鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物治療

關(guān)于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物治療第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六目錄定義&意義適應(yīng)癥IDDS植入手術(shù)IDDS藥物應(yīng)用IDDS并發(fā)癥可能第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六一定義和分類(lèi)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)可植入式藥物輸注系統(tǒng)IDDS植入術(shù)是指將導(dǎo)管或和藥物輸注泵/輸注港分別置入患者椎管內(nèi)和皮下，通過(guò)IDDS系統(tǒng)將藥物輸注到患者椎管內(nèi)，作用于脊髓相應(yīng)的位點(diǎn)，阻斷疼痛等信號(hào)通過(guò)脊髓向大腦傳遞，從而達(dá)到控制疼痛等的目的。分類(lèi)導(dǎo)管皮下隧道導(dǎo)管皮下隧道導(dǎo)管+port全植入式第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置可植入藥泵可植入輸注港第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六阿片類(lèi)藥物-控緩釋劑型-即釋劑型

+NSAIDs

+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制難治性疼痛鞘內(nèi)/硬膜外阿片類(lèi)藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮

TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物作用方式阿片類(lèi)藥腦脊液

脊髓背角阿片受體大腦阿片受體鎮(zhèn)痛第6頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六硬膜外藥物輸注系統(tǒng)嗎啡不同給藥途徑比較第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六鞘內(nèi)藥物輸注的優(yōu)勢(shì)治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無(wú)法減輕的病痛

可降低口服阿片類(lèi)藥物的副作用，例如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，以及便秘可減少或避免口服鎮(zhèn)痛劑增強(qiáng)日常生活能力對(duì)脊髓電刺激治療無(wú)效的患者可有效鎮(zhèn)痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.

第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六二、適應(yīng)癥癌痛經(jīng)三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者尤其是難治性頑固性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟痛、癌性疼痛綜合征）非癌痛帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺痛骨質(zhì)疏松痛其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他應(yīng)用顱高壓、鞘內(nèi)化療、康復(fù)訓(xùn)練植入式藥泵第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六三、鞘內(nèi)植入通道及患者自控鎮(zhèn)痛泵

的維護(hù)與管理流程適應(yīng)征手術(shù)知情同意書(shū)患者準(zhǔn)備物品藥品準(zhǔn)備PCA設(shè)定傷口護(hù)理患者評(píng)估藥物選擇與計(jì)算藥物配方并發(fā)癥處理其他準(zhǔn)備傷口維護(hù)自我評(píng)估PCA泵示教健康教育更換蝶形針更換藥盒自我觀察PCA鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)疼痛評(píng)估耗材更換遠(yuǎn)程維護(hù)第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六1.患者準(zhǔn)備：①血常規(guī)、凝血機(jī)制無(wú)異常；②脊柱MRI檢查：穿刺部位無(wú)腫瘤侵犯或椎體及附件破壞導(dǎo)致穿刺受限，椎管內(nèi)無(wú)占位性病變，腦脊液回流通暢。③術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及副作用，簽署《特殊治療知情同意書(shū)》、《特殊耗材使用知情同意書(shū)》、《鎮(zhèn)痛裝置使用知情同意書(shū)》2)IDDS植入技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備：2.測(cè)試試驗(yàn)：對(duì)植入IDDS系統(tǒng)的患者植入前應(yīng)常規(guī)行鞘內(nèi)嗎啡測(cè)試，常用鞘內(nèi)單次注射法，具體方法為：無(wú)菌治療室內(nèi)，常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔22G細(xì)針穿刺，穿刺成功可見(jiàn)見(jiàn)腦脊液從針尾滴出，一次性注入嗎啡注射劑。未曾使用阿片類(lèi)藥物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的患者可一次注入24小時(shí)口服計(jì)量的400-600分之一的劑量。2)IDDS植入技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六關(guān)于植入前測(cè)試在癌痛患者不強(qiáng)調(diào)此專(zhuān)家共識(shí)第一次認(rèn)為以下患者可以考慮不做植入前測(cè)試：考慮到患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素；患者因終末性疾病如癌癥而時(shí)間緊迫。而對(duì)于一些慢性非惡性疼痛患者，如癱瘓、腦中風(fēng)者，術(shù)前測(cè)試是沒(méi)有必要或和有害的。對(duì)于晚期癌痛，專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)在晚期癌痛患者植入前測(cè)試是不必要的，也是達(dá)不到預(yù)期目的的。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六測(cè)試流程第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六表4建議用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛測(cè)試的藥物和劑量第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六

