骨科手外科斷肢斷指再植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科手外科斷肢斷指再植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)血管吻合術(shù)第三節(jié)血管缺損修復術(shù)一、血管移位吻合術(shù)二、血管交叉吻合術(shù)三、血管移植修復術(shù)第四節(jié)斷肢再植術(shù)第五節(jié)斷掌再植術(shù)第六節(jié)斷指再植術(shù)第七節(jié)特殊類型斷指再植術(shù)一、末節(jié)斷指再植術(shù)二、拇、手指撕脫性離斷再植術(shù)三、雙側(cè)多指離斷再植術(shù)四、手指多節(jié)段離斷再植術(shù)

第一節(jié)清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】開放性損傷者。【禁忌證】全身情況不能耐受手術(shù)者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)傷情、年齡選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)創(chuàng)傷部位選擇合適的體位。3.洗刷術(shù)者戴手套，用消毒刷子，蘸肥皂液或清潔劑等自創(chuàng)緣皮膚至消毒范圍先后洗刷3遍，并用清潔水沖洗，最后用滅菌生理鹽水沖洗，消奉紗布擦干。4.消毒用皮膚消毒液對皮膚及創(chuàng)面消毒。5.清創(chuàng)由淺人深，由表人里_按方向、按層次及各組織有順序地進行清創(chuàng)。（1）斷肢清創(chuàng)①尋找并標記知名動、靜脈及神經(jīng)，切除2?3mm皮緣及皮下組織。②切除已污染及失活脂肪、筋膜及肌肉，盡量保留損傷的神經(jīng)及肌腱。③對骨斷端進行清創(chuàng)及必要的骨縮短。（2）斷指清創(chuàng)：宜在手術(shù)放人鏡或手術(shù)顯微鏡下對遠近兩斷端進行清創(chuàng)。①按解剖部位尋找并標記指背靜脈、兩側(cè)血管神經(jīng)束。②切除2mm左右皮緣及皮下組織。③沿一側(cè)血管神經(jīng)束或靜脈向四周擴大切除一層約2mm厚的間質(zhì)組織，達對側(cè)血管神經(jīng)束或另一條靜脈時再以該血管神經(jīng)束或靜脈以同樣方式向四周擴大清潔范圍，并對已標記的血管神經(jīng)做簡單清創(chuàng)。④對肌腱、骨骼清創(chuàng)及必要的骨縮短。6.沖洗（1）兩斷面用皮膚消毒液再次清洗2遍。（2）外傷已超過6h者用3%過氧化氫液清洗兩斷面。（3）滅菌生理鹽水沖洗2次，擦干，更換手套及敷料。【注意事項】1.斷肢、斷指近端清創(chuàng)應(yīng)在止血帶下進行。2.髙位肢體及多指離斷，遠近兩端宜分組同時清創(chuàng)以減少溫缺血時間。3.通過清創(chuàng)，使兩斷面成為外科切口樣創(chuàng)面。4.多名患者及多指離斷清創(chuàng)后，斷指應(yīng)分別標記后置冰箱4X：左右冷藏保存，以免錯接。第二節(jié)血管吻合術(shù)【適應(yīng)證】軀體任何部位知名血管斷裂、危及生命、影響肢（指）體遠端血液循環(huán)者。【禁忌證】1.全身情況不能耐受手術(shù)者。2.肢體不全離斷，遠側(cè)肢（指）體已發(fā)生變性和壞死者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)傷情及年齡選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)部位選擇合適的體位。