【練習(xí)題】西醫(yī)內(nèi)科學(xué)-血脂異常、高尿酸血癥與痛風(fēng)(上)

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)——血脂異常、高尿酸血癥與痛風(fēng)（上）1、血脂異常常常是通過以下哪些檢查發(fā)現(xiàn)的：A、通過血液生化檢查B、通過B超C、通過體格DE、通過CT檢查2、HMG-GoA還原酶抑制劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)是：A、胃腸道反應(yīng)BC、胃腸道損害D、低血壓3.秋水仙堿常見的不良反應(yīng)是：A、凝血障礙BC、水楊酸反應(yīng)D、消化道反應(yīng)4、秋水仙堿治療痛風(fēng)的機(jī)制是：AB、促進(jìn)尿酸的排泄CD、選擇性消炎作用答案與解析1、【正確答案】A答案解析：血脂異常是通過血液生化檢查得知。2、【正確答案】B答案解析：多數(shù)患者對他汀類藥耐受性良好，極少數(shù)嚴(yán)重者因橫紋肌溶解而致急性腎衰竭，初始用藥4~6周應(yīng)復(fù)查肝腎功能及肌酶。3、【正確答案】D有不同程度的腹痛的表現(xiàn)，有些患者使用會(huì)出現(xiàn)食欲不振，腹瀉，惡心等消化道的癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)引起貧血，導(dǎo)致肝腎功能衰竭。4、【正確答案】D制中性粒細(xì)胞的趨化作用，抑制前列腺素控制炎癥反應(yīng)，起到選擇性抗炎、止痛的作用。血脂異常血脂異常要點(diǎn)一分類要點(diǎn)一分類1.高膽固醇血癥1.高膽固醇血癥僅有總膽固醇增高。2.高甘油三酯血癥僅有甘油三酯升高。3.混合型高脂血癥總膽固醇、甘油三酯二者都高。4.低高密度脂蛋白血癥僅有高密度脂蛋白膽固醇降低。要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群，患病率隨年齡增長血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群，患病率隨年齡增長而增高，高膽固醇血癥的發(fā)病高峰年齡為50~69歲，但某些家族性血脂異常于嬰幼兒期即可發(fā)病。多數(shù)血脂異?；颊邿o任何癥狀和體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。血脂異常主要表現(xiàn)為黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)以及脂血癥眼底的各種ASCVD的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。要點(diǎn)三實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)三實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常一般通過常規(guī)健康體檢，或由于其他疾患就診進(jìn)行血脂異常一般通過常規(guī)健康體檢，或由于其他疾患就診進(jìn)行空腹(12小時(shí)以上)血漿或血清血脂四項(xiàng)是診斷的主要TC、TG、LDL-CHDL-C。抽血前的最后一測。要點(diǎn)四診斷要點(diǎn)四診斷((一)診斷方法(等可提供診斷線索，實(shí)驗(yàn)室檢測可明確診斷。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)血20~40;40;ASCVD患者及3~6個(gè)月測定一次血脂。因ASCVD原因住24小時(shí)內(nèi)檢測血脂。首次發(fā)現(xiàn)血脂異2~4周內(nèi)復(fù)查血液生化，若仍屬異常，則可確立診斷。發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)進(jìn)行其他代謝指標(biāo)包括空腹血糖、糖化血紅蛋白及血尿酸等指標(biāo)的檢測，排除代謝異常綜合征。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》的分層標(biāo)準(zhǔn)(見下表)ASCVD一級預(yù)防的目標(biāo)人群。要點(diǎn)五病情評估要點(diǎn)五病情評估1.1.病因評估確診的血脂異?；颊邞?yīng)根據(jù)患者性別、年齡及伴發(fā)病病史、家族史、藥物治療史等，結(jié)合血脂異常的具體檢測結(jié)果，判斷是原發(fā)性血脂異常還是繼發(fā)性血脂異常。(1)原發(fā)性血脂異常超重、高血壓、高血糖、高血漿胰島素水平及血脂異常共存，互相影響，稱為代謝綜合征。(2)繼發(fā)性血脂異常①某些全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、過量飲酒等可引起各種類型的血脂異常;②β期大量使用糖皮質(zhì)激素等，均可導(dǎo)致血漿TCTG水平升高。2.病情評估血脂異常的危害除了與血脂水平有關(guān)外，更重要的是取決于患者共存的ASCVD危險(xiǎn)因素，如患者男性，年齡超過40歲，有吸煙史，有早發(fā)冠心病家族史及2型糖尿病病史等，血脂異常對心腦血管的危險(xiǎn)顯著增加，因此，《中國成人血脂異常防治指南》中將LDL-C的控制目標(biāo)與ASCVD的危險(xiǎn)分層密切結(jié)合在一起，指導(dǎo)臨床有效控制血脂異常。