早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治

早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科張蓉第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。提綱肝膽發(fā)育及新生兒期特點(diǎn)靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積綜合癥 病因 機(jī)理 防治第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝膽系統(tǒng)解剖圖第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。產(chǎn)生增加

中樞神經(jīng)排泄缺陷溶血紅細(xì)胞增多血腫紅細(xì)胞破壞

釋出Hb

膽紅素白蛋白結(jié)合排泄未成熟

受抑制

酶缺乏

缺氧

肝臟損害

膽道梗阻郁積上消化道梗阻腸肝循環(huán)附著

新生兒高膽紅素血癥的病理生理第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。胎兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育 孕周形態(tài)開始發(fā)生4w肝小葉形成11w功能膽汁代謝11w膽汁分泌22wLebenthalA,JParenterEnteralNutr.1999,23出生肝重占體重5%第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。新生兒特點(diǎn)

肝功能異常表現(xiàn)特征

纖維增生活躍

早期膽汁淤滯：膽汁排除下降結(jié)合膽紅素升高 原因：微膽管膜易破裂 膽汁酸分泌未完全發(fā)育 膽汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝臟滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體酶減少 胎兒期通過胎盤母體代償?shù)诹?yè)，共四十五頁(yè)。膽汁淤積膽汁淤積 膽汁流入十二指腸減少或消失分型 肝外型：膽總管或肝內(nèi)大膽管機(jī)械性梗阻 肝內(nèi)型；肝細(xì)胞/毛細(xì)膽管病變，解剖無梗阻第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝外肝內(nèi)第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝外梗阻膽管狹窄或穿孔膽栓綜合癥總膽管囊腫肝外膽道閉鎖膽管外源性壓迫第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝內(nèi)因素肝臟炎癥： 缺氧，藥物，腸道外營(yíng)養(yǎng)，感染（細(xì)菌、病毒）肝內(nèi)膽道閉鎖肝臟占位性損傷遺傳和代謝疾病Alagille綜合征（動(dòng)脈、肝臟發(fā)育不全） 第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤滯靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積

PNAC，parenteralnutritionassociatedcholestasis1971年，Peden首次報(bào)道第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)肝膽并發(fā)癥膽汁淤積--最為常見，早期可逆肝臟脂肪變性膽泥及膽石形成肝纖維化、肝硬化慢性不可逆肝損害肝功能衰竭第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。概況流行病學(xué)1000-2000g低出生體重兒15%1000-2000gLBW+腸道外營(yíng)養(yǎng)大于2周50%LBW+13周以上全腸道外營(yíng)養(yǎng)90%Merritt,1986第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。病因早產(chǎn)缺少經(jīng)口喂養(yǎng)，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)感染 相關(guān)因素：代謝、環(huán)境、炎癥、遺傳第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病機(jī)理早產(chǎn)膽汁形成、分泌、排泄功能不成熟 ---肝細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)器，隨胎齡漸成熟膽鹽合成、分泌減少硫酸化等解毒能力下降，石膽酸第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病機(jī)理缺乏腸道刺激胃腸道激素水平降低縮膽囊素分泌減少腸動(dòng)力下降

腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)、細(xì)菌移位

膽鹽池的減少膽汁流動(dòng)減少

第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。胃腸道激素水平降低縮膽囊素分泌減少腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)、細(xì)菌移位肝臟枯否細(xì)胞釋放細(xì)胞因子使肝細(xì)胞及肝膽管受損

石膽酸增加，降低毛細(xì)膽管膜Na+－K+－ATP酶，影響膜通透性膽鹽池的減少，使膽汁的流動(dòng)減少

禁食膽汁淤積第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病機(jī)理靜脈營(yíng)養(yǎng)

時(shí)間靜脈攝入過高熱卡靜脈營(yíng)養(yǎng)過量及營(yíng)養(yǎng)成份失衡

肝損--苯丙氨酸 缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、?；撬?肉堿和膽堿？ 脂肪來源熱卡過高第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。靜脈營(yíng)養(yǎng)毒性成份（銅、錳、鋁、鉻）

銅、錳肝臟代謝，有肝毒性植物甾醇類的肝毒性

過氧化應(yīng)激 脂質(zhì)過氧化物 脂褐素

第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。脂質(zhì)過氧化物與TPN肝損相關(guān)性Criticalcare,2002第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。TBARS=尿硫酸反應(yīng)代謝物第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)病機(jī)理感染G-菌感染

