甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診治策略

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診治策略第一頁，共五十二頁。

T4與T3的比較T4T3名稱甲狀腺素三碘甲狀腺原氨酸來源蛋白親和力游離濃度甲狀腺T4在外周組織脫碘、甲狀腺強(qiáng)弱0.03%0.3%半衰期長（約1周）短（僅1天）強(qiáng)（占TH的65%）弱活性第二頁，共五十二頁。甲亢的定義Hyperthyroidism甲狀腺激素(TH)分泌過多引起的臨床綜合征。最常見的3種類型：Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺毒性腺瘤?！凹谞钕俣景Y”——是由于甲狀腺本身疾病造成循環(huán)中TH水平增高所致的臨床綜合征。第三頁，共五十二頁。甲亢的病因分類

六大類甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征和/或HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢：亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1、Graves病2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3、毒性腺瘤4、多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢5、甲狀腺癌（濾泡型腺癌）6、新生兒甲亢7、碘甲亢8、TSH受體基因突變致甲亢第四頁，共五十二頁。Graves病GravesDisease簡稱GD：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病系指TH分泌增多的器官特異性自身免疫病。自身免疫性甲狀腺?。喊℅raves病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和特發(fā)性粘液性水腫。常伴有的其它自身免疫疾?。喝缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血等。第五頁，共五十二頁。甲狀腺性甲亢自身免疫病Graves病高代謝征候群甲狀腺腫大脛前粘液性水腫浸潤性突眼其它自身免疫病第六頁，共五十二頁。Graves病病因及發(fā)病機(jī)制第七頁，共五十二頁。遺傳易感精神創(chuàng)傷感染體液免疫異常細(xì)胞免疫異常Ts細(xì)胞功能↓甲狀腺刺激性抗體↑TSH受體TSH抗體甲亢濾泡上皮抗原眼外肌細(xì)胞水腫眼球后成纖維細(xì)胞↑浸潤性突眼T細(xì)胞識別第八頁，共五十二頁。臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比1：4~6；各年齡均可發(fā)病，20~40歲多見。第九頁，共五十二頁。TH分泌過多征候群甲狀腺腫眼征單純性突眼浸潤性突眼脛前粘液性水腫自身免疫體征第十頁，共五十二頁。甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動左右葉、上下極捫及震顫，聞及雜音腫大程度與病情不平行第十一頁，共五十二頁。單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別單純性/良性浸潤性/惡性癥狀無異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對稱性發(fā)病機(jī)理≤18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全左右對稱左右突眼度不等（>3mm）交感神經(jīng)興奮自身免疫第十二頁，共五十二頁。TH分泌過多征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀第十三頁，共五十二頁。高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇↓負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑第十四頁，共五十二頁。精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)↓淋巴、單核細(xì)胞↑第十五頁，共五十二頁。特殊類型的臨床表現(xiàn)1、甲亢危象屬于本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率高。2、甲亢心臟病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病第十六頁，共五十二頁。脛前粘液性水腫脛骨前下1/3對稱性皮膚增粗變厚，邊界清楚棕紅色或暗紫色突起不平結(jié)節(jié)周圍皮膚變薄、發(fā)亮，脫屑毳毛增生，毛囊角化第十七頁，共五十二頁?；?yàn)檢查第十八頁，共五十二頁。甲亢的化驗(yàn)檢查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH3、甲狀腺攝碘率4、T3抑制試驗(yàn)5、TRH興奮試驗(yàn)6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。第十九頁，共五十二頁。99.95%T499.5%T3--TBG、ALB...TT4、TT3FT4、FT3

