急性闌尾炎張宏利

急性闌尾炎—張宏利陜西、西安第一頁，共三十七頁。解剖生理闌尾位于右髂窩部，呈蚯蚓狀，長約5—10cm，直徑0.5—0.7cm。闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2—3cm處。闌尾動脈系回結(jié)腸的分支，是無側(cè)枝的終末動脈，血運障礙時，易導致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，故闌尾炎可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。第二頁，共三十七頁。

闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會和點。因此，沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney）。麥氏點是選擇闌尾切除的標記點。第三頁，共三十七頁。絕大多數(shù)闌尾屬于腹膜內(nèi)器官，其位置多變，由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此闌尾的位置隨盲腸的位置而變異，一般在右下腹部。第四頁，共三十七頁。闌尾尖端指向有六種類型：1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位（易誤診，切除困難）4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位第五頁，共三十七頁。闌尾的淋巴濾泡在30歲后明顯減少，故切除成人的闌尾，無損于機體的免疫功能。第六頁，共三十七頁。急性闌尾炎是外科的常見病，是最多見的急腹癥。Fitz（1886）首先正確描述本病，并提出闌尾切除是本病的合理治療。第七頁，共三十七頁。急性闌尾炎的病因：1.闌尾管腔阻塞：⑴淋巴濾泡增生（60%）⑵糞石阻塞（35%）2.細菌入侵第八頁，共三十七頁。臨床病理分型1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎（急性蜂窩織炎性闌尾炎）3.壞疽性及穿孔性闌尾炎（穿孔多在闌尾根部及尖端）4.闌尾周圍膿腫第九頁，共三十七頁。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸1.炎癥消退2.炎癥局限化3.炎癥擴散第十頁，共三十七頁。急性闌尾炎的癥狀1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛：開始在上腹或臍周，6—8小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹。單純性闌尾炎——輕度隱痛化膿性闌尾炎——陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎——持續(xù)劇烈腹痛穿孔性闌尾炎——可暫時減輕，出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛持續(xù)加劇2.胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。3.全身癥狀：乏力、發(fā)熱、心率快等。第十一頁，共三十七頁。急性闌尾炎的體征右下腹壓痛：重要體征。壓痛點位于麥氏點。腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失。右下腹包塊：考慮闌尾周圍膿腫。其他體征：結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、肛診等。第十二頁，共三十七頁。輔助檢查實驗室檢查：大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。育齡婦女：尿妊娠試驗。腹部平片：盲腸擴張和液氣平面。B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾和膿腫。第十三頁，共三十七頁。急性闌尾炎的診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱右下腹壓痛、反跳痛白細胞升高B超輔助診斷第十四頁，共三十七頁。鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔：患者有潰瘍史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛。除右下腹壓痛外，上腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征也較明顯。腹部平片可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，有助診斷。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：突然出現(xiàn)的右下腹劇烈絞痛，疼痛向會陰、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛。尿中檢查有紅細胞。B超或X線攝片可呈現(xiàn)結(jié)石陰影。第十五頁，共三十七頁。鑒別診斷3.婦產(chǎn)科疾病：特別注意育齡婦女。⑴異位妊娠破裂：有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史；表現(xiàn)為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征；檢查時宮頸舉痛、附件腫塊、陰道后穹窿穿刺有血等。⑵卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：與異位妊娠相似，病情較輕，多發(fā)病于排卵或月經(jīng)中期以后。第十六頁，共三十七頁。鑒別診斷⑶急性輸卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，伴腰痛；腹部壓痛點較低，直腸指診盆腔有對稱性壓痛；伴發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高，有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺有膿液，涂片檢查細菌陽性。⑷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有明顯而劇烈的腹痛，腹部或盆腔檢查可捫及有壓痛性腫塊。B超檢查有助于診斷。第十七頁，共三十七頁。鑒別診斷4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不固定且較廣，可隨體位變更。5.其他：急性胃腸炎、膽道系感染、右側(cè)肺炎、胸膜炎、回盲部腫瘤、Crohn病、美克爾（Meckel）憩室炎或穿孔、腸套疊等。第十八頁，共三十七頁。急性闌尾炎的治療目前公認急性闌尾炎的治療方法為手術(shù)切除闌尾。但是闌尾炎癥的病理變化比較復雜，非手術(shù)治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位，不應忽視。第十九頁，共三十七頁。急性闌尾炎的治療非手術(shù)治療：當急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，延緩手術(shù)。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。第二十頁，共三十七頁。非手術(shù)治療包括(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。(2)抗生素應用：目前常采用頭孢霉素或其他新型β-內(nèi)酰胺類抗生素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力更強，而毒性、副作用則更少。(3)止痛藥應用：止痛有時非常必要。(4)對癥處理：如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。第二十一頁，共三十七頁。手術(shù)治療原則上急性闌尾炎一旦確診，應早期施行闌尾切除術(shù)。闌尾切除術(shù)為腹部外科中經(jīng)常進行的手術(shù)。一般說來，并不復雜，但有時也較困難。第二十二頁，共三十七頁。手術(shù)適應證臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復性闌尾炎和慢性闌尾炎;非手術(shù)治療失敗的早期闌尾炎;急性闌尾炎非手術(shù)治療后形成的回盲部腫塊;闌尾周圍膿腫切開引流愈合后;其他闌尾不可逆性病變。

