疇，其為病來勢兇險，傳變迅速，若治不及時或治不如法，易昏痙致變。臨床所見，乙腦極期，由于邪毒熾盛，痰濁阻滯，于是清竅被蒙，高熱神昏，喉間痰如拽鋸，驚厥頻作，往往出現(xiàn)心力衰竭和呼吸道的窒息，內(nèi)閉外脫而突變腦炎極期，從“熱、痰、風(fēng)”的臨床表現(xiàn)來看，以“痰”為矛盾的主要方面。蓋熱踞痰為兇險，痰熱交蒸，則風(fēng)動痰厥矣。是以“風(fēng)”則多變，“痰”則最險，痰阻則竅閉，閉不開則脫變。驗(yàn)方“奪痰定驚散”：炙全蝎15只，巴豆霜0.25克，犀黃35克，硼砂1克，飛朱砂1.5克，飛雄黃1.2克，陳膽星3克，川貝、天竺黃各1.5克，麝香0.15克（后入），共研極細(xì)末，密貯，每服0.7克，幼兒0.4克，每日1～2次，一般鼻飼，收效尚稱滿意。治驗(yàn)舉隅

---腦炎推廣應(yīng)用：近年來借鑒朱老治療該病學(xué)術(shù)思想，將驗(yàn)方“奪痰定驚散”在“心肺復(fù)蘇”中的腦復(fù)蘇、呼吸衰竭所致“肺性腦病”、以及“中暑“、腦梗死”、“腦出血”昏迷的危重患者取得顯著療效心肺復(fù)蘇后綜合征傳統(tǒng)中藥----安宮牛黃丸療效循證研究【成份】：牛黃(天然）、麝香(人工)、水牛角濃縮粉、黃連、黃芩、梔子、朱砂、珍珠、冰片、雄黃、郁金組成。具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的功效，主治熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語；中風(fēng)昏迷、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上證候者?！境鎏帯浚骸稖夭l辨》--明代《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》中，也把安宮牛黃丸列為中成藥治療重癥H7N9禽流感的推薦用藥，在方案中提到“高熱、神志恍惚甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸治驗(yàn)舉隅

---時感高熱流感、傷寒等時感高熱恒多衛(wèi)氣同病之候，若能打破先表后里之成規(guī)，及時采用解表清里之劑，內(nèi)外并調(diào)，多能收事半功倍之效。治療多種熱病初起而見有表里證者，或起病已三五日而尚有表證存在者，服后常一泄而脈靜身涼，或顯見頓挫，續(xù)服數(shù)次可解?！氨砝锖徒獾ぁ保航┬Q45克，蟬衣、甘草各30克，大黃135克，皂角、廣姜黃、烏梅炭各15克，滑石180克，研極細(xì)末，“鮮藿香汁、鮮薄荷汁各30克，鮮蘿卜汁240克，泛丸如綠豆大。成人每服5～6克，婦女、體弱者酌減，小兒10歲左右服2克，6～8歲服1～1.5克，2～5歲服0.5～1克。每日1次，連服1～3日，熱退即勿再服。眼點(diǎn)在于通過汗、清、下之綜合措施給邪以出路，從而達(dá)到縮短療程，提高療效之目的。方具疏表泄熱、清腸解毒之功，能促使邪毒從表里兩解。實(shí)踐證明，不論成人，小兒，除正氣虧虛成陽虛便溏，或發(fā)熱極輕而惡寒較甚者外，均可服之。治驗(yàn)舉隅

---時感高熱應(yīng)用體會：朱老治外感高熱，要見微知著，防微杜漸，先發(fā)制?。还ゲ∫嗽?，達(dá)邪為先，集中兵力，挫其銳勢，阻斷傳變，與已故著名中醫(yī)學(xué)家原上海醫(yī)學(xué)院姜春華教授倡導(dǎo)之“截斷、扭轉(zhuǎn)”之說甚合，在朱老學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上我們應(yīng)用該方治療包括傳染病在內(nèi)感染性疾病的”膿毒癥“，意在“早期截斷，防治傳變”具有重要的臨床意義，二方在”禽流感“、”豬流感（H1N1）“、”非典“等有明顯療效。治驗(yàn)舉隅----肺炎大黃是重要的瀉下藥、清熱藥和止血藥。它功效迅速，常用于危急重癥。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》中有32首處方中使用了大黃，其中的大小承氣湯、大柴胡湯、三黃瀉心湯、桃核承氣湯等，至今依然在臨床上被廣泛使用著。