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑雄激素、低蛋白、強(qiáng)的松↓第二十頁，共五十二頁。T3、T4——TSH“對激素”檢查促甲狀腺激素（TSH）理論上：TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時(shí)TSH水平受反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因。實(shí)際上：TSH低值的準(zhǔn)確性受檢測方法靈敏度的影響，一般的檢驗(yàn)方法不能區(qū)分甲狀腺性甲亢和正常人。第二十一頁，共五十二頁。甲狀腺自身抗體檢查TSAb是判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長期持續(xù)陽性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。第二十二頁，共五十二頁。影像學(xué)檢查第二十三頁，共五十二頁。甲狀腺攝131碘率甲狀腺核素掃描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移攝锝參數(shù)>10易受含碘食物、藥物影響腎病綜合征↑應(yīng)激、吸收不良↓受影響因素少短期內(nèi)可重復(fù)不用于尋找甲狀腺癌功能圖象功能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別甲狀腺腫、甲狀腺炎、碘甲亢第二十四頁，共五十二頁。診斷功能診斷“甲狀腺性甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑浸潤性突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群Graves病第二十五頁，共五十二頁。鑒別診斷1、單純性甲狀腺腫2、神經(jīng)官能癥3、其他例以低熱消瘦為主的應(yīng)與結(jié)核、癌癥鑒別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側(cè)突眼者應(yīng)與腫瘤鑒別。第二十六頁，共五十二頁。甲亢病因鑒別甲狀腺ECT攝99mTc參數(shù)↓亞急性甲狀腺炎“熱結(jié)節(jié)”毒性腺瘤多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫第二十七頁，共五十二頁。治療方法藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長復(fù)發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多第二十八頁，共五十二頁。適應(yīng)癥藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療基礎(chǔ)治療25歲以上藥物過敏或不愿用藥者中重度甲亢藥物效果差或不愿用藥甲狀腺巨大產(chǎn)生壓迫胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者高功能結(jié)節(jié)20歲以下孕婦術(shù)前準(zhǔn)備放射前后第二十九頁，共五十二頁?？辜谞钕偎幬铴率荏w阻滯劑甲狀腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4轉(zhuǎn)化T3粒細(xì)胞減少肝損害復(fù)發(fā)皮疹藥物治療β受體阻斷哮喘或喘息型支氣管炎時(shí)改用β1阻滯劑治療后甲腫或突眼加重時(shí)第三十頁，共五十二頁。放射性131I治療治療機(jī)理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β射線破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成妊娠、哺乳25歲以下白細(xì)胞減少活動性肺結(jié)核重要臟器衰竭重癥惡性突眼甲亢危象甲狀腺不攝碘甲減放射性甲狀腺炎第三十一頁，共五十二頁。手術(shù)治療禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥重癥惡性突眼妊娠早、晚期不耐受手術(shù)者病情較輕者抗甲亢藥物復(fù)方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲狀腺危象甲狀旁腺功能↓甲減第三十二頁，共五十二頁。甲狀腺危象——診斷及救治第三十三頁，共五十二頁。血TH水平明顯↑機(jī)體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應(yīng)性↑應(yīng)激嚴(yán)重疾病甲亢未治過度擠壓發(fā)病機(jī)理甲狀腺危象第三十四頁，共五十二頁。危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上煩躁不安大汗淋漓惡心嘔吐未達(dá)140bpm未達(dá)39℃興奮焦慮出汗增多食欲減退臨床表現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半數(shù)危象前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)按危象處理。第三十五頁，共五十二頁。救治原則抑制TH合成抑制TH釋放抑制T4轉(zhuǎn)化T3減低血TH濃度對癥支持首選PTU復(fù)方碘溶液碳酸鋰β受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素透析、血漿置換吸氧補(bǔ)液物理降溫防治感染PTU復(fù)方碘溶液第三十六頁，共五十二頁。甲亢的幾種其他類型第三十七頁，共五十二頁。毒性甲狀腺腺瘤又稱：自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤病因：甲狀腺腺瘤分泌過多TH所致。病理：TH升高，反饋抑制TSH水平，使腺瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表現(xiàn)為T3型甲亢。第三十八頁，共五十二頁。

中老年女性居多；

病情較輕：以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常表現(xiàn)為心悸，乏力、消瘦或腹瀉等；