對于高甘油三酯血癥患者，對于高甘油三酯血癥患者，TG≥11.3mmol/L，極易誘發(fā)急性胰腺炎，應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)患者加以干預(yù)，預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)TG≥11.3mmol/L，極易誘發(fā)急性胰腺炎，應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)患者加以干預(yù)，預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。要點(diǎn)六治療與預(yù)防要點(diǎn)六治療與預(yù)防糾正血脂異常的目的在于降低ASCVD的患病率和死亡率。TC、LDL-C、TGVLDL-CASCVD的危險(xiǎn)因素,LDL-CHDL-CASCVD作用，也應(yīng)加以關(guān)注。(一)治療原則ASCVD療。ASCVD的危險(xiǎn)因素。LDL-C水平達(dá)標(biāo)作為防控ASCVDHDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。明確患者個(gè)體干預(yù)目標(biāo)值，并使調(diào)脂治療達(dá)到目標(biāo)值，因LDL-C應(yīng)至少降低50%，LDL-CLDL-C30%左右。據(jù)調(diào)脂療效和患者耐受情況調(diào)整劑量。,如依折麥布或中藥制劑聯(lián)合使用。(二)治療性生活方式干預(yù)控制飲食包括控制飲食總熱量、改善飲食結(jié)構(gòu)、改變飲食習(xí)慣等，治療時(shí)應(yīng)給予患者飲食指導(dǎo)，告知高膽固醇含量食物類別及每天的攝入量極限，一般成年人每天膽固醇攝人量小于300mg,碳水化合物占食物總熱量的50%~60%,適當(dāng)補(bǔ)充可溶性膳食纖維每天10~25g。改善生活方式通過可行的、個(gè)體化的鍛煉形式，將體重指數(shù)(BMI)控制在20.0~23.9kg/m2;5~730分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng);;括酒的種類及飲酒量、飲酒習(xí)慣。(三)藥物治療主要降低膽固醇的藥物他汀類是目前首選的降膽固醇藥物，能夠抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，并上調(diào)細(xì)胞表面LDLVLDL合成。因此他汀類TC、LDL-CApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。適用于高膽固醇血癥、混ASCVD患者。目前常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。多數(shù)患者對他汀類藥耐受性良好，極少數(shù)嚴(yán)重者因橫紋肌溶解而致急性腎衰竭，初始用藥4~6周應(yīng)復(fù)查肝腎功能及肌酶。他汀類不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥(如酮康唑)等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女禁用。腸道膽固醇吸收抑制劑常用依折麥布，口服后抑制膽固醇和植物固醇在腸道的吸收，促進(jìn)肝臟合成LDL受體，加速LDL清除，降低血清LDL-C水平。單藥或與他汀類聯(lián)合治療高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。禁用于妊?期和哺乳期。膽酸螯合劑阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，從而阻斷腸道膽固醇的重吸收，降低TCLDL-C癥、以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，常用考來烯胺等，主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等消化道癥狀。普羅布考通過影響脂蛋白代謝，使LDL通過非受體途徑被清除，降TCLDL-C家族性高膽固醇血癥。常見不良反應(yīng)為惡心等。主要降低甘油三酯的藥物貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPARα)，激活脂蛋白脂酶(LPL)TGVLDL-CLDL-CHDL-C。用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。常用的藥物有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特等，常見不良反應(yīng)與他汀類相似，禁用于肝腎功能不全患者，兒童、孕婦、哺乳期女性禁用。煙酸類VLDLTG、VLDL-CTC、LDL-CLp(αHDL-C輕度升高。常用煙酸緩釋片等，常見不良反應(yīng)有面部潮紅、消化道反應(yīng)等。高純度魚油制劑ω-3TGHDL-C,要用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的血脂異常。