有趣的是，歷史上一些名醫(yī)，因?yàn)樯瞄L應(yīng)用大黃，他的真名實(shí)姓倒被遺忘了，只知道他擅用大黃，如金代的穆大黃。近人焦東海先生，專門從事大黃的臨床研究，著《大黃研究》一書，被人們稱呼為“焦大黃”。肺炎之運(yùn)用下法：主要是在辨證論治的方藥中加用大黃，”肺與大腸相表里“，古人有：病在臟，治其腑”之說，腸腑疏通，使上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路。臨床中用于小兒、成人肺炎均可，小二也可外用敷貼等方法。我們與他人研究結(jié)果表明大黃在緩解氣促、促進(jìn)肺部羅音吸收、改善缺氧及縮短病程等方面有顯著療效。治驗(yàn)舉隅----肺炎現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證明大黃不但用以緩下、健胃、利膽，而且具有較強(qiáng)的抗菌作用，如對甲乙型鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌及傷寒、副傷寒、痢疾、白喉、炭疽桿菌等有較強(qiáng)的抑菌作用，對流感病毒亦有抑菌作用。大黃治療麻疹肺炎、病毒性肺炎具有一定的療效。這充分證明了通利療法的卓越效能。通過實(shí)踐，個人有同樣的體會：大黃的清熱瀉火、解毒抗菌的作用，殊為顯著，只要用之得當(dāng)，沒有任何副作用。臨床以生大黃粉口服或鼻飼，一次可達(dá)50克，但如此大劑量的使用，朱老突破老框框的創(chuàng)新，值得學(xué)習(xí)。治驗(yàn)舉隅----痢疾菌痢類似中醫(yī)之“赤白痢”。本病致病因素，為外感暑濕疫毒、飲食不潔使脾胃運(yùn)化之功能受阻，大腸傳導(dǎo)失常，氣血凝滯，濕熱郁蒸，損傷腸道血絡(luò)，而痢下膿血。凡痢疾初起，因宿有積滯，里熱較甚，前人早有“痢無止法”、“痢疾當(dāng)頭瀉”之說，通利療法對痢疾初起最為適用。大黃治疫，始見于《元史·耶律楚材傳》。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載。明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質(zhì)，結(jié)糞只是邪熱內(nèi)結(jié)的現(xiàn)象，所以不能等到結(jié)糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。

治驗(yàn)舉隅----痢疾痢瀉散（《鏡花緣》驗(yàn)方）：生、熟大黃（炒）各30克，蒼術(shù)(米泔水浸)90克，杏仁（去皮尖與油）、羌活（炒）各60克，川烏（去皮，面包煨透）、甘草（炒）各45克。上藥共研極細(xì)末，瓶貯備用。成人，赤白痢疾每服3～4克，但赤痢宜用燈芯草1尺煎湯調(diào)服。白痢宜用生姜3片煎湯調(diào)服；赤白兼見者，并用燈芯草、生姜煎湯調(diào)服；泄瀉每服2克，以米湯調(diào)服。小兒劑量減半，4歲以下者用1/4.幼兒再減，每日2次。本方有瀉熱通滯，健脾燥濕，溫里散寒，止瀉安中之功，對菌痢及急、慢性泄瀉，均有顯效。痢疾與泄瀉，新起多屬熱、屬實(shí)，久病則為寒、為虛。熱實(shí)者宜清泄導(dǎo)滯，虛寒者則應(yīng)溫中培調(diào)。本方主要用于熱實(shí)型瀉痢，但虛寒型體質(zhì)不太虛弱者，亦可應(yīng)用。痙毒痢必須配合清腸解毒之品，或中西醫(yī)結(jié)合始妥；久痢稀淡血水者忌用。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院朱良春教授治療心血管急癥經(jīng)驗(yàn)和特色治驗(yàn)舉隅----心絞痛概況：現(xiàn)代對活血化瘀法的研究更為深入。實(shí)踐證明，它對緩解心絞痛、降低血脂及改善心電圖均有較好的作用，不失為治療冠心病的一個重要途徑。病機(jī)：冠心病心絞痛有虛有實(shí)，即使實(shí)證，亦系本虛標(biāo)實(shí)。