新發(fā)現(xiàn)的早期淋巴瘤和惰性淋巴增生性疾病課件

新發(fā)現(xiàn)的早期淋巴瘤和

惰性淋巴增生性疾病淋巴細胞具有在淋巴液和血液循環(huán)中游走和歸家的特點，因此，良性的淋巴瘤是不存在的。在早期的處于局灶狀態(tài)的良性的淋巴細胞的克隆性擴增很難發(fā)現(xiàn)近來研究發(fā)現(xiàn)了一系列的處于良惡交界狀態(tài)的淋巴樣增生性病變，其中有的克隆性增生病變具有惡性的分子生物學(xué)改變，如原位濾泡性淋巴瘤和原位套細胞淋巴瘤分別具有BCL2/IGH和CCND1/IGH易位。有的克隆性增生伴有低進展危險，如濾泡性淋巴瘤和邊緣區(qū)淋巴瘤的兒童亞型歷史上曾經(jīng)報告的早期或潛在的NK/T細胞淋巴瘤，如淋巴瘤樣丘疹病和難治性麥膠病。新近報告的類似病變?nèi)缥改c道惰性T細胞淋巴增生性疾病，具有粘膜內(nèi)CD8陽性細胞的克隆性增生，其臨床過程是惰性的。NK細胞性腸病也屬于類似情況。乳腺植入物相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤的細胞形態(tài)學(xué)提示為侵襲性，但如局限在漿膜腔，臨床上為自限性。早期和惰性淋巴增生性疾病處于良性和惡性的交界處，對于這些疾病的研究有助于揭開其發(fā)病機制，同樣重要的是不要將其誤診為淋巴瘤，以避免病人接受不必要的治療前言早期和惰性淋巴增生性疾病的重要臨床、

病理學(xué)、免疫表型和分子生物學(xué)特點（1）臨床/實驗室/病理學(xué)免疫表型；流式或IHC分子遺傳學(xué)特點MonoclonalB-lymphocytosis(MBL)單克隆性B淋巴細胞增多癥CLL-likeMBL:周圍血克隆性B細胞500-5000/lLow-countMBL:周圍血克隆性B細胞小于100/lCLL-like:CD19+,CD20dim,CD5+,C23+,sIgdimAtypicalCLL:CD5+,CD20+bright,CD23-/+Non-CLLMBL:CD20+,CD5-,CD10-ClonalIGgenerearrangementMonoclonalgammopathyofundeterminedsignificance(MGUS)血清M蛋白小于3g/dL,BM單克隆漿細胞小于10%，無骨髓瘤,淋巴增生性疾病或淀粉樣變CD19-,CD45dim/-,CD56+,CD20+ClonalIGgenerearrangement原位濾泡性淋巴瘤/Follicularlymphoma-likeBcellsinundeterminedsignificance(FLIS/FLBUS)偶然發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常,常規(guī)組織學(xué)不能診斷CD20+,CD10+,BCL6+,BCL2+ClonalIGgenerearrangementt(14;18)(IGH-BCL2)早期和惰性淋巴增生性疾病的重要臨床、

病理學(xué)、免疫表型和分子生物學(xué)特點（2）臨床/實驗室/病理學(xué)免疫表型；流式或IHC分子遺傳學(xué)特點原位套細胞淋巴瘤Mantlecelllymphomainsitu/Mantlecelllymphoma-likecellsofundeterminedsignificance(MCLIS/MCLUS)偶然發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常,常規(guī)組織學(xué)無法診斷套區(qū)內(nèi)層B細胞：CD20+,cyclinD1+,通常CD5+,SOX11-ClonalIGrearrangementt(11;14)(IGH-CCND1)原發(fā)性十二指腸濾泡性淋巴瘤Primaryduodenalfollicularlymphoma偶然發(fā)現(xiàn),小腸粘膜單發(fā)或多發(fā)息肉,結(jié)節(jié)或斑塊主要在十二指腸，可累及空腸和回腸CD20+,CD10+,BCL6+,BCL2+ClonalIGgenerearrangementt(14;18)(IGH-BCL2)濾泡性淋巴瘤的兒童變型Pediatricvariantoffollicularlymphoma男性多于女性,多見于頸部淋巴結(jié)。膨脹性,邊緣呈波紋狀濾泡,有星空現(xiàn)象和母細胞樣細胞CD20+,CD10+,BCL6+,BCL2+ClonalIGgenerearrangement缺乏t(14;18)(IGH-BCL2)兒童淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤Pediatricnodalmarginalzonelymphoma男性多于女性,多數(shù)為孤立性頸部淋巴結(jié)腫大。邊緣區(qū)擴大,生發(fā)中心碎片化,PTGC樣改變CD20+,CD10-,BCL6-ClonalIGgenerearrangementTrisomies18,3早期和惰性淋巴增生性疾病的重要臨床、