3.血管吻合術(shù)原則（1）應(yīng)是正常血管，經(jīng)血管清創(chuàng)，使兩斷端血管恢復正常結(jié)構(gòu)與彈性，管腔內(nèi)經(jīng)肝素生理鹽水沖洗，無任何血凝塊、纖維素沉著，便內(nèi)膜光亮、完整，開放血管夾后，近端動脈出現(xiàn)有力的噴血。（2）血管口徑相同：經(jīng)清創(chuàng)及骨縮短，血管兩斷端口徑應(yīng)基本相同。（3）無張力下縫合：一般肢（指）體離斷經(jīng)骨縮短后血管均能在無張力下縫合。血管缺損者，可采用血管移植修復。（4）良好的血管床及皮膚覆蓋：血管吻合處應(yīng)有健康平整的軟組織床；在血管行徑段要有正常的皮膚覆蓋；皮膚缺損者，可采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。4.血管吻合術(shù)要領(lǐng)（1）邊距、針距對稱。（2）垂直進出針。（3）打結(jié)時維持縫線牽引張力，達到血管平整對合或內(nèi)膜外翻。5.血管縫合材料宜選用久8-0?12-0帶針無創(chuàng)傷縫線，斷肢再植常選用8-0?9-0縫線，斷指再植常選用9-0?12-0縫線。6.血管縫合方法（1）端-端吻合術(shù)：血管端-端吻合法是臨床最常用的血管吻合方法。①二定點縫合法：于手術(shù)顯微鏡下按時鐘位定點。近術(shù)者位為6點，對應(yīng)側(cè)為12點，右中側(cè)為3點，左中側(cè)為9點。先縫12點和6點，也可先縫3點和9點，按血管吻合要領(lǐng)縫合相對應(yīng)2針后，在助手或牽引錘牽引下，使血管前壁形成一縫隙，經(jīng)沖洗，在間隙間均勻加縫數(shù)針，把血管前壁反轉(zhuǎn)180度，沖洗后再在后壁均勻加縫數(shù)針。②等距四定點縫合法：是由二定點縫合法演變而來，即在12點、3點、6點和9點各縫1針后，其間再均勻加縫1或2針。③三定點縫合法：僅是定點縫合位置的改變，先在12點4點和8點各縫1針后，在其間再均勻加縫1?3針。（2）血管端側(cè)吻合術(shù)：為了保持知名血管的連續(xù)性及肢體遠端血液循環(huán)，可采用血管端側(cè)吻合法重建游離組織的血液循環(huán)。操作方法如下。移植的血管端剪成30°斜面。動脈斜面銳角朝近端，靜脈斜面銳角朝遠端，估量該斜形斷面口徑形狀后，在行徑的主血管段間用2個血管夾阻斷血流，在血管的前壁用9-0縫合針線縫穿預(yù)定作開口的血管壁，提起2縫線，使該管壁出現(xiàn)一小丘，用顯微彈簧剪剪除該小丘而形成--橢圓形血管缺口，使缺口大小等于或稍大于移植血管的斜形斷面即可。把已剪成的斜形斷面呈鈍角的一端先與主血管缺口的遠側(cè)（靜脈為近側(cè)）做一水平褥式縫合，把銳角的一端與主血管缺口的近側(cè)（靜脈為遠側(cè)）再做一水平褥式縫合，然后在兩側(cè)中點各做一褥式縫合而形成四定點褥式縫合，最后根據(jù)血管口徑在四定點之間間斷加縫1或2針。（3）血管套疊吻合優(yōu)點：血管腔內(nèi)很少顯露縫線，不損傷內(nèi)膜，縫合針數(shù)少，但通暢率低于端端縫合法。以動脈套疊縫合法為例。先對動脈近端外膜外組織做適當剝離，距該血管斷面近側(cè)、在相當于該血管直徑1.5倍處用3條縫合針線在間隔120"位，沿血管縱軸方向由外向漿肌層各縫1針，然后把上述3縫線于動脈遠端邊緣相應(yīng)間隔120°位，由內(nèi)向外全層各縫1針，在助手配合下把動脈近端輕輕套入動脈遠端，理順管壁后拉緊3條縫線打結(jié)。