實(shí)證當(dāng)化瘀宣通，虛證必須扶正養(yǎng)營。病位：冠心病心絞痛病位在心，但與其他諸臟均有密切的關(guān)系。必須整體地、辨證地看待之。治法：心病的辨治大法，《難經(jīng)》指出：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！敝炖辖?jīng)驗(yàn)：生脈散合四君子湯加玉竹、桂枝、柏子仁（大量），以益心氣，養(yǎng)心營，通心脈，兼扶中氣，收效較佳。治驗(yàn)舉隅----心動過緩（心悸、暈厥）臨床表現(xiàn)：心動過緩之由，總因心陽不足，心脈不通使然，表現(xiàn)心悸怔忡，胸悶氣短，頭暈?zāi)垦?，甚則昏仆，脈細(xì)緩無力，或細(xì)澀，或浮緩等見證。源流：義本《傷寒論》。論中謂：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”方藥：復(fù)心陽則桂枝需用大量，桂枝與甘草同用能復(fù)心陽，桂枝能和營通陽，甘草既養(yǎng)營補(bǔ)虛，又宣通經(jīng)脈，二味并用，剛?cè)峄?jì)，心陽漸復(fù)，對心動過緩亦當(dāng)有效。朱老經(jīng)驗(yàn)：用桂枝一般從10克開始，逐步遞增，常用至24克，最多用30克，直服至心率接近正常，或有口干舌燥時，則將已用劑量略減2～3克，繼服以資鞏固。治驗(yàn)舉隅----風(fēng)心病之咳喘風(fēng)心之咳喘病機(jī)：咳喘心肺同居上焦，心痹之咳喘，則系心脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，上焦壅遏，導(dǎo)致肺臟郁血，宣肅失職，痰瘀夾水氣逗留，致肺無以朝百脈而使然。治法：益心通脈，參用宣通肺絡(luò)，泄化痰瘀之品。方藥：杏參散（《三因極一病證方論·喘脈證治》）該方“治上氣喘滿，倚息不能臥”。由杏仁、桃仁、桑白皮、人參組成。立方之妙，在于人參配桃仁，益氣通脈；杏仁配桃仁，宣肺行瘀；杏仁配桑白皮，下氣平喘，兼能利水。朱老經(jīng)驗(yàn)：此方實(shí)為匡正祛邪，標(biāo)本兼顧之良方，應(yīng)手多矣。若藥后氣仍未納，喘仍未平者，宜酌加紫石英、遠(yuǎn)志、紫河車、補(bǔ)骨脂、胡桃肉等通心腎、填下元之品；劇者更加蛤蚧粉2克分吞，以增強(qiáng)溫腎納氣之功。治驗(yàn)舉隅----風(fēng)心病之咯血風(fēng)心之咯血病機(jī)：“風(fēng)心”咯血乃咳喘之甚者，易并發(fā)咯血?！锻馀_秘要》指出；“心咳，咳而吐血?！逼淞炕蚨嗷蛏伲渖蜃匣蚣t，多伴見心悸、胸痛、氣短等癥候，甚者因出血過多，而大汗如洗，甚至虛脫。乃氣不攝血、淤血阻絡(luò)。治法：氣以固本，消瘀以寧絡(luò)之治法。方藥：參蘇散（人參、蘇木）等朱老經(jīng)驗(yàn)：“風(fēng)心”之咯血，一方面是氣虛不能帥血?dú)w經(jīng)，一方面是瘀阻而新血難守，虛實(shí)錯雜，殊難措手。若見血止血，妄用收澀之品，誠非探源之治也，亦難以收到預(yù)期之效果。選用唐容川《血證論》治“瘀血乘肺，咳逆喘促”之“參蘇散”（人參、蘇木），加花蕊石為主方，隨證佐藥。治驗(yàn)舉隅----風(fēng)心病之心力衰竭病機(jī)：風(fēng)心病之心力衰竭多表現(xiàn)水腫，其病機(jī)一是因?yàn)樾年柌蛔?，不能溫煦脾土，或下焦寒水之氣上逆，郁于心下，或土不制水而泛濫肌膚；一是因?yàn)樾难鲎?，氣化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，因而外溢為腫，所謂“血不利則為水”。治法：溫陽益氣、活血利水方藥：消水圣愈湯（陳修園），此方系桂甘姜棗麻辛附子湯加知母而成。朱老經(jīng)驗(yàn)一：若心氣不足，心脈瘀阻，心下痞堅，唇紺足腫者，可選用心痹湯（生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓各15克，當(dāng)歸尾、丹參、桃仁、紅花各9克，水蛭粉1.5克（膠囊裝，分吞），虻蟲15克，炙甘草10克）。