熱型及臨床意義詳解

【熱型及臨床意義】發(fā)熱患者在不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fever-type）。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型有以下幾種。.稽留熱（contimledfever）是指體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期（圖1-4-1）。.弛張熱（remittentfever）又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃,但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎等（圖1—4—2）.間歇熱（1口±0「山190口土￡0丫01）體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性。腎盂腎炎等（圖1—4—3）。.波狀熱（undulantfever）體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌?。▓D1-4-4）。.回歸熱（recurrentfever'）體溫急劇上升139DC或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金（Hodgk斷）病等（圖1-4-5）。.不規(guī)則熱（irregularfever）發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等（圖1-4-6）。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。證名。體溫高出正常標(biāo)準(zhǔn)，或自有身熱不適的感覺。發(fā)熱原因，分為外感、內(nèi)傷兩類。外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致；內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血虛衰所致。外感發(fā)熱多實(shí)，見于感冒、傷寒、溫病、瘟疫等病證；內(nèi)傷多虛，有陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、虛勞發(fā)熱、陽浮發(fā)熱、失血發(fā)熱等。發(fā)熱類型，有壯熱、微熱、惡熱、發(fā)熱惡寒、往來寒熱、潮熱、五心煩熱、暴熱等。以發(fā)熱時(shí)間分，有平旦熱、晝熱、日晡發(fā)熱、夜熱等。以發(fā)熱部位分，有肌熱、腠理熱、肩上熱、背熱、肘熱、尺膚熱、手心熱、手背熱、足熱、四肢熱等。又有瘀積發(fā)熱、食積發(fā)熱、飲酒發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、病后遺熱等。

發(fā)熱是指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。正常人體溫一般為36?37℃,成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在36.3-37.2℃；肛門內(nèi)體溫36.5?37.7℃；腋窩體溫36?37℃。按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.4?38℃；中等度熱：38.1?39℃：高熱：39.1?41℃；超高熱：41℃以上。發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生致熱原(EP)的產(chǎn)生并入腦作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，更進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放繼而引起調(diào)定點(diǎn)的改變，最終引起發(fā)熱。常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外致熱原：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體內(nèi)的：抗原抗體復(fù)合物、類固醇等。內(nèi)生致熱原(EP)來自體內(nèi)的產(chǎn)EP細(xì)胞，其種類主要有：白細(xì)胞介素-1(ILT)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等。EP作用于位于POAH的體溫調(diào)節(jié)中樞，致使正、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的產(chǎn)生。后者可引起調(diào)定點(diǎn)的改變并最終導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實(shí)，它是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一。發(fā)燒甚至可能有它的用途：縮短疾病時(shí)間、增強(qiáng)抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些能力應(yīng)可以抵消發(fā)燒時(shí)所經(jīng)歷的不舒服。不明原因發(fā)熱(FeverofUnknownOrigin,FUO)病因診斷是一個(gè)世界性難題，有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，無法明確歸類。過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治，在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染科，并把FUO歸于感染科診治，這種專科化管理是一種進(jìn)步，可以提高診治水平。FUO有準(zhǔn)確的定義，其包含3個(gè)要點(diǎn)：①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)三3周；②體溫多次＞38.3℃;③經(jīng)三1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。可見，雖然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病診斷，但診斷要求卻十分嚴(yán)格。發(fā)生機(jī)制在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。.致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)

中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。.非致熱源性發(fā)熱常見于以下幾種情況：(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2)引起產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。急性發(fā)熱(一)感染性發(fā)熱1呼吸道病毒性感染本組疾病占急性呼吸道疾病的70%—80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點(diǎn)為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進(jìn)展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)快速診斷方法可確定病原。常見有流行性感冒；普通感冒；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎；細(xì)支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細(xì)菌性感染鑒別。2嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespire-atory、、syndrome,SARS)該病于2002年11月首發(fā)在我國廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而死亡。對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA(SARSCOVRNA)檢測陽性，或血清SARSCOV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARSCOV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但其分離只允許在防護(hù)嚴(yán)密的p3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且體外細(xì)胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不適合臨床實(shí)驗(yàn)室作為診斷的手段具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率三30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；48h內(nèi)病灶面積增大