開放血管夾，若有漏血可補縫針靜脈套疊縫合套入方向相反?！咀⒁馐马棥?.髙位肢體離斷溫缺血時間超過6-8h后一般不予再植，但應(yīng)根據(jù)當時氣溫及其他具體情況做相應(yīng)改變。2.嚴格按照血管吻合的原則要領(lǐng)進行操作。3.縫針進出血管壁應(yīng)與管壁垂直。如果出現(xiàn)外膜多，內(nèi)膜少的斜形縫合，打結(jié)時會發(fā)生管壁內(nèi)翻卷曲；如果出現(xiàn)外膜少，內(nèi)膜多的斜形縫合，打結(jié)時會發(fā)生縫線切割內(nèi)膜及肌層。以上操作均會導致吻合口栓塞，4.采用1%。肝素生理鹽水沖洗管腔及吻合口，防止血塊、纖維素及雜質(zhì)進入管腔。5.麻醉要充分，手術(shù)室的室溫宜保持在25攝氏度左右。6.縫合成人血管時也可采用連續(xù)縫合法，但小兒不宜采用本法。第三節(jié)血管缺損修復術(shù)一、血管移位吻合術(shù)【適應(yīng)證】適用于斷指再植術(shù)，各種原因?qū)е轮饕苋睋p，影響手指血液供應(yīng)者。【禁忌證】1.全身情況不能耐受手術(shù)者。2.肢體不全離斷，遠側(cè)肢（指）體已發(fā)生變性和壞死者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)傷情和年齡選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)損傷部位選擇合適的體位。3.動脈移位在正常鄰指根部掌側(cè)做一斜形或鋸齒狀切口，顯露并分離相鄰的指固有動脈及相延續(xù)的指總動脈，根據(jù)缺損長度決定鄰指動脈切斷平面，向斷指順向移位，與斷指遠端指固有動脈行端端吻合。4.靜眛移位在鄰指指背或手背做一弧形切口，顯露皮下2條較粗的淺靜脈或1條形靜脈，向近端做適當分離，根據(jù)缺損長度，在適當平面分別切斷移位，與斷指遠端2靜脈做端端吻合?！咀⒁馐马棥?.血管移位應(yīng)以不影響供指血液循環(huán)為原則。2.移位血管應(yīng)與斷指血管口徑相一致。3.移位血管盡量靠遠端切斷，以保證缺損長度需要。4.移位血管走向應(yīng)呈直線。二、血管交叉吻合術(shù)【適應(yīng)證】適用于前特、小腿及手指離斷再植。【禁忌誣】同本節(jié)“血管移位吻合術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)傷情和年齡選擇合適的麻醉方法。2.體位根據(jù)傷情、部位選擇合適的體位。3.前臂斷肢再植骨支架重建后，橈動脈和尺動脈均缺損者，可將近端較長的橈（尺）動脈與遠端較長的尺（橈）動脈做交叉端端縫合。4.小腿斷肢再植骨支架重建后，脛后及脛前動脈均缺損者，可將近端較長的脛前（后）動脈與遠端較長的脛后（前）動脈做交叉端端縫合。5. 斷指再植骨內(nèi)固定后，兩側(cè)指固有動脈均缺損者，可將近端較長的橈（尺）側(cè)指動脈與遠端較長的尺（橈）側(cè)指動脈做交叉端端縫合?！咀⒁馐马棥孔鼋徊婵p合時，宜在一側(cè)近端長，而另一側(cè)遠端長，能在無張力下做端端縫合為前提。如果仍有缺損，應(yīng)采用血管移植術(shù)。其他注意事項同本節(jié)“血管移位吻合術(shù)”。三、血管移植修復術(shù)【適應(yīng)證】適用于前臂、小腿及手指離斷再植?！窘勺C】同本節(jié)“血管移位吻合木”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)傷情和年齡選擇合適的麻醉方法。2.體位根據(jù)傷情、部位選擇合適的體位。3.