急性非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡下診治進展定

急性非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡下治療技術

蘇州大學附一院消化內(nèi)科李嶺第一頁，共七十五頁。定義ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50-150/10萬。病死率6-10%。（中國）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%第二頁，共七十五頁。概述急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)是急診科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術的普及和發(fā)展，ANVUGIB的診治取得顯著進步。第三頁，共七十五頁。診斷1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。4.部分出血量大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應漏診。第四頁，共七十五頁。上消化道出血病因第五頁，共七十五頁。病因消化性潰瘍急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)殘竇綜合征（是指BillrochⅡ式手術時，胃竇切除不全，殘留胃竇所致的吻合口潰瘍癥候群。殘留胃竇復發(fā)性潰瘍的發(fā)病率為40％）異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征第六頁，共七十五頁。常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第七頁，共七十五頁。消化性潰瘍第八頁，共七十五頁。消化性潰瘍伴出血第九頁，共七十五頁。常見的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病變第十頁，共七十五頁。常見的上消化道出血病因（3）胃 癌第十一頁，共七十五頁。食道癌第十二頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（1）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第十三頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（2）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第十四頁，共七十五頁。胃黏膜下橫徑動脈破裂第十五頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（3）食管中段憩室并反復上消化道出血第十六頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（4）胃竇部異位胰腺并間斷出血第十七頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（5）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血第十八頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（6）十二指腸降始部異位胰腺第十九頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（7）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第二十頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（8）胃底平滑肌瘤潰爛出血第二十一頁，共七十五頁。食管炎少見的上消化道出血病因（9）第二十二頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（10）第二十三頁，共七十五頁。少見的上消化道出血病因（11）第二十四頁，共七十五頁。上消化道出血患者診療的要求負責醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實行24h臨床觀察有經(jīng)驗的護士護理應住院治療重癥患者→監(jiān)護室收治醫(yī)院應有晝夜醫(yī)護值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務，血庫應備有O型血及Rh陰性血液第二十五頁，共七十五頁。內(nèi)鏡檢查準確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查－改善重癥患者的預后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時機入院后次晨有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者，要求在嚴密監(jiān)護支持下行急診內(nèi)鏡診療第二十六頁，共七十五頁。內(nèi)鏡檢查時機－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－1.查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍2.判斷預后：評估出血、死亡的危險性3.識別出血部位4.施行治療第二十七頁，共七十五頁。病因診斷內(nèi)鏡是病因診斷中的關鍵檢查應盡早24-48h進行，備好止血藥物和器械。內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或較基礎SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，應先糾正。仔細檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應直視下活檢明確病灶性質(zhì)。第二十八頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷1.必要化驗檢查常規(guī)項目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標志物等。第二十九頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。第三十頁，共七十五頁。

上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度60無<500ml基本正常正常無變化頭昏中度60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊第三十一頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷3.活動性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。提示活動性出血（1）根據(jù)癥狀和化驗情況判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷第三十二頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷（1）根據(jù)癥狀和化驗判斷活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)補液周圍循環(huán)無改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。補液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)升高或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。第三十三頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）1a噴射樣出血551b活動性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5第三十四頁，共七十五頁。ForrestI

