長(zhǎng)在肺上的樹課件

READY?NowLoading…請(qǐng)單擊空格鍵長(zhǎng)在肺上的樹——第二幕制作人：王剛第二幕王先生由于長(zhǎng)期發(fā)熱，咳嗽到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢：雙飛叩診清音，雙肺聽診可聞及散在干鳴音，右肺上部濕羅音。血常規(guī)未見異常。肝功能正常。影像學(xué)檢查：胸部X線片顯示，右上肺斑片狀陰影，炎癥可能，不伴有支氣管擴(kuò)張。痰查結(jié)核分枝桿菌陰性，PDD皮試陽性。在地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行一般抗感染2周，患者仍有反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查肺部X線片右上肺斑片未見明顯吸收，治療無效，地區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院。由于有發(fā)熱和肺部陰影，胸科醫(yī)院的醫(yī)生給予抗結(jié)核治療。參照各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果給出治療方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2月，之后異煙肼、利福平，頓服，4月。醫(yī)生還反復(fù)叮囑一定要規(guī)律用藥，不可私自停藥，一個(gè)月后來醫(yī)院復(fù)查，如服藥期間有任何不適隨時(shí)來診。5胸科醫(yī)院醫(yī)生抗結(jié)核治療的依據(jù)是什么？肺結(jié)核還需要和哪些疾病鑒別？6患者胸部X片特征提示你應(yīng)考慮哪些疾??？你了解肺真菌病嗎？7什么是肺曲霉菌??？8作為王先生的主治醫(yī)生，你會(huì)作出怎樣的診斷？要點(diǎn)2來自：39健康網(wǎng)二、病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。三、支原體肺炎由肺炎支原體引起。四、真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放線菌、霉菌等。五、其他病原體所致肺炎如立克次體(如Q熱立克次體)、衣原體(如鸚鵡熱衣原體)、弓形體(如鼠弓形體)、原蟲(如卡氐肺孢子蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。機(jī)體免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲、軍團(tuán)菌、鳥形分支桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。一、細(xì)菌性肺炎1、需氧革蘭染色陽性球菌，如肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。2、需氧革蘭染色陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。3、厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。引起肺炎的病原很復(fù)雜，包括細(xì)菌、病毒、支原體等多種。但由肺炎球菌引起的肺炎最為多見，達(dá)83%，居首位。在世界范圍內(nèi)，有5-10%的健康成人和20-40%的健康兒童是肺炎球菌的攜帶者。肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不會(huì)發(fā)病，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，如感冒、勞累、慢性支氣管炎，慢性心臟病、長(zhǎng)期吸煙等，肺炎球菌即可乘機(jī)侵入人體，引起肺炎、中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等。又由于近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，使肺炎球菌對(duì)多種藥物產(chǎn)生了耐藥性，這又為治療帶來了困難。

央廣網(wǎng)北京4月12日消息（記者溫飛）據(jù)中國(guó)之聲《央廣新聞》報(bào)道，全國(guó)政協(xié)委員、重慶醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科教授王智彪近日表示，中國(guó)的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%--80%，超過世界警戒線3--5倍之多。新生兒吸入性肺炎多由新生兒在母體內(nèi)吸入羊水、胎糞引起肺部感染所致，臨床表現(xiàn)有呼吸困難、氣道阻塞，經(jīng)胸片檢查可見肺部有炎癥改變。若吸入物不同，吸入的深度不同，患者的臨床癥狀也不一樣。（1）羊水吸入肺炎：指在孕婦分娩過程中，胎兒不慎吸入羊水，從而引起肺部炎癥反映。羊水多未被污染，若污染，則癥狀更明顯。羊水吸入量是決定臨床癥狀明顯程度的關(guān)鍵因素。（2）胎糞吸入性肺炎：指在孕婦分娩過程中，胎兒不慎吸入患有胎糞的羊水，從而引起肺部感染。