醫(yī)院影像報(bào)告書寫規(guī)范

醫(yī)院影像報(bào)告書寫規(guī)范書寫診斷報(bào)告書是影像學(xué)科從事診斷工作醫(yī)師的主要任務(wù)，它是病人進(jìn)行影像學(xué)檢查所獲得的最后結(jié)果。而這一結(jié)晶與以后臨床治療方案的選擇和治療計(jì)劃的制定密切相關(guān)。因此，影像診斷報(bào)告書的正確與否，直接關(guān)系到病人是否能獲得及時(shí)有效的治療。了解、熟悉和掌握書寫影像診斷報(bào)告書的原則和具體步驟非常重要，可避免漏診和誤診，從而保證了診斷質(zhì)量。書寫影像診斷報(bào)告書的原則和具體步驟包括以下幾部分內(nèi)容。一、充分做好書寫前的準(zhǔn)備工作：（一）仔細(xì)審核影像學(xué)檢查申請(qǐng)單申請(qǐng)單記載著病人的姓名、性別、年齡等一般資料，以及臨床病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和其它影像檢查結(jié)果，此外還包括臨床擬診情況、本次影像學(xué)檢查的要求和目的等。在正式書寫影像診斷報(bào)告書之前，要認(rèn)真審核這些內(nèi)容。若這些項(xiàng)目，尤其是病史、癥狀、體征等臨床資料填寫的不夠詳細(xì)和充分時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充，因?yàn)樗鼈兪亲龀稣_影像診斷的重要參考資料。（二）認(rèn)真審核影像學(xué)圖像：審核影像學(xué)圖像包括如下內(nèi)容。1、檢查技術(shù)和檢查方法是否合乎要求臨床對(duì)不同系統(tǒng)的不同疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查有著不同的要求和目的，而不同的成像技術(shù)和檢查方法對(duì)這些要求和目的有著不同的價(jià)值和限度。因此，要針對(duì)臨床的要求和目的，認(rèn)真審核所進(jìn)行的影像檢查能否滿足這些需要。若不符合需要，則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充檢查。其次，要仔細(xì)核對(duì)圖像與申請(qǐng)單要求的檢查技術(shù)、方法和部位是否一致，是否完全。不一致或不完全者，要及時(shí)安排重新檢查。2、圖像質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)在各種成像技術(shù)和檢查方法圖像上，良好的黑化度和對(duì)比度對(duì)于疾病的顯示至關(guān)重要。在數(shù)字化成像包括CT、MRI、DR的圖像上，正確運(yùn)用窗技術(shù)亦是疾病能夠清楚顯示的關(guān)鍵。此外，照片上各種偽影均能夠干擾正常和異常表現(xiàn)的識(shí)別，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。因此，在書寫診斷報(bào)告書之前要認(rèn)真審核照片質(zhì)量，對(duì)于不符合質(zhì)量要求的照片，不能勉強(qiáng)書寫，以免發(fā)生漏診和誤診。3、圖像所示一般資料是否與申請(qǐng)單相符要認(rèn)真審核圖像上的姓名、性別、年齡、檢查號(hào)是否與申請(qǐng)單上一致，避免發(fā)生錯(cuò)誤，否則將會(huì)導(dǎo)致重大醫(yī)療事故。（三）相關(guān)資料要準(zhǔn)備齊全相關(guān)資料包括與疾病有密切關(guān)系的各種實(shí)驗(yàn)檢查、各種功能檢查和各種其它輔助檢查，還包括其它影像學(xué)檢查。這些檢查結(jié)果可以支持、但也可否定診斷時(shí)的最初考慮，因此對(duì)影像學(xué)的最終診斷和鑒別診斷有重要的影響。再有，對(duì)于治療后隨診的影像學(xué)檢查，要準(zhǔn)備好既往影像學(xué)檢查照片和診斷報(bào)告書，以資進(jìn)行對(duì)比。二、集中精力認(rèn)真書寫影像診斷報(bào)告書影像診斷報(bào)告書要求用計(jì)算機(jī)打印。打印效果要求字跡清楚、字體規(guī)范、禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化字和自造字。書寫時(shí)要使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語(yǔ)，要語(yǔ)句通暢、邏輯性強(qiáng)，且要正確運(yùn)用標(biāo)點(diǎn)、符號(hào)。報(bào)告不得涂改。影像診斷報(bào)告書一般包括下述5項(xiàng)基本內(nèi)容：一般資料；成像技術(shù)和檢查方法；影像學(xué)檢查表現(xiàn)；印象或診斷；書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽字。（一）一般資料要認(rèn)真填寫診斷報(bào)告書上一般資料，其中包括病人的姓名、性別、年齡、門診號(hào)、住院號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查日期和報(bào)告日期，并與申請(qǐng)單和圖像上相應(yīng)項(xiàng)目的內(nèi)容保持一致。（二）成像技術(shù)和檢查方法對(duì)于所分析的圖像，要敘述清楚采用何種成像技術(shù)、以何種檢查方法獲取的。