精神病學(xué)腦出血預(yù)防

腦出血廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科彭忠興

第一頁，共三十三頁。概念：原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血

病理圖示

左殼核出血第二頁，共三十三頁。

病因

高血壓并細、小動脈硬化（60％）腦動靜脈畸形、動脈瘤（30％）血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）梗死后出血，腦淀粉樣血管病腦動脈炎、抗凝或溶栓治療原發(fā)或轉(zhuǎn)移腦腫瘤第三頁，共三十三頁。發(fā)病機制長期血壓增高可以使腦動脈壁發(fā)生透明變性、變薄、脆性增加，形成微小動脈瘤。血壓驟然升高時微小動脈瘤形成→破裂出血第四頁，共三十三頁。病理基底核區(qū)為最好發(fā)的部位，約占70%，腦葉占10％-15％，腦橋占10％，小腦占10％及腦室占3～5%。第五頁，共三十三頁。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Acutesubacutechronic第六頁，共三十三頁。臨床表現(xiàn)

50歲以上，有高血壓史活動或情緒激動時突然起?。ㄒ话銦o前驅(qū)癥狀）癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時到高峰血壓常明顯升高頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙第七頁，共三十三頁。1．基底核區(qū)出血：

(1)殼核出血：占50％-60％豆紋動脈外側(cè)支破裂血腫向內(nèi)擴展波及內(nèi)囊，偏癱，雙眼向病灶側(cè)凝視、病灶對側(cè)偏身感覺障礙、同向性偏盲優(yōu)勢半球失語

第八頁，共三十三頁。

(2)丘腦出血約占20%

（丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂）壓迫或損傷內(nèi)囊：對側(cè)偏癱或偏身深淺感覺障礙深感覺障礙明顯。偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語

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第九頁，共三十三頁。

(3)尾狀核頭出血少見出血量不大，經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面、舌癱。無明顯的肢體偏癱癥狀，與SAH類似。

8第十頁，共三十三頁。2．腦葉出血占10％常見原因：動靜脈畸形、血液病、高血壓、moyamoya病頭痛、嘔吐，癲癇常見，昏迷較少局灶性定位癥狀頂葉出血：偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)有體像障礙

第十一頁，共三十三頁。額葉出血：輕偏癱、Broca失語、尿便障礙摸索和抓握反射顳葉出血：

Werniche失語、精神癥狀枕葉出血：視野缺損

10第十二頁，共三十三頁。3．腦橋出血占10％

基底動脈腦橋支破裂大量出血(>5mL)：波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，側(cè)視麻痹，四肢癱瘓，去大腦強直發(fā)作，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，中樞性高熱

第十三頁，共三十三頁。正常腦干急性腦干出血少量出血：意識清楚，同側(cè)周圍性面、外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，側(cè)視麻痹第十四頁，共三十三頁。

中腦出血：少見輕癥：一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹，或Weber綜合征重者：昏迷、四肢遲緩性癱瘓，常迅速死亡第十五頁，共三十三頁。4．小腦出血占10％小腦上動脈分支，累及小腦齒狀核突然眩暈和共濟失調(diào)頻繁嘔吐枕部疼痛

血量不大：病側(cè)共濟失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和吟詩樣語言出血量增加：腦橋受壓，展神經(jīng)麻痹周圍性面癱吞咽困難及錐體束征（+）第十六頁，共三十三頁。5．腦室出血占3％-5％

脈絡(luò)叢血管或室管膜下出血破入腦室量少：頭痛、嘔吐、頸強、意識清楚，血性腦脊液，預(yù)后良好量大：昏迷，去大腦強直發(fā)作，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱瘓，體溫升高，迅速死亡

第十七頁，共三十三頁。輔助檢查1．頭顱CT：早期血腫為圓形或橢圓形高密度影，邊界清楚第十八頁，共三十三頁。短T1短T2信號－亞急性早期第十九頁，共三十三頁。短T1長T2信號－亞急性晚期第二十頁，共三十三頁。長T2短T1/出血(hematoma)亞急性晚期2．頭顱MRI：第二十一頁，共三十三頁。3．腦血管造影MRA、CTA和DSA：發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及moyamoya病4．腦脊液檢查：壓力常升高，均勻血性（病情危重、有腦疝形成或小腦出血禁忌腰穿）5．其他：血、尿常規(guī)，血糖、肝功、腎功、凝血功能、血離子及心電圖等

15第二十二頁，共三十三頁。診斷50歲以上，有高血壓病史活動中或情緒激動時突然起病血壓常明顯升高頭痛、惡心、嘔吐，有意識障礙偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損頭部CT檢查明確診斷第二十三頁，共三十三頁。鑒別診斷腦梗死(138頁)

蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性顱內(nèi)血腫引起昏迷的疾?。褐卸?/p>

(CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒)系統(tǒng)性疾病(低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥)

18第二十四頁，共三十三頁。內(nèi)科治療一般治療：

安靜休息，就地診治，避免搬動保持呼吸道通暢體溫、血壓、呼吸和心電監(jiān)測加強護理，定期翻身，防止褥瘡注意維持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)

20第二十五頁，共三十三頁。脫水降顱壓

腦出血后3—5天腦水腫達高峰

20％甘露醇：125-250mL，快速靜脈滴注，每6-8h1次，可同呋塞米20-40mg，靜脈注射，二者交替使用白蛋白

第二十六頁，共三十三頁。甘油果糖溶液：500mL靜脈滴注，每日1～2次，適用于腎功不全患者皮質(zhì)類固醇激素：減輕腦水腫，容易引起感染、血糖升高誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，多認為腦出血時不宜應(yīng)用

22第二十七頁，共三十三頁。調(diào)控血壓：

收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥105mmHg時，應(yīng)予降壓止血劑和凝血劑：

無治療作用局部亞低溫治療：

發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用(32-34℃

)，減少腦水腫持續(xù)48～72h

第二十八頁，共三十三頁。外科手術(shù)治療

清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命考慮手術(shù)：①小腦血腫量>10mL，直徑>3cm者②中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化③殼核出血量>30mL、丘腦出血量>15mL、血腫繼續(xù)擴大或神經(jīng)功能進行性惡化第二十九頁，共三十三頁。

④腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水⑤有明確出血病因：腦動脈瘤、腦動靜脈畸形

手術(shù)方式：去骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、立體定向術(shù)和腦室引流術(shù)、血腫微創(chuàng)清除術(shù)

26第三十頁，共三十三頁。康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)、病情不再進展康復(fù)治療早進行昏迷狀態(tài)被動活動可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎發(fā)生率預(yù)后中至大量的腦出血，1個月內(nèi)死亡率約為30％~35％

27第三十一頁，共三十三頁。第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容梗概腦出血。血液病(白血病、再生障礙性貧血、。長期血壓增高可以使腦動脈壁發(fā)生透明變性、變薄、脆性增加，形成微小動脈瘤?；缀藚^(qū)為最好發(fā)的部位，約占70%，。腦葉占10％-15％，。(1)殼核出血：占50％-60％。血腫向內(nèi)擴展波及內(nèi)。(2)丘腦出血約占20%。（丘腦穿通動脈或丘腦。頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面、舌癱。輕偏癱、Broca失語、尿便障礙。輕癥：一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹，或Weber綜合征