發(fā)病后，患者會(huì)出現(xiàn)會(huì)呼吸窘迫的癥狀。此病的病理改變有兩種，一種是化學(xué)性炎癥，另一種是機(jī)械性阻塞。46.5%2來自：網(wǎng)易新聞/幻燈片32來自：39問醫(yī)生/抗生素的應(yīng)用根據(jù)支原體微生物學(xué)特征,凡能阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等,對(duì)支原體無效.因此,治療支原體感染,應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素,包括大環(huán)內(nèi)脂尖,四環(huán)素類,氯霉素類等.此外,尚有林可霉素,氯林可霉素,萬古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用.大環(huán)內(nèi)脂類抗生素以上各種中常選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素,螺旋霉素,麥迪霉素,白霉素等.其中又以紅霉素為首選,該藥使用廣泛,療效肯定.對(duì)消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯,但消除支原體效果不理想,不能消除肺炎支原體的寄居.常用課桌一為50mg/(kg﹒d),輕者分次口服治療即可,重癥可考慮靜脈給藥,療程一般主張不少于2～3周,停藥過早易于復(fù)發(fā).常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片,口服紅霉素自腸道吸收,空腹服用紅霉素250mg,高峰血濃度于給藥后2～3h達(dá)到0.3～0.7μg/ml﹔劑量加倍,高峰血濃度為0.3～1.9μg/ml.靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽300mg,4min的血濃度平均為40.9μg/ml,2h后為2.6μg/ml,6h后為0.32μg/ml.如每12h連續(xù)靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽1g,則8h后的血藥濃度可維持4～6μg/ml.而痰中平均嘗試為2.6(0.9～8.4)μg/ml.紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄,部分可從腸道內(nèi)重新吸收.相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活.口服給藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質(zhì)自尿中排出.血液透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內(nèi)清除.在使用紅霉素制劑時(shí)應(yīng)注意其毒副作用.各種口服制劑皆可引起惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉等胃腸道癥狀﹔靜脈滴注時(shí)可發(fā)生血栓性靜脈炎﹔偶有過敏反應(yīng)發(fā)生,表現(xiàn)為藥物熱,麻疹等.值得注意的是紅性黃疸,往往在給藥14～21d產(chǎn)生上腹疼痛,惡心嘔吐,相繼出現(xiàn)發(fā)熱,黃疸,白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多,血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨增高,停藥后2～3d可恢復(fù)正常,但再給藥又可重新出現(xiàn)上述癥狀.另外,大劑量紅霉素的應(yīng)用偶可引起耳鳴和暫時(shí)性聽覺障礙,一般發(fā)生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害者.嬰幼兒口服無味霉素后可出現(xiàn)增生性幽門狹窄,口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜性腸炎者.應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺,17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨有增高現(xiàn)象,血清葉酸和尿雌二醇有降低情況.若與茶堿類藥物同用時(shí),有增加茶堿和血液中濃度的作用.所以,在合用茶堿類藥物時(shí),應(yīng)減量使用或避免合用.2來自：39問醫(yī)生/腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用因?yàn)槟壳罢J(rèn)為支原體肺炎是人體免疫系統(tǒng)對(duì)支原體作出的免疫反應(yīng).所以,對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的支原體肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張,肺間質(zhì)纖維化,支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者,可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素.