患者選擇原則的更新對(duì)于慢性非癌痛患者常常伴隨著情緒、飲食、睡眠、個(gè)性等等方面的改變和失調(diào)。在決定是否IDDS永久植入時(shí)需要實(shí)現(xiàn)評(píng)估患者的心理和精神狀態(tài)。同時(shí)需要評(píng)估患者對(duì)測(cè)試和IDDS鎮(zhèn)痛的期望值、患者是否具有穩(wěn)定的精神狀態(tài)、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六對(duì)于癌痛患者，專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為精神心理評(píng)估可能不必要因?yàn)橛行ф?zhèn)痛后能明顯改善患者精神狀態(tài)。同時(shí)，以往認(rèn)為只有預(yù)期壽命大于3個(gè)月的患者才考慮IDDS植入。最近文獻(xiàn)認(rèn)為有效鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛后晚期癌痛的患者壽命會(huì)得到不同程度的延長(zhǎng)，因此，除了預(yù)期數(shù)天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考慮植入IDDS，但也需權(quán)衡考慮外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理風(fēng)險(xiǎn)等因素。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六3.手術(shù)準(zhǔn)備：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)應(yīng)在萬(wàn)級(jí)以上非污染手術(shù)室進(jìn)行。導(dǎo)管植入須有C型臂X光機(jī)或DSA引導(dǎo)。4.裝置準(zhǔn)備：原則上，IDDS的植入應(yīng)有備份裝置，放置因裝置故障導(dǎo)致手術(shù)中斷或停止。2)IDDS植入技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六3)手術(shù)操作1、常規(guī)鞘內(nèi)植入手術(shù)室安排。病人側(cè)臥位，C型臂前后位腹部放射影象；第19頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六Pr?sentationstitel2、常規(guī)L2/3或L3/4腰穿，腦脊液自由流出，特殊情況高位穿刺3)手術(shù)操作第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：

建議采用一種較淺的旁正中位斜穿方法。皮膚進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)與椎弓根平行，距正中線約1-2cm，在目標(biāo)椎板間隙之下約1-1.5脊突水平。3)手術(shù)操作第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六Pr?sentationstitel3、放射影象引導(dǎo)下置入鞘內(nèi)導(dǎo)管；3)手術(shù)操作第22頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六蛛網(wǎng)膜下腔置管：

應(yīng)根據(jù)患者疼痛部位或引起疼痛的病變部位來(lái)決定導(dǎo)管頂端的位置。3)手術(shù)操作第23頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六皮下隧道與皮下囊袋：在手術(shù)前識(shí)別和標(biāo)記的PUMP位點(diǎn)準(zhǔn)備皮下囊袋。埋入深度不得超過(guò)2.5cm，否側(cè)會(huì)影響體外程控；囊袋定位應(yīng)遠(yuǎn)離：上髂嵴、胸廓、腰帶線等，盡量減少患者不適，同時(shí)避免與當(dāng)前或?qū)?lái)的手術(shù)位點(diǎn)或輻射治療位點(diǎn)沖突。要在輸注泵位點(diǎn)導(dǎo)入足夠長(zhǎng)的導(dǎo)管，使在輸注泵后有完整的1-2個(gè)導(dǎo)管圈。IDDS植入技術(shù)第24頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六3)手術(shù)操作第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六泵的中心儲(chǔ)藥器隔膜面朝上縫合固定不少于三個(gè)點(diǎn)3)手術(shù)操作

第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六Pr?sentationstitel5、腹壁切口，鈍性分離，制作泵體囊袋；3)手術(shù)操作第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六Pr?sentationstitel6、皮下隧道，連接導(dǎo)管及泵體；3)手術(shù)操作第28頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六4)藥物選擇：2012版本專(zhuān)家共識(shí)第一次根據(jù)慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘內(nèi)藥物推薦方案，傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛同時(shí)此推薦方案第一次將齊考諾肽作為各類(lèi)慢性疼痛鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的一線藥物。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六表12012PACC共識(shí)關(guān)于神經(jīng)病理性疼痛鞘內(nèi)治療的推薦方案

注：?jiǎn)岱群妄R考諾肽是美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物。嗎啡+布比卡因推薦為一線治療復(fù)合藥物是基于大量的臨床應(yīng)用和明確的安全性。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六表22012PACC共識(shí)關(guān)于傷害性疼痛鞘內(nèi)治療的推薦方案第31頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六2）關(guān)于藥物初始劑量，最大劑量和濃度第32頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六6)關(guān)于并發(fā)癥藥物相關(guān)并發(fā)癥：第33頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)8分，星期六6)關(guān)于并發(fā)癥混合用藥可能帶來(lái)的并發(fā)癥：鞘內(nèi)用藥和鞘內(nèi)聯(lián)合用藥應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)法律、藥典、和說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，無(wú)菌不含防腐劑或賦形劑，藥物PH值或滲透壓接近腦脊液生理值。鞘內(nèi)聯(lián)合用藥藥物