其中，對(duì)與圖像分析有關(guān)的檢查步驟（如消化道造影的腸道準(zhǔn)備、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT的掃描時(shí)間、期相）、使用的材料（如增強(qiáng)檢查所用對(duì)比劑的名稱、劑量）以及檢查時(shí)病人的狀態(tài)（如屏氣檢查、神志欠清）等要予以說(shuō)明。（三）影像學(xué)檢查表現(xiàn)應(yīng)在系統(tǒng)、全面觀察圖像的基礎(chǔ)上，書寫這部分內(nèi)容。影像學(xué)檢查表現(xiàn)的描述非常重要，是影像診斷報(bào)告書的核心部分，它為最后的印象或診斷提供依據(jù)。在描述時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、異常表現(xiàn)要重點(diǎn)敘述異常表現(xiàn)即病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度（回聲或信號(hào)強(qiáng)度）、鄰近組織結(jié)構(gòu)改變及其與病灶的關(guān)系。這些征象是疾病診斷的主要依據(jù)。需指出的是，在異常表現(xiàn)的描述中，不應(yīng)出現(xiàn)疾病名稱的術(shù)語(yǔ)（即診斷術(shù)語(yǔ)），也就是說(shuō)不能與印象或診斷相混淆。2、正常表現(xiàn)應(yīng)簡(jiǎn)單、扼要描述圖像上已顯示但未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)和器官。表明診斷醫(yī)師已經(jīng)注意這些部位，并排除了病變的可能性，從而避免這些部位病變的漏診。3、體現(xiàn)對(duì)典型表現(xiàn)與特征的關(guān)注要注意描述對(duì)病變?cè)\斷和鑒別診斷有重要意義的陽(yáng)性與陰性征象。例如，在肺孤立性結(jié)節(jié)，其內(nèi)有無(wú)鈣化、輪廓有無(wú)分葉、邊緣有無(wú)細(xì)短或粗長(zhǎng)毛刺和周圍有無(wú)衛(wèi)星灶等，對(duì)結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別非常有幫助，這些征象均應(yīng)一一描述。（四）診斷印象或診斷是診斷報(bào)告書的結(jié)論部分，要特別注意其準(zhǔn)確性。此外，還應(yīng)注意客觀性，注意把握好診斷的“度”，既不應(yīng)診斷不足，也不應(yīng)過(guò)診。在書寫印象或診斷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：1、“印象”或“診斷”與“表現(xiàn)”的一致性“印象”或“診斷”應(yīng)與影像學(xué)檢查“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾，如描寫的像腦膜瘤，結(jié)論看起來(lái)像膠質(zhì)瘤；也不應(yīng)有遺漏，即“表現(xiàn)”已描述有異常，但“印象”或“診斷”卻無(wú)相應(yīng)內(nèi)容的結(jié)論，或反之。2、“正?！钡挠跋駥W(xué)診斷若影像學(xué)檢查表現(xiàn)的描述中未發(fā)現(xiàn)異常，則“印象”或“診斷”應(yīng)為“表現(xiàn)正?！被颉拔匆?jiàn)異?！?。3、“疾病”的影像學(xué)診斷可分為以下幾種情況：（1）定位、定量及定性診斷。在影像學(xué)檢查表現(xiàn)的描述中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在“印象”或“診斷”中指明病變的部位、范圍和性質(zhì)，例如“肝右葉巨塊型肝細(xì)胞癌并周圍多發(fā)子灶及門靜脈右支瘤栓”。（2）可能性診斷。發(fā)現(xiàn)異常，但確定病變性質(zhì)有困難時(shí)，則應(yīng)述清病變的部位、大小，指明病變性質(zhì)待定或列出幾種可能性，并按可能性大小排序。此外，還要提出進(jìn)一步檢查手段（包括其它影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或其它輔助檢查等）。（3）重點(diǎn)突出。當(dāng)“表現(xiàn)”中描述有幾種不同疾病異常表現(xiàn)時(shí)，“印象”或“診斷”中應(yīng)依這些病變臨床意義進(jìn)行排序，如“1、左腎癌并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2、膽囊結(jié)石；3、肝右葉囊腫”。4、用詞的準(zhǔn)確性字斟句酌。在書寫“印象”和“診斷”時(shí)，更應(yīng)注意用詞的準(zhǔn)確性，疾病的名稱要符合規(guī)定，不要有錯(cuò)字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（五）書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽名書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽名為診斷報(bào)告書的最后一項(xiàng)內(nèi)容，不應(yīng)用計(jì)算機(jī)打印，而應(yīng)當(dāng)用筆手簽，以表示書寫醫(yī)師和復(fù)