如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松,每次5～10mg/kg,靜滴﹔或地塞米松0.1～0.25mg/(kg﹒次）,靜滴﹔或強(qiáng)的松1～2mg/(kg﹒d),分次口服,一般療程3～5d.應(yīng)用激素時(shí)注意排出結(jié)核等感染.肺外并發(fā)癥的治療目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān).因此,除積極治療肺炎,控制支原體感染外,可根據(jù)病情使用激素,針對(duì)不同并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理辦法.5來自：百度圖片5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南肺曲霉菌病肺曲霉菌病是一種由曲霉菌引起的肺部疾病。肺曲霉菌病臨床上較少見，近年來由于廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用及器官移植和愛滋病的不斷增加，使該病有逐年增加的趨勢(shì)?！静∫颉坑汕咕臀肫浞稚咦铀碌臋C(jī)會(huì)性感染。導(dǎo)致易感者體內(nèi)分生孢子菌絲生長(zhǎng)和入侵血管，出血性壞死，梗死和最終播散到其他部位。曲霉菌是最常見的環(huán)境霉菌之一，通?？稍诟癄€的贅生物(如堆肥)，隔離物表面(墻或鋼束周圍的天花板)，空調(diào)機(jī)或加熱口內(nèi)，手術(shù)室和病房以及在醫(yī)院的器具或空氣中飛揚(yáng)的塵埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子獲得侵襲性感染，偶爾可直接從受損皮膚侵入。主要危險(xiǎn)因素包括：中性粒細(xì)胞減少癥，長(zhǎng)療程大劑量皮質(zhì)類固醇治療，器官移植(特別是骨髓移植)，遺傳性嗜中性粒細(xì)胞功能障礙，如慢性肉芽腫性疾病，或偶見的艾滋病。由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的機(jī)會(huì)性感染。導(dǎo)致易感者體內(nèi)分生孢子菌絲生長(zhǎng)和入侵血管，出血性壞死，梗死和最終播散到其他部位。曲霉菌是最常見的環(huán)境霉菌之一，通?？稍诟癄€的贅生物(如堆肥)，隔離物表面(墻或鋼束周圍的天花板)，空調(diào)機(jī)或加熱口內(nèi)，手術(shù)室和病房以及在醫(yī)院的器具或空氣中飛揚(yáng)的塵埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子獲得侵襲性感染，偶爾可直接從受損皮膚侵入。主要危險(xiǎn)因素包括：中性粒細(xì)胞減少癥，長(zhǎng)療程大劑量皮質(zhì)類固醇治療，器官移植(特別是骨髓移植)，遺傳性嗜中性粒細(xì)胞功能障礙，如慢性肉芽腫性疾病，或偶見的艾滋病。5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南【流行病學(xué)】曲霉菌在自然界中分布很廣，人類感染的曲霉菌多為外源性和繼發(fā)性感染。病原菌絕大部分是煙熏色曲霉菌，少數(shù)為黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若機(jī)體抵抗力下降或原有肺疾病時(shí)，則容易發(fā)病。該病常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、肺癌、肺膿腫等疾?。郏保荨?guó)外文獻(xiàn)報(bào)道伴有肺原發(fā)病者高達(dá)65%以上，但本組僅32.1%（9/28）?！静∫颉扛鶕?jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，條件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內(nèi)臟所致的疾病。真菌廣泛分布于自然界，某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類：①原發(fā)病原菌：如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。②條件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常為繼發(fā)感染，多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或其他慢性消耗性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病?；蜷L(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、使機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)或抑制了機(jī)體的免疫反應(yīng)而誘發(fā)。曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要經(jīng)呼吸道心如侵犯肺部，也可侵犯皮膚、黏膜。嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，使其他組織和系統(tǒng)受累。近年來證明一些曲霉菌可致癌。曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，引起人類疾病常見的有煙曲霉菌和黃曲霉菌。曲霉菌廣布自然界，存在土壤、空氣、植物、野生或家禽動(dòng)物及飛鳥的皮毛。也常見于農(nóng)田、馬棚、牛欄、谷倉等處?？杉纳谡Ｈ说钠つw和上呼吸道，為條件致病菌。一般正常人對(duì)曲霉菌有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉菌病大多為繼發(fā)性，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌可經(jīng)皮膚黏膜損傷處或吸入呼吸道，進(jìn)而進(jìn)入血液循環(huán)到其他組織或器官而致病。過敏體制者吸入曲霉菌孢子可觸發(fā)IgE介導(dǎo)的變化反應(yīng)而支氣管痙攣。5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南【病理生理】曲霉菌最常侵犯支氣管和肺，可侵犯鼻竇、外耳道、眼和皮膚，或經(jīng)血行播散至全身各器官。病變?cè)缙跒閺浡越?rùn)滲出性改變；晚期為壞死，化膿或肉芽腫形成。病灶內(nèi)可找到大量菌絲。菌絲穿透血管可引起血管炎、血管周圍炎、血栓形成等，血栓形成又使組織缺血、壞死?！九R床表現(xiàn)】在已存在的空洞性肺部病變內(nèi)的非侵襲性或極輕微的局限性侵襲性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌腫)或引起慢性進(jìn)行性曲菌病。真菌球(曲菌腫)是一具有特征性的腐生非侵襲性的雜亂菌絲生長(zhǎng)塊，有纖維蛋白滲出和少量的炎癥細(xì)胞，典型地被纖維組織包被成囊。曲菌腫常常發(fā)生于支氣管擴(kuò)張，腫瘤，結(jié)核和其他慢性肺感染所致的肺空洞內(nèi)，并在其中逐漸增大，甚至也可發(fā)生于正在消退的侵襲性曲菌病。在罕見的情況下可發(fā)生慢性壞死侵襲性肺病變，通常與皮質(zhì)類固醇治療相關(guān)。原發(fā)性淺表侵襲性曲菌病不常見，但可發(fā)生在燒傷，封閉的敷料下，角膜外傷后(角膜炎)，或鼻竇，鼻及耳道。侵襲性肺曲菌病?？焖俾?，如不及時(shí)積極地治療，將引起進(jìn)行性的最終致命性的呼吸衰竭。煙曲菌是最常見的致病種類。肺外彌散性曲菌病可侵及肝，腎，腦或其他組織，并?？芍旅?。原發(fā)性侵襲性曲菌病也可以侵襲性鼻竇炎開始，常被黃曲菌感染所致，表現(xiàn)為發(fā)熱伴有鼻炎和頭痛。壞死性皮膚病變累及整個(gè)鼻表面或鼻竇，可出現(xiàn)腭和齒齦潰瘍，可能出現(xiàn)篩竇栓塞的體征和肺部病變或彌散性病變。肺部變應(yīng)性曲霉菌病可引起與真菌侵襲組織無關(guān)的炎性浸潤(rùn)(參見第76節(jié)變應(yīng)性支氣管肺曲菌病)。5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南1、肺曲霉病最常見，多發(fā)生在慢性肺部疾病基礎(chǔ)上。臨床表現(xiàn)分兩型：①曲霉菌支氣管—肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支氣管炎，若菌絲侵襲肺組織，則引起廣泛的浸潤(rùn)性肺炎或局限性肉芽腫，也可引起壞死、化膿、形成多發(fā)行小膿腫，騎兵者高熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、氣促、咯綠色膿痰、慢性者見反復(fù)額咳嗽、咯血等類似肺結(jié)核癥狀。肺部體征不或二問及粗濕羅音。X線檢查間肺紋理增多，肺部可見彌漫性斑片狀模糊陰影、團(tuán)塊狀陰影，②球型肺曲霉菌病常在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等慢性肺疾患基礎(chǔ)上發(fā)生，菌絲體格再生肺內(nèi)腔中繁殖、聚集并與纖維蛋白和黏膜細(xì)胞形成球型腫物，不侵犯其他肺組織。多數(shù)患者無癥狀或表現(xiàn)原發(fā)病癥狀，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、咯粘液膿痰，其中含綠色顆粒。由于菌球周圍有豐富的血管網(wǎng)，可反復(fù)咯血，肺部X線檢查可見圓形曲霉球懸在空洞內(nèi)，形成一個(gè)新月體透亮區(qū)，有重要診斷價(jià)值。2、變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病過敏體制者吸入大量含有曲霉孢子的塵埃，引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘，支氣管炎或變性肺曲霉菌病。吸入后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)喘息、咳嗽和咳痰，可伴發(fā)熱。