有出血傾向者禁用。新型調(diào)脂藥物包括前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑、微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、載脂蛋白B100合成抑制劑等，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。(四)其他治療脂蛋白血漿置換是家族性高TC血癥,尤其是純合子型家族性高TC血癥患者重要的輔助治療措施。肝移植和其他手術(shù)治療LDL-CTC血癥患者，在缺乏更有效的治療時(shí)，可考慮采用部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)。高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)要點(diǎn)一病因病機(jī)要點(diǎn)一病因病機(jī)(一)病因高尿酸血癥尿酸生成增多尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，可由體內(nèi)核酸或其他小分子分解產(chǎn)生(內(nèi)源性占80%)，也可由富含嘌呤或核蛋白的食物分解產(chǎn)生(外源性占20%)。食源性高尿酸血癥與食物中嘌呤的含量有關(guān)，富含嘌呤的食物如動(dòng)物肝臟、鳳尾魚等進(jìn)食過多，可導(dǎo)致尿酸生成增多;白血病、橫紋肌溶解、細(xì)胞毒藥物化療后等可導(dǎo)致嘌呤代謝增強(qiáng);劇烈運(yùn)動(dòng)后、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性心肌梗死等由于肌細(xì)胞ATP分解加速，也可導(dǎo)致大量嘌呤生成引起高尿酸血癥。尿酸排泄減少700mg2/31/3腸道排泄，絕大多數(shù)高尿酸血癥患者存在腎臟尿酸排泄減少，其中腎小球?yàn)V過率降低是主要原因。某些藥物如阿司匹林等因增加腎小管對尿酸的重吸收而導(dǎo)致血尿酸升高。酒精既可增加尿酸生成，又能減少尿酸排泄。痛風(fēng)高尿酸血癥約5%~15%高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。遺傳因素遺傳因素與環(huán)境因素共同導(dǎo)致痛風(fēng)，主要機(jī)制是尿酸排泄障礙。其他某些疾病如腎臟疾病、惡性腫瘤化療、長期應(yīng)用某些藥物等，可引發(fā)痛風(fēng)。(二)分類高尿酸血癥臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性高尿酸癥多由先天性嘌呤代謝障礙和/或尿酸排泄減少所致。繼發(fā)性高尿酸癥繼發(fā)于其他疾病，如血液病、腎功能不全、使用某些藥物或腫瘤放化療等。痛風(fēng)痛風(fēng)根據(jù)有無病因及病因特點(diǎn)，分為原發(fā)性、繼發(fā)性與特發(fā)性。(1)原發(fā)性痛風(fēng)為先天性，由遺傳因素與環(huán)境因素共同致病，具有家族遺傳為先天性，由遺傳因素與環(huán)境因素共同致病，具有家族遺傳易感性。(2)繼發(fā)性痛風(fēng)由某些原發(fā)病作用或藥物導(dǎo)致的痛風(fēng)，見于腎臟疾病、惡性腫瘤化療或放療等。(3)特發(fā)性痛風(fēng)部分痛風(fēng)患者無明顯原因，稱為特發(fā)性痛風(fēng)。要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)男性在青春期即可出現(xiàn)高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)病多在男性在青春期即可出現(xiàn)高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)病多在40歲以上，發(fā)病率隨年齡增長而增加。女性多在絕經(jīng)后發(fā)病。近年來高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病有年輕化趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國痛風(fēng)患者發(fā)病平均年齡為48.3歲(4853.1歲)由高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的臨床過程:1.無癥狀期僅有一過性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸升高至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可間隔達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些患者可終身不出現(xiàn)癥狀。急性發(fā)作期常因高蛋白高嘌呤飲食、飲酒、勞累、感染、創(chuàng)傷等誘因誘發(fā)，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，多是首發(fā)癥狀。起病急驟，多在午夜劇痛而驚醒，呈刀割樣。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛最常見，其余依次為足底、踝、