AB

噴射樣出血活動性滲血第三十五頁，共七十五頁。IIA血管顯露IIB附著血凝塊IIC有苔色斑

（區(qū)別較困難）

第三十六頁，共七十五頁。ForrestIII基底潔凈第三十七頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷4.預后的評估（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標分輕、中、重度。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級第三十八頁，共七十五頁。出血嚴重度與預后的判斷Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量評分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血第三十九頁，共七十五頁。治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程第四十頁，共七十五頁。上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等）病情嚴重度分級（Rockall評分）靜脈曲張相應處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分>3分)低危（Rockall評分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復蘇（晶體、膠體和血液）靜脈大劑量PPIs重復內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術治療失敗成功成功成功失敗第四十一頁，共七十五頁。液體復蘇立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。補液先晶體液后膠體液。在補足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。第四十二頁，共七十五頁。止血措施內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h2.H2RA：可用于低?；颊摺Ｖ寡幬铮翰蛔鳛橐痪€用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎）選擇性血管造影及栓塞治療手術治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術結(jié)合術中內(nèi)鏡止血治療。第四十三頁，共七十五頁。輕、中度出血處理脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡＜60歲入住普通病房檢測：BP、P、尿量1次／h考慮：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應用，NSAIDs應用建議第四十四頁，共七十五頁。重度出血處理年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜90mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復蘇后即可住院（監(jiān)護室）生命體征檢測：監(jiān)護儀使用，BP、P，留置導尿管，檢測血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病血液動力學穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查第四十五頁，共七十五頁。內(nèi)鏡止血指征有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療第四十六頁，共七十五頁。內(nèi)鏡止血的方法第四十七頁，共七十五頁。一、局部噴灑止血藥物主要適用于黏膜糜爛滲血、腫瘤破潰滲血、面積較大但出血量不大或球后潰瘍不易注射的上消化道出血患者。選用止血療效顯著的藥物。一般應首先清除凝血塊，暴露出血病灶，再噴藥。本法對潰瘍病活動性出血或黏膜病變出血效果顯著。常用的止血藥物如下：①去甲腎上腺素(8%)：用4～6℃冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次30～50ml，對準出血灶進行噴灑。去甲腎上腺素可通過血管的收縮作用使血流量減少而止血。②凝血酶：每次500～2000u，對準出血灶進行噴灑。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血。③5%～10%孟氏液(堿式硫酸鐵溶液)：孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用，可使蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而止血。④生物蛋白膠：噴灑之前用生理鹽水沖洗出血灶，將專用雙腔管通過活檢孔道插入，把溶解好的醫(yī)用生物蛋白膠噴灑在出血灶表面。第四十八頁，共七十五頁。內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動出血出血減少出血停止第四十九頁，共七十五頁。二、內(nèi)鏡下局部注射治療內(nèi)鏡注射治療消化道出血是在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將止血藥物注射于出血灶內(nèi)，通過局部黏膜下層液體浸潤、壓迫及藥物引起的血管收縮和栓塞作用，達到局部止血目的的一種治療方法。具有簡單易行、安全有效、費用低廉、便于床邊進行等優(yōu)點。