大多數(shù)患者3—4天緩解，如再吸入又復(fù)發(fā)上述癥狀，痰中可檢出大量嗜酸性粒細(xì)胞和菌絲。培養(yǎng)見煙熏色曲霉菌生長(zhǎng)，血嗜酸性粒細(xì)胞增多（＞1.0×109/L），血清IgE＞1000ng/ml。3、全身性曲霉菌病多見于原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶進(jìn)入血循環(huán)，播散至全身多個(gè)臟器。白血病、惡性淋巴瘤、腫瘤、慢性肺部疾患、長(zhǎng)期適用抗生素和皮質(zhì)激素等，是發(fā)生本病的誘因。其臨床表現(xiàn)隨所侵犯的臟器而異，臨床上以發(fā)熱、全身中毒癥狀和栓塞最常見。累及信內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞死和肉芽腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累引起腦膜炎和腦膿腫。消化系統(tǒng)以及肝受累多見。肺曲霉菌病表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，早期診斷有一定困難。最常見的癥狀是血痰或咯血，其次是咳嗽、胸痛。遇到肺部有繼發(fā)肺曲霉菌病基礎(chǔ)（如反復(fù)咯痰或血痰，且有長(zhǎng)期使用抗生素、激素、抗腫瘤化療史）的患者，應(yīng)想到患本病的可能，而影像學(xué)檢查出現(xiàn)典型的新月形空洞或空洞內(nèi)真菌球，痰菌檢查或培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)，則可確定診斷。出現(xiàn)典型X線征及痰菌或支氣管肺泡灌洗液陽性僅為50%左右［３］，本組僅有11例（39.3%）出現(xiàn)典型X線征及3例痰菌檢查陽性。術(shù)前診斷符合率為39.3%。胸部CT薄層掃描比傳統(tǒng)的X線更易發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的小空洞，有利于提高診斷率5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南在已存在的空洞性肺部病變內(nèi)的非侵襲性或極輕微的局限性侵襲性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌腫)或引起慢性進(jìn)行性曲菌病。真菌球(曲菌腫)是一具有特征性的腐生非侵襲性的雜亂菌絲生長(zhǎng)塊，有纖維蛋白滲出和少量的炎癥細(xì)胞，典型地被纖維組織包被成囊。曲菌腫常常發(fā)生于支氣管擴(kuò)張，腫瘤，結(jié)核和其他慢性肺感染所致的肺空洞內(nèi)，并在其中逐漸增大，甚至也可發(fā)生于正在消退的侵襲性曲菌病。在罕見的情況下可發(fā)生慢性壞死侵襲性肺病變，通常與皮質(zhì)類固醇治療相關(guān)。原發(fā)性淺表侵襲性曲菌病不常見，但可發(fā)生在燒傷，封閉的敷料下，角膜外傷后(角膜炎)，或鼻竇，鼻及耳道。侵襲性肺曲菌病常快速蔓延，如不及時(shí)積極地治療，將引起進(jìn)行性的最終致命性的呼吸衰竭。煙曲菌是最常見的致病種類。肺外彌散性曲菌病可侵及肝，腎，腦或其他組織，并常可致命。原發(fā)性侵襲性曲菌病也可以侵襲性鼻竇炎開始，常被黃曲菌感染所致，表現(xiàn)為發(fā)熱伴有鼻炎和頭痛。壞死性皮膚病變累及整個(gè)鼻表面或鼻竇，可出現(xiàn)腭和齒齦潰瘍，可能出現(xiàn)篩竇栓塞的體征和肺部病變或彌散性病變。肺部變應(yīng)性曲霉菌病可引起與真菌侵襲組織無關(guān)的炎性浸潤(rùn)(參見第76節(jié)變應(yīng)性支氣管肺曲菌病)。5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南【治療】真菌球既不需要全身抗真菌治療，對(duì)治療也無反應(yīng)，但可能需手術(shù)切除，特別對(duì)咯血，可獲得局部效果。對(duì)侵襲性感染雖然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需積極地用兩性霉素B靜脈注射進(jìn)行治療。急性，快速進(jìn)行的侵襲性曲菌病?？珊芸熘滤?，所以應(yīng)當(dāng)盡可能早地開始用大劑量?jī)尚悦顾谺治療(常用劑量每日1。0mg/kg，必要時(shí)可達(dá)每日1。5mg/kg，常分劑給藥)。加用氟胞嘧啶對(duì)部分病例可能有益，但由高劑量?jī)尚悦顾谺引起的不可避免的腎功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄積而可能產(chǎn)生毒性。故氟胞嘧啶的劑量應(yīng)根據(jù)腎功能狀況而調(diào)整。幾種新的脂質(zhì)體兩性霉素B被批準(zhǔn)用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)膠質(zhì)型兩性霉素B無反應(yīng)的侵襲性曲菌病。若進(jìn)行性腎衰竭需要將兩性霉素B劑量降到亞理想水平，這種腎毒性低于脫氧膽鹽兩性霉素B的新脂質(zhì)體兩性霉素B制劑已顯示其療效。但是，這幾種不同劑型的直接對(duì)比研究至今尚未完成。