肝臟酶異常內(nèi)毒素增加，抑制肝細(xì)胞酶活性TNF釋放使肝細(xì)胞分泌膽汁減少

第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。病理改變非特異性炎癥改變第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽鹽升高，如膽汁酸結(jié)合膽紅素升高（>總膽15%），TPN2周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，4~6周內(nèi)34%患兒

除外其它原因膽汁淤積肝活檢無特異性第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。影像學(xué)檢查B超同位素肝膽造影第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷早產(chǎn)、手術(shù)后應(yīng)用TPN、喂養(yǎng)史宮內(nèi)感染史發(fā)生於膽時(shí)間、於膽持續(xù)時(shí)間程度肝外臟器受累臨床：黃疸、肝腫大，少數(shù)膽囊水腫可觸及第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。鑒別診斷—膽道解剖畸形發(fā)病早白陶土大便肝功能異常影像學(xué)檢查第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。鑒別診斷—肝炎及宮內(nèi)感染感染史胎兒期發(fā)育肝損明顯多臟器受累血清病毒學(xué)檢測(cè)：TORCH等第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。鑒別診斷—遺傳代謝病多臟器受累家族史特殊癥狀、體征染色體等檢查

Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏，腦肝腎綜合征，染色體異常，囊性纖維性病變，果糖血癥，半乳糖血癥，糖原累積病IV型，酪氨酸血癥，Gaucher病，Niemann-Pick,Wolman第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。防治盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治感染

恰當(dāng)配比靜脈營(yíng)養(yǎng)熊脫氧膽酸魚油激素其他

S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性縮膽囊素（CCK）八肽

第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。熊脫氧膽酸治療早產(chǎn)兒外科術(shù)后淤膽SingaporeMedJ,2006納入標(biāo)準(zhǔn)：TPN>2周結(jié)膽>34umol/LTPN前肝功正常全胃腸營(yíng)養(yǎng)后結(jié)膽仍高均除外膽道畸形、肝炎、宮內(nèi)感染、遺傳代謝病、感染第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。UDCA15-20mg/Kg.dpo第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。魚油脂肪乳治療TPN相關(guān)肝損SafetyandEfficacyofaFish-Oil-BasedFatEmulsionintheTreatmentofParenteralNutrition-AssociatedLiverDiseasePediatrics,2008第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。LiposynIIOmegaven油黃豆5-紅花5-魚-10脂肪，%亞油酸650.1-0.7亞油酸4<0.2EPA-1.3-2.8DHA-1.4-3.1花生四烯酸-0.1-0.4甘油2.52.5卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L3830第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。0.5g/Kg.d2天1g/Kg.d(12hr)第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。激素治療重癥病例慎用平衡利弊甲強(qiáng)龍第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。早產(chǎn)兒TPN應(yīng)用氨基酸、脂肪乳小劑量開始，逐漸加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d適量熱卡，脂肪熱量占非蛋白熱卡30%~50%根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整用量盡早開始經(jīng)胃腸喂養(yǎng)胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)素總和計(jì)算發(fā)生淤膽減少Cu、Mn，可加用鋅、硒維生素、微量元素應(yīng)用第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)生長(zhǎng)發(fā)育：體重、頭圍、身長(zhǎng)肝功能：GPT，GOT，rGT堿性磷酸酶（AKP）膽紅素：總、直，比值電解質(zhì)：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（Cu，Mn）血?dú)飧视腿グ椎鞍住⑶鞍椎鞍啄I功能血色素Hb第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床監(jiān)測(cè)時(shí)間開始TPN用TPN期間q7-10天停TPN后q2周，或根據(jù)淤膽程度第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。謝謝！第四十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。內(nèi)容梗概早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治。中樞神經(jīng)。形態(tài)開始發(fā)生4w。肝小葉形成11w。功能膽汁代謝11w。膽汁分泌22w。LebenthalA,JParenterEnteralNutr.1999,23。早期膽汁淤滯：膽汁排除下降結(jié)合膽紅素升高。肝外型：膽總管或肝內(nèi)大膽管機(jī)械性梗阻。缺氧，藥物，腸道外營(yíng)養(yǎng)，感染（細(xì)菌、病毒）。PNAC，parenteralnutritionassociatedcholestasis。1000-2000g低出生體重兒15%。1000-2000gLBW+腸道外