常用的藥物有：高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、1：10000腎上腺素、5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍3～4處注射。第五十頁，共七十五頁。注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便第五十一頁，共七十五頁。腎上腺素（1:10000-1:20000)是潰瘍止血粘膜下注射療效最確定的藥物。其機制有兩個方面：直接作用于血管（血管收縮，血小板激活及對凝血級聯(lián)反應的刺激）局部組織擴張引起的壓塞效應。生理鹽水可產(chǎn)生與腎上腺素相同的效果，大劑量的腎上腺素注射（35–45mL)比低劑量腎上腺素更有效。注射止血治療第五十二頁，共七十五頁。內(nèi)鏡下局部注射止血法A注射部位選擇B注射于胃壁內(nèi)第五十三頁，共七十五頁。注射止血治療第五十四頁，共七十五頁。三、止血夾第五十五頁，共七十五頁。內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，夾子一般在1～3周后自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效?？芍委熚讣笆改c和吻合口潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。止血夾止血第五十六頁，共七十五頁。內(nèi)鏡下應用止血夾治療活動出血胃底活動出血用止血夾止血出血停止第五十七頁，共七十五頁。止血夾第五十八頁，共七十五頁。四、皮圈結(jié)扎法皮圈結(jié)扎法是Stiegmannetal開發(fā)的內(nèi)鏡下靜脈套扎術。近年來，皮圈結(jié)扎法的應用范圍在逐漸擴大，已成為內(nèi)鏡治療消化道非靜脈曲張出血的一種新方法。本法對Dieafoy病出血尤其適用。第五十九頁，共七十五頁。第六十頁，共七十五頁。五、內(nèi)鏡下氬離子凝固術內(nèi)鏡下氬離子凝固術(氬氣刀)治療高頻氬氣刀是近幾年來新開展的內(nèi)鏡下介入治療技術，被廣泛應用于各種消化道疾病的內(nèi)鏡治療。氬氣刀是一種非接觸性熱消融療法，通過發(fā)射1～2L/min離子化的氬氣將電能傳導到組織表面，經(jīng)離子化氣將高頻能量傳送至靶組織，該組織表層可獲有效凝固，從而起到破壞組織和止血的作用。第六十一頁，共七十五頁。APC及熱探頭第六十二頁，共七十五頁。APCAPC止血第六十三頁，共七十五頁。六、冷凍止血法冷凍止血法能夠迅速極度地降溫，從而使局部組織壞死凝固達到止血目的，冷卻劑用液氮或液體二氧化碳。第六十四頁，共七十五頁。七、熱治療－熱探頭及多極電凝熱凝固法可使局部產(chǎn)生高熱，使蛋白凝固、組織水腫、血管收縮并激活血小板，血管內(nèi)腔變小或閉塞，進一步血栓形成而達到止血效果?，F(xiàn)常用的有高頻電凝法、微波法和熱探頭法。熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應用第六十五頁，共七十五頁。加熱探頭或多極電凝動脈止血法示意圖第六十六頁，共七十五頁。內(nèi)鏡下不同方法聯(lián)合治療為了提高上消化道出血的內(nèi)鏡治療效果，國內(nèi)外不少學者采取不同方法聯(lián)合治療，取得了比單一方法治療更好的效果。主要有局部噴灑藥物加注射藥物治療，高頻電凝加局部藥物注射等。第六十七頁，共七十五頁。理想的內(nèi)鏡止血技術反復應用有效止血迅速并易操作并發(fā)癥少費用低便于攜帶至床邊廣泛應用可能第六十八頁，共七十五頁。內(nèi)鏡檢查后的處理仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進食時間第六十九頁，共七十五頁。內(nèi)鏡止血失敗后的處理95%的PUD患者可通過一次內(nèi)鏡止血治療成功，如失敗可進行手術治療，以下為手術指征：急速動脈出血，內(nèi)鏡視野模糊；胃內(nèi)充滿血凝塊，伴有動脈出血；大直徑動脈（>2mm）出血。大量活動性出血患者應在手術室內(nèi)行內(nèi)鏡治療。亦可進行血管造影術，乳頭相關出血（膽道、胰管出血等）止血效果令人滿意。內(nèi)鏡止血治療失敗，使用血管造影術+動脈栓塞已成為一線介入治療手段，成功率可達70%。多器官功能障礙的患者，血管造影+栓塞術成功患者，存活率大幅提高（69%vs4%），成功率與開腹手術類似。第七十頁，共七十五頁。是否需要復查內(nèi)鏡指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切12～24h后可追加治療第七十一頁，共七十五頁。內(nèi)鏡治療中的特殊問題位于球后下壁和胃小彎上部的潰瘍出血，內(nèi)鏡治療風險大，必須在隨時有外科保證的情況下，由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡專家完成非活動性出血并伴有不可糾正的凝血障礙時，內(nèi)鏡治療是相對禁忌證。但如有活動性出血，內(nèi)鏡治療可作為暫時性止血措施對于有粘附血塊的潰瘍的處理尚有爭議。在血凝塊不被水沖洗下來時，一般不需要內(nèi)鏡治療；如至少持續(xù)5分鐘的沖洗后，出現(xiàn)活動性出血，或存在非出血性可見血管，則需要內(nèi)鏡治療TaylorMB.GastrointestinalEmergencies1997:178第七十二頁，共七十五頁。潰瘍出血的內(nèi)鏡治療推薦方案對非出血性可見血管：建議用加熱探頭或注射法對非出血性粘附血塊：是否處理尚有爭議；對球后壁或胃小彎上部潰瘍粘附的血塊，一般不予處理；如沖洗后出血，可選用聯(lián)合療法止血對噴血性潰瘍：建議用加熱探頭或聯(lián)合治療對無血痂的滲血：一般不行內(nèi)鏡治療；對再出血者，可予內(nèi)鏡治療對扁平出血點或深色粗糙的出血：藥物治