雖然正在對(duì)伊曲康唑進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)評(píng)價(jià)，但僅在治療中等度嚴(yán)重病例時(shí)獲得成功。一般認(rèn)為，完全治愈需要免疫抑制狀況的逆轉(zhuǎn)(中性粒細(xì)胞減少癥消失，停用皮質(zhì)類固醇藥物)。當(dāng)病人重新出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥時(shí)，本病的復(fù)發(fā)常見。5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南2、二性霉素B為多烯類抗生素，與真菌胞膜上的固醇類結(jié)合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對(duì)曲霉素菌病效果較差。（1）靜脈滴注：開始義用小量，每日0.1mg/kg，如無不良反應(yīng)，漸增至每日1—1.5mg/kg，療程1—3個(gè)月。靜注時(shí)用5％葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05—0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少于6小時(shí)滴完。濃度過高易引起靜脈炎，滴速過快可發(fā)生抽搐，心律時(shí)常、血壓驟降，甚至心跳停搏。（2）椎管內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射：限于治療隱球菌性膜的病情嚴(yán)重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內(nèi)注射，首次0.1mg用蒸餾水（不用0.9％氯化鈉溶液）稀釋，濃度不超過0.25mg/ml（偏稀為宜）或?qū)⑺幬锱c腰穿時(shí)引流出的腦脊液3—5md混合后一并緩慢注入。以0.5mg為止不低超過0.7mg。療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦脊液內(nèi)藥物過多可引起蛛網(wǎng)膜炎而腦脊液細(xì)胞增多，暫時(shí)性神經(jīng)根炎、感覺消失、尿潴留、甚至癱瘓、抽搐，如及早停吆五，大多能緩解。（3）二性霉素的副作用：惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對(duì)炎、腎、造血系統(tǒng)有一定毒性。為減輕副作用，可于治療前半小時(shí)及治療后3小時(shí)給阿司匹林，嚴(yán)重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應(yīng)每隔3—7天檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，血清肌酐＞2.5mg/dl時(shí)用藥應(yīng)減量，尿素氮＞40mg/d應(yīng)停藥，停藥2—5周恢復(fù)正常，再從小劑量開始給藥，注射部位易發(fā)生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠(yuǎn)端小靜脈開始。5來自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析主編：鐘小寧劉廣南傳統(tǒng)的肺曲霉菌病手術(shù)指征為：（1）有癥狀的局限性肺曲霉菌病，病情穩(wěn)定，允許進(jìn)行手術(shù)治療者；（2）診斷不明確，不能排除惡性腫瘤和其他可治疾病者；（3）切除手術(shù)有助于治療原有肺部基礎(chǔ)病變者。我們認(rèn)為，不論有無癥狀，只要病變局限，不能排除惡性病變，內(nèi)科治療無效的咯血，患者心肺功能能耐受手術(shù)者均應(yīng)手術(shù)治療，而出現(xiàn)大咯血時(shí)應(yīng)急診手術(shù)，手術(shù)切除局限性病變是治療肺曲霉菌病的主要方法，手術(shù)目的是消滅癥狀，預(yù)防咯血復(fù)反，盡可能延長(zhǎng)患者的壽命。肺葉切除、楔形或部分切除是主要的手術(shù)方式，若累及胸壁亦應(yīng)作胸壁切除，但較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（25%左右）和手術(shù)死亡率（5%～10%）是影響人們積極手術(shù)的主要原因。引起手術(shù)并發(fā)癥和死亡的主要原因是:（1）患者有原發(fā)疾病，病變附近的胸膜炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，病灶邊界模糊，手術(shù)困難；（2）豐富的側(cè)支循環(huán)使手術(shù)過程復(fù)雜化；（3）剩余的肺組織難以復(fù)張，使患者易受感染并易發(fā)生支氣管胸膜瘺、膿胸，特別是胸膜增厚明顯，肺實(shí)質(zhì)破壞超過一個(gè)肺葉，空洞病變侵及上胸壁者術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)到30%。術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)中若發(fā)現(xiàn)殘留肺體積較少，可鉗夾膈神經(jīng)，使膈肌上抬，有利