＞50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)＜40kPa（300mm-Hg）③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。3腎綜合征出血熱（HFRS）主要依據(jù)：①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海臺(tái)灣省及自治區(qū)外，其他省市均有報(bào)告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)（野鼠型）在10—12月為大流行高峰，部分地區(qū)在5—7月小流行褐家鼠型發(fā)病三高峰在3—5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史；②臨床特點(diǎn)，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1?2d出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞（三7%）,血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診斷；④HFRS抗體IgM1:20陽性，用于早期診斷病后1—2d出現(xiàn)，4—5d陽性率達(dá)89%?98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長也可確診。4傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱、咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞（＞10%）嗜異性凝集試驗(yàn)1：64陽性，抗EBVIgM陽性，可明確診斷5流行性乙型腦炎有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點(diǎn)為起病急、高熱意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進(jìn)行診斷6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點(diǎn)是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。7斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3—5d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗(yàn)汝斐試驗(yàn)）歹D1@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。8急性局灶性細(xì)菌性感染此類疾病共同特點(diǎn)是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀o）急性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷，病原學(xué)診斷有待細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時(shí)進(jìn)行B型超聲或CT檢查。必要時(shí)腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。o）細(xì)菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細(xì)胞增高，又未

找到其他感染灶時(shí)，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見，患側(cè)上腹部有顯著的搏動(dòng)性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時(shí)加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠火線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動(dòng)受限，反應(yīng)性胸膜炎等及時(shí)進(jìn)行B超、CT或核磁共振（］ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。9敗血癥在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細(xì)胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)，無特殊癥狀體征，應(yīng)考慮到本病及時(shí)做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。（1）金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫），后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難。及時(shí)做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認(rèn)為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為污染。近年報(bào)告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥）。考慮本病的條件是：必須血培養(yǎng)2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用適當(dāng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)（2）大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后（包括導(dǎo)尿）特點(diǎn)為雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈，早期出現(xiàn)休克（約1/4-1/2患者）且持續(xù)時(shí)間較長大多數(shù)白細(xì)胞增高，少數(shù)可正?；驕p少（但中性粒細(xì)胞高）。遷徙性病灶少見（3）厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點(diǎn)是黃疽發(fā)生率較高（10%-40%）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和（或）產(chǎn)氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān)；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。（4）真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴(yán)重疾病后期長期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕。無發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進(jìn)展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長（5）少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對(duì)摩拉菌的鑒定。不動(dòng)桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護(hù)人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色

素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損、胃腸道呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細(xì)菌學(xué)檢查確診長期高熱（一）感染性疾病1結(jié)核病以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤型肺結(jié)核等原因不明的長期發(fā)熱，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時(shí)做X線檢查以助診斷急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核）多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者發(fā)生機(jī)會(huì)更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點(diǎn)是起病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)紺等。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型。患者多表現(xiàn)衰弱有些病例有皮疹（結(jié)核疹），胸部檢查常無陽性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內(nèi)）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)也可陰性（約50%），尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（聚合酶鏈反應(yīng)，PCR）及血結(jié)核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷。2傷寒副傷寒以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是確診的依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)可供參考。3細(xì)菌性心內(nèi)膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。4肝腺腫①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達(dá)96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。（二）非感染性疾病

1原發(fā)性肝癌國內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌（＞5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時(shí)檢測甲胎蛋白（AFP）,其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續(xù)3周，或AFP＞200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP＞升高而周ALT下降動(dòng)態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價(jià)值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動(dòng)脈造影（或數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影）可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。2惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20—40歲，以男性多見臨床無癥狀或有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個(gè)月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能，確診主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。3惡性組織細(xì)胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點(diǎn)是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性；②進(jìn)行性貧血、全血細(xì)胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；④隨病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質(zhì)；⑤抗生素治療無效。對(duì)有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不能除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病、SLE。傳染性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞，甚至血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有原發(fā)??；②所見組織細(xì)胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細(xì)胞；③隨原發(fā)病治愈，組織細(xì)胞反應(yīng)也隨之消失。4急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細(xì)胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨

髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細(xì)胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查。5血管一結(jié)締組織病書（1）SLE：長期發(fā)熱伴有兩個(gè)以上器官損害血象白細(xì)胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見于青年女性。臨床特點(diǎn)是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹（典型者為對(duì)稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑，60%—80%）多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽性血狼瘡細(xì)胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds—DNA）抗體陽性抗Sm（Smith抗原）抗體陽性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點(diǎn)（2）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉（三角肌或胖腸?。┗顧z（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Still?。捎形泛?、發(fā)熱、一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細(xì)胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細(xì)胞均陰性。（4）混合性結(jié)締組織?。∕CTD）:多見于女性特點(diǎn)是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。長期低熱腋窩溫度達(dá)37.5—38℃持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因?yàn)椋?結(jié)核病為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見，早期無癥狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。其次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有結(jié)核病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。故遇老年人長期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，應(yīng)及時(shí)查痰結(jié)核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等2慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因?？蔁o明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時(shí)檢測尿Addi細(xì)胞計(jì)數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，如尿白細(xì)胞＞5/HP,細(xì)菌培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)〉105可以確定診斷。3慢性病灶感染如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見常伴有局部癥狀體征，當(dāng)病灶清除后癥狀消失。

4艾滋病（AIDS）是由人免疫缺陷病毒（H1V）侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個(gè)器官的全身性疾病?？赏ㄟ^血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是譏丫造成人體細(xì)胞免疫受損使機(jī)體處于嚴(yán)重的、進(jìn)行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過1個(gè)月，對(duì)一般抗生素治療無效消瘦，原因不明全身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)細(xì)菌真菌、原蟲等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時(shí)進(jìn)行抗HlVP24抖抗原檢測。5巨細(xì)胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM檢測診斷。6甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測T3T4、rT3等。對(duì)無突眼的甲狀腺功能亢進(jìn)需進(jìn)行131I攝取試驗(yàn)以除外甲狀腺炎時(shí)激素外溢引起血中T3、T4水平升高。7惡性腫瘤中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌。肺癌、腎癌及結(jié)腸癌等8神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差＜O.5℃清晨上午體溫升高，下午低，常伴有神經(jīng)官能癥癥狀一般情況良好，體重?zé)o變化，雖經(jīng)各種藥物治療無效可自愈。其診斷主要依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察，排除各種器質(zhì)性疾病9感染后低熱急性細(xì)菌性或病毒性感染控制后，仍有低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。除以上病因外還可有偽熱。反復(fù)發(fā)熱1布氏桿菌病流行病學(xué)資料是診斷的重要依據(jù)，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜（羊、牛、豬）接觸史飲用未消毒牛、羊奶，進(jìn)食未煮熟的畜肉史臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱，伴有多汗，游走性關(guān)節(jié)痛神經(jīng)痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大等血、骨髓培養(yǎng)陽性，血清凝集試驗(yàn)1：100見以上免疫吸附試驗(yàn)1：320以上，可助診斷。2瘧疾以間日瘧、三日瘧較常見。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱、大汗，間日或間2日周期發(fā)作者及時(shí)查血涂片找瘧原蟲，可確診。3淋巴瘤病變在內(nèi)臟者，常表現(xiàn)為周期性發(fā)熱（PeI-Ebstein熱型）見于霍奇金病。有的淺表淋巴結(jié)腫大不顯著而以深部淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)的癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大引起肺不張及上腔靜脈綜合征等。及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查找到Reed-Sternberg^fflB或骨髓活檢均有助診斷。4回歸熱臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、起病急、寒戰(zhàn)高熱持續(xù)2—9d后體溫驟降，大汗，無熱期持續(xù)7—9d又突然高熱，癥狀再出現(xiàn)，反復(fù)2—3次全身酸痛、肝脾腫大，重者有出血傾向黃疸，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，有體虱存在