血管移植原則（1）切取供移植的血管，不能影響其遠端血液循環(huán)。（2）移植血管的口徑，宜與缺損血管遠、近兩端口徑大致相同。（3）盡量利用廢棄肢（指）正常的血管，或切取對側(cè)肢體及鄰指的淺表血管。4.靜脈移植修復動砵（1）以選用淺靜脈干為宜，盡量避免切取帶分支或瓣膜的靜脈段。（2）血管遠近兩端應(yīng)做標記。（3）靜脈移植修復動脈時，應(yīng)將靜脈遠近端倒置后縫合。（4）移植靜脈的長度可采用以下方法計算：量得血管缺損長度，減去該血管直徑的3倍。5.靜脈移植修復靜脈除遵循血管移植的原則及以上（1）、（2）、（4）項外，還應(yīng)注意以下2點。（1）移植血管不宜過長，否則易導致移植血管痙攣。（2）宜選遠端有2個靜脈支而近端僅有1個靜脈干的“Y”形靜脈移植為妥，以減少血管的吻合口。6.動睞移植修復動賕可用于斷肢（指）再植術(shù)，若一側(cè)肢（指）體無再植條件被廢棄，而另一側(cè)肢（指）體又有動脈缺損，可從廢棄的肢（指）體切取正常的動脈作為移植血管。第四節(jié)斷肢再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身及局部傷情允許再植，術(shù)后可能恢復一定功能，要求再植者。2.離斷肢體溫缺血在6?8h以內(nèi)者，特殊情況下可酌情延長?！窘勺C】1.全身情況較差，不允許再植者。2.肢體毀損嚴重者。3.髙位肢體離斷溫缺血時間過長者。【操作方法及程序】1.術(shù)前準備（1）及時建立靜脈通道及抗休克治療。（2）根據(jù)離斷平面?zhèn)渥阊?。?）留置導尿管。（4）術(shù)前常規(guī)用藥及必要的抗生素預(yù)防感染。（5）選擇適當?shù)穆樽矸绞健?.清創(chuàng)術(shù)（詳見本章第一節(jié)“清創(chuàng)術(shù)”）。3.重建骨支架適當縮短骨斷端。為便于無張力下縫合血管、神經(jīng)及肌肉，一般上肢縮短不超過10cm，下肢縮短不超過6cm。以簡單、快速、牢固為原則，選用合適的內(nèi)固定材料與方法。4.重建血液循環(huán)（1）修復血管軟組織床。（2）肢體灌洗：用肝素生理鹽水于斷肢動脈用適當壓力灌人，至靜脈斷端流出清亮的液體為止。（3）先吻合1或2條靜脈，然后吻合動脈，盡早恢復肢體血液循環(huán)。5.修復肌肉肌腱先修復伸側(cè)肌肉肌腱，后修復屈側(cè)肌肉肌腱，使伸肌和屈肌張力平衡。6.修復主要神經(jīng)7.吻合其他主要動脈與靜脈。8.縫皮在無張力下縫合皮膚，傷口內(nèi)置橡皮片引流。9.制動術(shù)后肢體制動。【注意事項】1.嚴格掌握適應(yīng)證，既要注意患者的全身情況，也要注意肢體是否有再植條件，再檀成活后能否恢復功能。2.嚴格掌握溫缺血時間，凡髙位肢體離斷，溫缺血時間不宜超過6?8h，低位離斷不宜超過9?10h。也可根據(jù)當時環(huán)境溫度、損傷程度及肢體保存情況相應(yīng)調(diào)整。3.再植術(shù)中盡量吻合1或2條深靜脈。4.血循環(huán)重建后積存于肢體內(nèi)的無氧代謝產(chǎn)物回流，有導致患者煩躁、出冷汗，甚至休克的可能，應(yīng)予以髙度重視。5.髙位肢體離斷及溫缺血時間較長者，再植術(shù)后應(yīng)做肢體遠端皮膚及深筋膜切開減壓。6.術(shù)后再植肢體出現(xiàn)嚴重感染或有毒血癥及急性腎功能不良且進行性加重者等.應(yīng)及時解脫肢體。第五節(jié)斷掌再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身及局部情況允許再植，術(shù)后可能恢復一定功能，要求再植者。2.