上消化道出血03本科課件

上消化道出血吉林大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科王丹解答1、糞便轉(zhuǎn)流？2、結(jié)腸帶、結(jié)腸袋？結(jié)腸和盲腸具有三種特征性結(jié)構(gòu)1、結(jié)腸帶：由腸壁的縱行肌增厚而成，有3條，匯集于闌尾根部。

2、結(jié)腸袋：兩袋之間為橫溝，結(jié)腸內(nèi)面，相當(dāng)于橫溝處，環(huán)形肌增厚，形成結(jié)腸半月襞3、腸脂垂。結(jié)腸帶結(jié)腸袋腸脂垂結(jié)腸半月襞最常見(jiàn)病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎 胃癌注意：病因的先后順序與過(guò)去的區(qū)別病因一、上消化道疾病食道賁門(mén)粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy病變）二、門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血、胰腺疾病、動(dòng)脈瘤破裂、縱隔腫瘤或膿腫四、全身性疾病:血管性、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷:各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱(chēng)為——。食道潰瘍出血食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征Mallory-WeisssyndromeEsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.急性糜爛出血性胃炎（胃竇部）急性糜爛出血性胃炎（胃底部）74歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見(jiàn)食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見(jiàn)潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再?gòu)?fù)發(fā)。

胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血（Dieulafoy病變出血）左:70歲女性，以嘔血入院，倒鏡時(shí)見(jiàn)胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。右:病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見(jiàn)潰瘍。胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血（Dieulafoy病變出血）胃間質(zhì)瘤出血畢Ⅱ式術(shù)后出血Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.膽道出血臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑糞二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥失血性周?chē)h(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在90mmHg以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)神志不清、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高貧血和血象變化失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。正細(xì)胞正色素性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血Ret——出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，4-7天可高達(dá)5%—15%。如持續(xù)升高，提示出血未停止Wbc——出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮暫時(shí)升高。腎前性：血容量減少及低血壓，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可引起一過(guò)性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，不超過(guò)14.3mmol/L，3-4天降至正常。對(duì)BUN持續(xù)升高超過(guò)3-4天或＞17.9mmol/L，如活動(dòng)性出血糾正而尿量仍少，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。診斷思路一、是上消化道出血嗎?二、出了多少血?三、出血停止了嗎?四、什么原因引起的出血?五、預(yù)后：再出血及死亡的危險(xiǎn)性如何?二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~300ml一般不引起全身癥狀＜400ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周?chē)h(huán)衰竭＞1000ml最有價(jià)值的指標(biāo):周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)：動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率三、出血是否停止的判斷臨床上判斷繼續(xù)出血或再出血的指標(biāo):1反復(fù)嘔血或黑糞,腸鳴音亢進(jìn)2周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)治療后無(wú)改善或波動(dòng)3Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高4補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高注意：不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)四、出血的病因診斷病史與臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功、血常規(guī)胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24~48h)。優(yōu)點(diǎn)X線(xiàn)鋇餐：禁忌癥其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、吞線(xiàn)試驗(yàn)及小腸鏡檢查。食管胃底靜脈曲張破裂有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、酗酒者或肝硬化；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；約1/3患者亦可因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門(mén)脈高壓性胃病等引起。急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕胃

癌年齡多在50歲以上，近期出現(xiàn)上腹痛，伴厭食、進(jìn)行性消瘦的患者。很少大量出血，多為少量持續(xù)出血。有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血。體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。四、出血的病因診斷病史實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功、血常規(guī)胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24~48h)。優(yōu)點(diǎn)X線(xiàn)鋇餐：活動(dòng)性出血期間禁忌其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、吞線(xiàn)試驗(yàn)及小腸鏡檢查。五、預(yù)后估計(jì)（新增加內(nèi)容）提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素：1、高齡（＞60歲）2、嚴(yán)重伴隨病3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、特殊病因和部位的出血5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者——處理的重點(diǎn)治療原則:抗休克，迅速補(bǔ)充血容量一、一般的急救措施:禁食,臥床休息,保持呼吸道通暢。何時(shí)進(jìn)食？嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)及定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)二、積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。緊急輸血指征:①改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快②失血性休克③Hb＜70g/L或Hct＜25%注意事項(xiàng):避免輸液、輸血過(guò)快過(guò)多必要時(shí)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量肝硬化患者易用新鮮血治療三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血（二）其他病因所致上消化道大量出血——非曲張靜脈上消化道出血治療三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血治療1.藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門(mén)靜脈血流,降低門(mén)靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/min持續(xù)靜脈滴注（60U/5h）不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:有冠心病者

生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無(wú)全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴14肽天然生長(zhǎng)抑素：施他寧用法：首劑250μg靜脈緩注，以250μg

/h持續(xù)靜點(diǎn)。注意：該藥半衰期短,1-3分鐘,中斷超過(guò)5分鐘須再次注射首劑。8肽生長(zhǎng)抑素：奧曲肽、善寧用法:首劑100μg靜脈緩注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜點(diǎn)。注意:該藥半衰期較長(zhǎng)，約70-90分鐘。治療2.氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(100~150ml)胃囊(150~200ml)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施三腔兩囊管注意：1記錄內(nèi)容：定時(shí)放氣、充氣、測(cè)壓。2拔管時(shí)機(jī)治療治療3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎治療優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是目前治療食管胃底靜脈曲張的重要手段時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等經(jīng)內(nèi)鏡治療硬化治療硬化劑注射到曲張靜脈內(nèi)可達(dá)到止血目的。常用的注射針有重復(fù)使用針、一次性注射針兩種。常用的硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、0.1%乙氧硬化醇等?，F(xiàn)在多采用靜脈內(nèi)、大量、快速注射。為了減少注射后出血，注射前可應(yīng)用降門(mén)靜脈壓藥物、注藥后應(yīng)留針數(shù)十秒至一分鐘。

靜脈套扎止血套扎對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血有確切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，經(jīng)內(nèi)鏡套扎的原理是利用抽吸負(fù)壓將靜脈瘤和出血部位的粘膜吸入附加在內(nèi)鏡前的特制套管中，然后將橡皮圈或塑料圈結(jié)扎，起到止血作用。也可采取靜脈套扎與硬化聯(lián)合治療法。經(jīng)內(nèi)鏡治療4.外科治療外科手術(shù)應(yīng)盡量避免適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門(mén)靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于準(zhǔn)備作肝移植的患者。缺點(diǎn)是易誘發(fā)肝性腦病。（二）其他病因所致上消化道出血的止血措施------消化性潰瘍是最常見(jiàn)病因治療1.抑制胃酸分泌的藥物

*止血作用機(jī)制常用藥物H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)2.內(nèi)鏡治療:活動(dòng)性出血;暴露血管的潰瘍證明有效的方法:熱探頭,高頻電灼,激光,注射療法或止血鉗等日本Olympus生產(chǎn)的鈦夾，可通過(guò)內(nèi)鏡投放到潰瘍區(qū)，鉗夾出血部位，對(duì)潰瘍病灶內(nèi)的動(dòng)脈破裂出血有較明顯的止血效果，如果在鉗夾血管時(shí)配合周?chē)寡蟿┳⑸洌瓤墒寡苤車(chē)M織腫脹產(chǎn)生壓迫，也可收縮周?chē)⊙軠p少滲血。激光是一種聚集了高能量的很小的光束，具有準(zhǔn)確快速的特點(diǎn)。激光止血不同于電凝和熱探頭止血，激光纖維不接觸組織。插入內(nèi)鏡后，激光纖維從活檢孔插入，頂端應(yīng)離內(nèi)鏡2cm，激光纖維應(yīng)距離組織1-2