無自身免疫病的表現(xiàn)如突眼及脛前粘液性水腫等。臨床特點(diǎn)第三十九頁，共五十二頁。體征：甲狀腺內(nèi)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無觸痛，有時(shí)伴壓迫癥狀，甲狀腺內(nèi)無血管雜音。ECT：顯示“熱結(jié)節(jié)”，周圍甲狀腺組織不顯影。甲狀腺攝131碘率：正?；蛟龈?，不受外源性TH抑制。檢查第四十頁，共五十二頁。治療首選：手術(shù)切除腺瘤。術(shù)后TSH反饋抑制解除，原來腺瘤周圍萎縮的甲狀腺組織可逐漸恢復(fù)功能，一般無需補(bǔ)充甲狀腺素。不適手術(shù)者可行放射性碘治療，但劑量較大；在服碘前后幾日應(yīng)服用甲狀腺片。第四十一頁，共五十二頁。毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫第四十二頁，共五十二頁。又稱：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或Plummer病。40~50歲以上女性多見；常發(fā)生于多年單純性甲狀腺腫的患者；ECT顯示顯影劑分布不均勻，有多個(gè)局灶性濃集影。結(jié)節(jié)的功能呈自主性，不受TSH興奮或TH抑制。第四十三頁，共五十二頁。起病較慢，病情較輕心血管系統(tǒng)表現(xiàn)多見，而神經(jīng)興奮癥狀不明顯；一般無突眼，甲狀腺腫大，可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，無血管雜音。治療首選放射性碘治療，劑量較大；如有壓迫癥狀或疑及癌變時(shí)可考慮手術(shù)。第四十四頁，共五十二頁。垂體性甲亢第四十五頁，共五十二頁。臨床上較少見，多由垂體腫瘤引起。兒童多見；輕、中度甲亢，甲狀腺腫大；T3、T4升高，TSH亦升高；攝碘率升高；CT可見垂體占位病變；部分患者伴有肢端肥大癥或泌乳閉經(jīng)綜合征。治療應(yīng)首先采用抗甲狀腺藥物控制甲亢；然后行垂體放療或手術(shù)。第四十六頁，共五十二頁。甲狀腺炎引起的甲亢第四十七頁，共五十二頁。亞急性甲狀腺炎發(fā)生機(jī)理：早期濾泡破壞釋放過多TH入血，表現(xiàn)一過性甲亢癥狀。體征：甲狀腺腫大，局部疼痛和放射痛。甲狀腺攝131碘率下降。治療：一般無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀較重者可予β受體阻滯劑。第四十八頁，共五十二頁。橋本甲亢系指橋本病與Graves病并存的情況，二者可先后發(fā)生或同時(shí)出現(xiàn)。典型甲亢表現(xiàn)，可伴突眼和脛前粘液性水腫。TGAb和TMAb滴度升高。預(yù)后：甲亢可持續(xù)多年，病程長者常發(fā)展為粘液性水腫。治療：不宜行手術(shù)或放射性碘，否則易發(fā)生永久性甲減。第四十九頁，共五十二頁。異常甲狀腺刺激物所致甲亢絨毛膜上皮癌、葡萄胎及睪丸胚胎瘤引起的甲亢多見。發(fā)病機(jī)理：以上情況可分泌大量絨毛膜促性腺激素，具有類似TSH的作用，造成繼發(fā)性TH分泌增加。臨床表現(xiàn)：不明顯，可能與外周組織對TH的敏感性下降有關(guān)。但亦可出現(xiàn)甲狀腺危象。去除原發(fā)病后甲亢很快痊愈。第五十頁，共五十二頁。謝謝！第五十一頁，共五十二頁。內(nèi)容梗概甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診治策略?；钚?。最常見的3種類型：Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺毒性腺瘤。“甲狀腺毒癥”——是由于甲狀腺本身疾病造成循環(huán)中TH水平增高所致的臨床綜合征。GravesDisease簡稱GD：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病。自身免疫性甲狀腺?。喊℅raves病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和特發(fā)性粘液性水腫。常伴有的其它自身免疫疾?。喝缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血等。單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別。浸潤性/惡性。神經(jīng)過敏、易怒、失眠。SBP↑DBP↓脈壓↑。6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。妊娠、雌激素、病毒性肝炎