斷掌溫缺血一般在10h以內(nèi)，特殊情況下可酌情延長，【禁忌證】1.全身情況較差，不允許再植者。2.斷掌毀損嚴重者。3.斷掌經(jīng)各種不適當?shù)奶幚?，溫缺血時間過長者?！驹僦惨c】斷掌再植的方法及程序與斷肢再植類同，基于斷掌再植的特殊性，強調(diào)再植要點如下。1.切除挫滅的內(nèi)在肌。2.各掌骨短縮長度大致相同，選擇合適的內(nèi)固定材料及方法。3.保留1或2指指淺屈肌腱以備2期功能重建用，其他指淺屈肌腱可予以切除，諸指肌張力調(diào)節(jié)于休息位。4.掌深弓、掌淺弓、拇主要動脈及第1?3指總動脈，頭靜脈、頭間靜脈及掌背側(cè)較粗的淺靜脈盡量予以修復。【注意事項】1.掌部離斷形狀各異，應(yīng)視傷情靈活掌握適應(yīng)證，已挫滅的手指應(yīng)予以切除。2、骨內(nèi)固定以采用不貫穿掌指關(guān)節(jié)為原則，防止骨端分離。第六節(jié)斷指再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身情況允許且有再植要求者。2.末節(jié)基底近側(cè)離斷有再植條件，術(shù)后手指可恢復一定功能者。3.溫缺血時間可較斷肢再植術(shù)適當延長?！窘勺C】1.全身情況不允許，本人及家屬無再植要求者。2.傷指損壞嚴重，溫缺血時間過長者。3.離斷手指經(jīng)過各種不適當?shù)奶幚?，難以建立血液循環(huán)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.清創(chuàng)術(shù)詳見本章第一節(jié)“清創(chuàng)術(shù)”。2.重建骨支架（1）為使血管、神經(jīng)無張力吻合，可適度縮短指骨。（2）盡量保留關(guān)節(jié)。無法保留關(guān)節(jié)者，可根據(jù)傷情做關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)。小兒還應(yīng)盡量保留骨骺，盡可能避免關(guān)節(jié)融合術(shù)。（3）選用合適的內(nèi)固定材料和方法實施骨固定。3.肌腱修復先修復伸指肌腱，后修復屈指肌腱。修復方法依傷情而定，張力宜調(diào)節(jié)于休息位。4.靜脈吻合每指吻合1?3條靜脈為宜。5.縫合指背皮膚調(diào)整皮膚，無張力下縫合，避免損傷已修復的靜脈。6.指神經(jīng)吻合盡可能縫合兩側(cè)指神經(jīng)。至少應(yīng)修復主要一側(cè)指神經(jīng)。7.動脈修復盡可能縫合兩側(cè)指動脈。8.縫合掌側(cè)皮膚。上述操作次序可依傷情適當變更?！咀⒁馐马棥?.認真細致地清創(chuàng)是保證再植成功的重要步驟之一。2.為利于術(shù)中肌腱張力的調(diào)節(jié)及術(shù)后功能練習，宜采用不貫穿關(guān)節(jié)的內(nèi)固定。3.血管縫線，成人9-0?11-0，小兒10-0?12-0為宜。4.指體經(jīng)過合理冷藏，可延長溫缺血時間。5.多指離斷者，因斷指條件不同，可根據(jù)指別及傷情施行異位再植。6.撕脫性離斷，血管、神經(jīng)、肌腱從近端撕脫，可采用鄰指血管、神經(jīng)、肌腱移位的方法施行再植，血管從遠端撕脫較長者則失去再植條件。7.根據(jù)離斷部位予以修復中央腱及側(cè)束。8.有條件時，除修復指深屈肌腱外也可修復指淺屈肌腱。第七節(jié)特殊類型斷指再植術(shù)一、末節(jié)斷指再植術(shù)【適應(yīng)證】開放性損傷者?！