血液凈化在臨床中的應(yīng)用課件

血液凈化在臨床中的應(yīng)用

林輝血液凈化概論血液凈化有關(guān)概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。血液凈化相關(guān)術(shù)語

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）血漿置換(PE)

1、體外循環(huán)設(shè)備血液透析血液透析的原理：是將血液引出體外，經(jīng)過裝有透析器的體外循環(huán)裝置。在血液與透析液之間借半透膜（透析膜）進行水和溶質(zhì)的交換，血液中的水和小分子毒素（尿毒癥毒素包括肌酐、尿素、鉀等）進入透析液而被清除，透析液中堿基和鈣等則進入血液，從而達(dá)到清除水和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。

利用彌散清除溶質(zhì)的原理

彌散

彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。急性腎功能衰竭：目前認(rèn)為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進行透析治療。透析指征：①急性肺水腫；

②高鉀血癥（血清鉀≥6。5mmol/L或心電圖提示高鉀）；

③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；

④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；

⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。

藥物以及毒物的中毒：水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，乙醇，水楊酸等，血液透析效果好。

血液灌流（hemoperfusion,HP）

血液灌流指的是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。

原理：

活性炭：特點:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差。活性炭與血液接觸會引起血液有形成份（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板）的破壞，同時有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。目前，通過包裹技術(shù)解決了這一難題。包裹材料有火棉膠、白蛋白、白蛋白—火棉膠、丙烯酸水凝膠、聚甲基丙烯酸羥乙基酯、甲基丙烯酸、聚乙烯醇縮丁醛、醋酸纖維素、尼龍、硅及膠聯(lián)明膠。活性炭的吸附能力主要取決于活性炭的微孔結(jié)構(gòu)，其吸附是非特異性的，影響活性炭吸附的因素有：1、活性炭的比表面積；2、溶質(zhì)的分子量大?。?、分子的結(jié)構(gòu)；4、溫度；5、pH值：pH值降低有利于帶負(fù)電荷溶質(zhì)的吸附，反之，有利于帶正電荷溶質(zhì)的吸附。

樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)狀共聚體。在苯乙烯骨架上帶有極性交換基團的稱為離子交換樹脂，不帶有交換基團的稱為吸附樹脂。臨床上常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。

吸附劑的吸附譜：吸附劑清除毒物的效能主要取決于吸附劑與毒物的親和力。血液灌流可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)?；钚蕴颗c大孔樹脂的吸附譜包括：1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機磷和有機氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。

血液灌流的臨床應(yīng)用：一、急性藥物和毒物中毒水溶性藥物或毒物：血液透析效果好脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒：HP效果好表.血液灌流能夠清除的藥物分類藥物安眠藥巴比妥類、導(dǎo)眠能、安眠酮、安定、冬眠靈、利眠寧解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林、撲熱息痛抗抑郁藥阿米替林、丙咪嗪、三環(huán)類抗抑郁藥心血管類藥地高辛、硫氮桌酮、雙異丙吡胺、美多心安、普魯卡因酰胺、喹尼丁、心痛定、卡托普利?？咕帒c大霉素、異煙肼、氨芐青霉素、克林霉素抗腫瘤藥阿霉素、甲氨喋呤茶堿類醇類毒蕈百草枯重鉻酸鉀有機磷、有機氯

血液灌流的指征：1、

血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度；2、

藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、

嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；4、

長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；5、

有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；血液灌流的療效評價：藥物或毒物的清除率臨床效果注意：血液灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點：

1、血流動力學(xué)穩(wěn)定

2、糾正酸堿紊亂

3、溶質(zhì)清除率高

4、營養(yǎng)支持

5、清除炎性介質(zhì)

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的適應(yīng)證容量負(fù)荷過多：維持性血透患者清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病

臨床應(yīng)用一CRRT治療腎臟替代治療的指征：①

威脅生命的指征：高血鉀、酸中毒、肺水腫；②

尿毒癥并發(fā)癥；③

控制溶質(zhì)水平；④

清除液體；

⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。腎臟支持治療的指征：①

營養(yǎng)補充；②

充血性心力衰竭時清除液體；③

敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡；④

腫瘤化療時清除磷與尿酸；⑤

治療ARDS時的呼吸性酸中毒；

⑥MODS時的液體平衡。血漿置換(PE)血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。

血漿置換的方法:

單重血漿置交換療法（PE）雙重血漿交換療法（DFPP）單重血漿交換療法（PE）是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除，補充同等置換量的替代液，包括FFP（新鮮冷凍血漿）或白蛋白溶液以達(dá)到治療的目的。替代液種類：①

4～5%人血白蛋白溶液（HAS）：價格昂貴，不含電解質(zhì)，無引起肝炎的危險。②

新鮮血漿（RFP）：含有凝血因子、補體和白蛋白，但有引起肝炎的危險。③

新鮮冰凍血漿（FFP）：含有凝血因子、補體和白蛋白，但有引起肝炎的危險。

優(yōu)點：1、使用FFP時補充凝血因子；

2、含有致病物質(zhì)的血漿全部被排除。缺點：1、由于使用了別人的血漿，因此可能會發(fā)生感染；

2、由于補充大量的置換液，可能會混入一些微小凝集物，引起某些副作用；

3、FFP價格昂貴。雙重血漿交換療法（DFPP）是使經(jīng)血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成份分離器將分子量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補充液輸回到人體的治療方法.

優(yōu)點：1、使用的補充液少；

2、由于使用白蛋白補充液，因此感染的可能性?。?/p>

3、可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。缺點：1、白蛋白有少許損失

2、由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔的大?。?/p>