第二十三頁，共三十七頁。對病人體質(zhì)極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者，則不宜行手術(shù)治療。病程超過3天，原則上不積極手術(shù)。第二十四頁，共三十七頁。術(shù)前準備即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應有必要的術(shù)前準備，包括對病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。第二十五頁，共三十七頁。切口選擇一般采用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部連線的中外1/3點上，作與連線垂直的4～5cm小切口。斜行切口優(yōu)點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經(jīng)無損傷，發(fā)生切口疝機會小。嚴格保護切口，是預防術(shù)后切口感染的重要措施。第二十六頁，共三十七頁。顯露闌尾是手術(shù)重要步驟，應在直視下找到盲腸，再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，用環(huán)鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾，當闌尾基底易暴露，而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可采用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然后將切口內(nèi)翻縫合。第二十七頁，共三十七頁。闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未見到闌尾，應考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開側(cè)腹膜，將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。第二十八頁，共三十七頁。順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術(shù)：先將闌尾根部切斷，殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。第二十九頁，共三十七頁。闌尾殘端的處理一般采用結(jié)扎斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結(jié)扎。第三十頁，共三十七頁。腹腔探查術(shù)中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕，則應系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。第三十一頁，共三十七頁。腹腔沖洗與引流一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流，連續(xù)縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：①闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者;④闌尾根部結(jié)扎不很可靠，又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。第三十二頁，共三十七頁。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血：關(guān)鍵在于預防，必要時再次手術(shù)止血。切口感染：是闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。預防措施：加強切口保護，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等。腹膜炎、腹腔膿腫：對癥治療。粘連性腸梗阻：為較常見的并發(fā)癥。第三十三頁，共三十七頁。闌尾殘株炎：殘株炎為闌尾切除時殘留根部過長(1～5cm)，以后局部反復發(fā)作炎癥，近似闌尾炎。殘根留長的原因常是：①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋，不易辨認;⑦闌尾根部水腫，解剖不清;③反復炎癥使闌尾與盲腸緊密相連，根部不易分離;④切口過小，暴露不夠，闌尾根部的位置又過深。因此在闌尾手術(shù)時應注意，遇到上述情況應細致解剖，勿草率從事。(6)糞瘺：很少見。第三十四頁，共三十七頁。急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成化膿性門靜脈炎第三十五頁，共三十七頁。謝謝大家共同學習第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容梗概急性闌尾炎—張宏利。3.壞疽性及穿孔性闌尾炎（穿孔多在闌尾根部及尖端）。1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛：開始在上腹或臍周，6—8小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹。單純性闌尾炎——輕度隱痛。壞疽性闌尾炎——持續(xù)劇烈腹痛。⑶急性輸卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，伴腰痛。腹部壓痛點較低，直腸指診盆腔有對稱性壓痛。伴發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高，有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺有膿液，涂片檢查細菌陽性。⑷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有明顯而劇烈的腹痛，腹部或盆腔檢查可捫及有壓痛性腫塊。(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。其優(yōu)點為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力更強，而毒性、副作用則更少。(4)對癥處理：如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。一般說來，并不復雜，但有時也較困難。嚴格保護切口，是預防術(shù)后切口