窘勺C】全身情況不能耐受手術(shù)者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā磕┕?jié)斷指再植的程序方法與斷指再植類同，基于末節(jié)斷指再植的特殊性，強調(diào)再植要點如下。1.于末節(jié)基部離斷，指背可找到1或2條可縫合的靜脈，甲基部以遠離斷，僅在指腹側(cè)尋找；動脈視離斷部位不同有不同走向及口徑。術(shù)中應(yīng)小心尋找，精確吻合。2.遠側(cè)指間關(guān)節(jié)及末節(jié)基部離斷者可行遠端指骨間（DIP）融合。兒童做關(guān)節(jié)成形術(shù)。3.靜脈無法吻合者，可采用拔甲及切開放血，有成活希望。二、拇、手指撕脫性離斷再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身情況允許且有再植要求者。2.手指離斷，血管、神經(jīng)、肌腱或皮膚從近端撕脫，手指完整，未經(jīng)剌激性液體浸泡者?！窘勺C】1.全身情況不允許手術(shù)者。2.本人及家屬無再植要求者。3.手指離斷，血管、神經(jīng)、肌腱從遠端撕脫，難以建立血液循環(huán)者?！静僮鞣椒俺绦颉恳阅粗杆好撔噪x斷再植為例。1.清創(chuàng)除按常規(guī)清創(chuàng)外，斷指的遠、近端應(yīng)進行以下處理。（1）遠端：于斷面近側(cè)保留適當長度拇長伸、屈肌腱，多余肌腱予以切除；把撕脫呈鼠尾狀的神經(jīng)予以切除直至達正常神經(jīng)束；把撕脫呈緞帶狀的血管予以切除，直至達正常的血管結(jié)構(gòu)。（2）近端：于第2掌骨背側(cè)做合適切口，找到一條長度適當與斷指靜脈粗細相似，遠端有2個分支的靜脈，于盡遠端切斷，便其成“Y”形的靜脈蒂，游離移位至斷面；同一切口內(nèi)顯露示指固有伸肌腱，盡量靠遠端切斷，向近端游離移位至斷面；環(huán)指掌橫紋處做橫切口，顯露并切斷環(huán)指指淺屈肌腱，于前臂遠端掌側(cè)切口內(nèi)抽出，用探針自拇長屈肌腱鞘管斷面引出；示指掌橫紋做斜切口，顯露示指尺側(cè)指固有動脈及神經(jīng)，并盡量靠遠端切斷，向近端分離達指總動脈及指總神經(jīng)，通過皮下隧道將血管神經(jīng)從斷面引出。2.骨內(nèi)固定2個骨斷面清創(chuàng)后，采用合適內(nèi)固定材料與方法行骨內(nèi)固定。3.肌腱修復把移位的示指固有伸肌踺與拇長伸肌腱遠端在調(diào)節(jié)張力后縫合；把移位的環(huán)指指淺屈肌腱與拇長屈肌腱遠端在調(diào)節(jié)張力后縫合，使拇指處于休息位。4.靜脈修復 把移位的“Y”形的靜脈與拇指遠側(cè)斷端口徑相似的2指背靜脈縫合，并縫合指背皮膚。5.神經(jīng)及動脈修復把移位的示指尺側(cè)指神經(jīng)與拇指尺側(cè)指神經(jīng)縫合；把移位的示指尺側(cè)指動脈與拇指尺側(cè)指動脈吻合，開放血管夾，斷拇指恢復血液循環(huán)。6.斷指清洗后縫合皮膚?！咀⒁馐马棥?.拇指和手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷由于暴力不同，血管、神經(jīng)、肌腱撕脫的程度也不同，應(yīng)視傷情參考上述再植方法靈活施行再植。2.示指尺側(cè)指動脈、指總動脈移位與拇指尺側(cè)指動脈吻合時動脈應(yīng)走直線。3.手指離斷同時攜帶一塊撕脫皮膚時，可視撕脫皮膚的面積及損傷程度而定。若撕脫面積小、挫傷輕?可予原位縫合；若撕脫固積大，挫傷輕，于蒂部始修成全厚皮片回植；若挫傷重，自蒂部處切除，取全厚皮片移