水蛭粉治此證效著，。風(fēng)心病之心力衰竭朱老經(jīng)驗(yàn)二：若心腎陽虛，下肢浮腫，久久不退者，乃心力衰竭嚴(yán)重之征象，宜選用濟(jì)生腎氣丸出入，并加用萬年青根30克以強(qiáng)心利尿，對心力衰竭有較好療效，但有一定毒性，少數(shù)病員服后往往出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。劑量過大可出現(xiàn)期外收縮及完全性傳導(dǎo)阻滯。也可慎重使用，控制劑量，或作保留灌腸，減少上消化道之反應(yīng)。或用茶樹根（服后風(fēng)濕性、高血壓性及肺源性心臟病之心悸、氣短、失眠等癥象可明顯改善，尿量增多，浮腫消退，部分心臟擴(kuò)大亦有明顯縮小或改善，每次用30～60克）亦可。朱老經(jīng)驗(yàn)三：在風(fēng)濕性心臟炎階段，尚未形成風(fēng)心病時，如及早采用銀翹白虎湯（連翹20克，銀花、防己、木瓜、知母、粳米各25克，白花蛇舌草30克，生石膏60克，甘草10克。隨證加減：濕重者加蒼術(shù)20克，苡仁40克，厚樸10克；熱重者加梔子、黃柏各15克，黃連5克；心前區(qū)悶痛者加丹參20克，參三七末2克分吞；心悸者加棗柏仁各30克，琥珀末3克分吞，以清熱解毒，利痹通絡(luò)，多可控制其風(fēng)濕活動而獲得病愈，免除風(fēng)心病之產(chǎn)生。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院朱良春教授治療神經(jīng)系統(tǒng)急癥經(jīng)驗(yàn)和特色治驗(yàn)舉隅----高血壓腦病高血壓腦病是指高血壓患者，血壓突然驟升而致的一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭脹痛劇烈，目赤，視物模糊，抽搐，嘔吐，煩躁，甚則神志不清，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦勁。治法：當(dāng)予熄風(fēng)平肝、降逆通絡(luò)之品。方藥：杞菊、石斛、天麻、僵蠶、地龍各15g，鉤藤、懷牛膝各20g，當(dāng)歸、白芍各10g，全蝎、蜈蚣各3g(研末分2次吞)，生牡蠣、代赭石、生石膏各30g，甘草5g。水煎2次汁混合，分2次服、日服3次。體會：該病中醫(yī)報道不多，肝陽上亢、腦絡(luò)氣壅是本病最主要證型，在朱老的經(jīng)驗(yàn)上我常用羚羊角6克，鉤藤加之60克（后下）效果尤佳，大黃9g，芒硝6g或當(dāng)歸蘆薈丸以通腑泄熱，有助邪熱下行，有所出路。治驗(yàn)舉隅----癲癇發(fā)作癲癇特征:為發(fā)作性精神恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，或口中發(fā)出類似豬羊的叫聲，少刻即蘇醒。故俗稱“羊癲瘋”。治法：豁痰開竅，息風(fēng)定癇。方藥：滌痰定癇丸。炙全蝎、炙蜈蚣、炙僵蠶、廣地龍各60克，陳膽星、川石解、天麻、青檬石、天竺黃各45克，炒白芥子、化橘紅、石曹蒲各30克上藥共粉碎，水泛為丸如綠豆大，每服3一5克，每日2次，也可適量湯劑服用。同時尚可用控涎丹:甘遂(去心制)、大戟(煮透去骨曬干)、白芥子(炒)各等份。朱老經(jīng)驗(yàn)：朱老認(rèn)為，癇證多與精神、飲食以及先天等因素有關(guān)，亦可續(xù)發(fā)于熱病、外傷之后，常由氣郁生痰，或是臟氣失調(diào)，痰濁內(nèi)生，因痰聚而氣逆不順，從而導(dǎo)致氣郁化火，火升風(fēng)動，夾痰上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，內(nèi)擾神明，以致癇證發(fā)作。所以在治療上應(yīng)豁痰開竅，息風(fēng)定痛。治驗(yàn)舉隅----創(chuàng)傷災(zāi)害適應(yīng)癥：地震、戰(zhàn)傷、跌傷、壓傷、打傷、刀傷、槍傷、割喉，以及因吊、驚、溺而昏迷。曾發(fā)揮卓越作用。功效：活血化瘀、療傷定痛、通竅回蘇。方藥：活地鱉蟲(取雄性活