或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病。根據(jù)血、骨髓涂片找到回歸熱螺旋體即可確診超高熱當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭時(shí)可發(fā)生超高熱對(duì)人體各組織器官，尤其腦組織損傷嚴(yán)重，引起腦細(xì)胞變性廣泛出血深度昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，需要積極搶救1中暑或熱射病。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如病毒性腦炎、腦出血及下丘腦前部嚴(yán)重腦外傷等。3細(xì)菌污染血的輸血反應(yīng)。發(fā)燒對(duì)人體的一些益處1：它把體溫升至高于很多病原體生長的最適溫度，降低其生長速度，從而減少機(jī)體面對(duì)的病原體數(shù)量；2：發(fā)燒引起的高溫會(huì)使病毒的酶或毒素失活；3：發(fā)燒加快體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)速度來提高免疫反應(yīng)水平。免疫系統(tǒng)加快攻擊病原體，縮短感染的過程；4：發(fā)燒會(huì)使病人感覺生病了，在這種情況下，病人很可能會(huì)去休息，防止機(jī)體被進(jìn)一步破壞，同時(shí)有更多的體能來對(duì)付感染診斷發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3~38℃(99.1~100.4F中等熱38.1~39℃(100.6~102.2F)高熱39.1~41℃(102.4~105.8F)超高熱41℃(105.8F)及以上腋窩溫度分為低熱型(37.5℃-38℃)中熱型(38.1℃-39℃)高熱型(39.1℃-40℃)、超高熱型(>41℃)。人體最高的耐受溫度為40.6?41.4℃(100.4~102.0F)，直腸溫度持續(xù)升高超過41℃，可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2~4H常導(dǎo)致休克以嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá)43℃則很少存活。病情診斷

發(fā)熱很少是單一病理過程腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點(diǎn)與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。根據(jù)熱程熱型與臨床特點(diǎn)，可分為急性發(fā)熱（熱程小于2周）、長期發(fā)熱（熱程超過2周且多次體溫在38℃以上）、和反復(fù)發(fā)熱（周期熱）。一般認(rèn)為急性發(fā)熱病因中感染占首位其次為腫瘤、血管-結(jié)締組織病。這三類病因概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細(xì)菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、膽道感染為多見，結(jié)核病居第二位其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，依次為淋巴瘤惡性組織細(xì)胞瘤和各種實(shí)質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。原因不明發(fā)熱的診斷原則是對(duì)臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對(duì)診斷具有較大的參考價(jià)值。感染性疾病熱程相對(duì)為最短。如熱程短呈漸進(jìn)性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管-結(jié)締組織病的診斷在原因不明發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進(jìn)一步檢查，對(duì)明確診斷很有意義。診斷步驟病史與體格檢查詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)資料）認(rèn)真系統(tǒng)地體格檢查非常重要。如起病緩急，發(fā)熱期限與體溫的高度和變化有認(rèn)為畏寒多數(shù)提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞瘤等約2/3也有畏寒說明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰(zhàn)則常見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等）、瘧疾輸血或輸液反應(yīng)等。在結(jié)核病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見于風(fēng)濕熱。發(fā)熱同時(shí)常伴有頭昏頭暈、頭痛、乏力食欲減退等非特異癥狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局部癥狀有重要參考價(jià)值。如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛嘔吐。意識(shí)障礙及驚厥、腦膜刺激征等則提示病變在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴(yán)重感染時(shí)，常有神志變化，而體溫不一定很高值得注意詢問流行病學(xué)史如發(fā)病地區(qū)、季節(jié)、年齡職業(yè)、生活習(xí)慣、旅游史與同樣病者密切接觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義有時(shí)一點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)即可提供重要的診斷線索。分析熱型臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進(jìn)展過程中，熱型也會(huì)發(fā)生變化。因此了解熱型對(duì)于診斷、判斷病情、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后均有一定的參考意義。

（一）按溫度高低（腋窩溫度）分為低熱型（＜38℃）中熱型（38—39）高熱型（39?40℃）、超高熱型（＞40℃）。（二）按體溫曲線形態(tài)分型如稽留熱弛張熱、間歇熱、雙峰熱消耗熱、波狀熱、不規(guī)則熱等熱型的形成機(jī)理尚未完全闡明。大多認(rèn)為熱型與病變性質(zhì)有關(guān)。決定病變性質(zhì)的因素為內(nèi)生致熱原產(chǎn)生的速度量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調(diào)定點(diǎn)上移的高度和速度。段臨床分期.體溫上升期體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。皮膚蒼白是因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的沖動(dòng)經(jīng)交感神經(jīng)而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，甚至伴有皮膚溫度下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏寒。中樞發(fā)出的沖動(dòng)再經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳至運(yùn)動(dòng)終板，引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。體溫上升有兩種方式：（1）驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。（2）緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌?。╞rtlcell（）sis）等所致的發(fā)熱。.高熱期是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。在此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。.體溫下降期由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)