病理學(xué)、免疫表型和分子生物學(xué)特點（3）臨床/實驗室/病理學(xué)免疫表型；流式或IHC分子遺傳學(xué)特點皮膚原發(fā)性濾泡中心性淋巴瘤Primarycutaneousfollicularlymphoma頭頸部或上半身單發(fā)或成組斑塊,結(jié)節(jié)。無嗜表皮性浸潤,主要為中心細胞組成CD20+,CD10+/-,BCL6+,BCL2-/+(weak)ClonalIGgenerearrangement缺乏t(14;18)(IGH-BCL2)皮膚原發(fā)性邊緣區(qū)淋巴瘤Primarycutaneousmarginalzonelymphoma上肢孤立性或多發(fā)性斑塊/結(jié)節(jié),無嗜表皮性浸潤,通常為小淋巴細胞和漿細胞浸潤CD20+,CD10-,

BCL6-,BCL2+漿細胞單輕鏈和IgG表達ClonalIGgenerearrangement皮膚原發(fā)小-中CD4陽性T細胞淋巴瘤/LPDPrimarycutaneoussmall/mediumCD4+Tcelllymphoma/LPD孤立的頭頸部皮膚斑塊/結(jié)節(jié)。非嗜表皮性結(jié)節(jié)狀中小淋巴樣浸潤，位于真皮和皮下組織CD3+,CD4+,PD-1+,BCL6+,一般CD0-,通常缺乏B細胞ClonalTCRgenerearrangement皮膚惰性CD8+T細胞淋巴增生性疾病IndolentCD8+T-celllymphoproliferativedisorderoftheskin孤立的耳朵,或者其他肢端部位皮膚結(jié)節(jié)。真皮內(nèi)致密小而成熟淋巴樣浸潤CD3+,CD8+,TIA1+,GranzymeB-ClonalTCRgenerearrangement早期和惰性淋巴增生性疾病的重要臨床、

病理學(xué)、免疫表型和分子生物學(xué)特點（3）臨床/實驗室/病理學(xué)免疫表型；流式或IHC分子遺傳學(xué)特點胃腸道惰性T細胞性淋巴增生性疾病IndolentT-celllymphoproliferativedisorderoftheGItract內(nèi)鏡見粘膜皺襞增厚或息肉固有膜和粘膜下致密小而成熟淋巴樣浸潤，無嗜上皮性CD3+,CD8+>CD4+,CD8+casesareTIA1+，ButnegativeforGrBClonalTCRgenerearrangement乳腺植入物相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤乳腺植入物相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤Breastimplant-associatedanaplasticlargecelllymphoma大細胞具有間變形態(tài)學(xué),在植入物的包膜和漿液中可見hallmarkcellsCD3+/-,CD30+,ALK-,細胞毒性標記+ClonalTCRgenerearrangementNK細胞性腸病/淋巴瘤樣胃病NK-cellenteropathy/Lymphomatoidgastropathy內(nèi)鏡見淺表性潰瘍或粘膜出血固有膜內(nèi)致密不典型淋巴樣浸潤，無嗜上皮性CD3+(胞漿),CD7+,CD56+,CD2+/-細胞毒性標記+,EBER-PolyclonalTCRgenerearrangement意義不明的單克隆?。∕onoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS）MGUS是可能進展為MM的早期改變診斷標準為：血清M蛋白小于3g/dL，骨髓中單克隆漿細胞少于有核細胞的10%，無骨髓瘤，淋巴增生性疾病和淀粉樣變隨著年齡增加，MGUS以每年1%左右的速度進展為MMIgM-MGUS可進展為WaldenstrommacroglobulinemiaMGUS與MM具有共同的細胞遺傳學(xué)特點近來的研究強調(diào)遺傳學(xué)改變在MGUS進展為MM中的意義，基因表達譜分析可以對MGUS進行危險分層分析，并且證明，MGUS進展為MM是多個異?？寺〉倪x擇和擴增造成的，而不是一個特殊遺傳學(xué)異常的線性回歸MGUS的處理：觀察，每6月查一次血清蛋白電泳，不需治療單克隆性B淋巴細胞增多癥

(MonoclonalB-celllymphocytosis,MBL)流式細胞術(shù)的應(yīng)用在周圍血白細胞計數(shù)正常無癥狀的人群中發(fā)現(xiàn)了低水平的克隆性B細胞群，具有CLL-like免疫表型MBL定義中：周圍血中循環(huán)單克隆性B細胞計數(shù)小于5x109/L，持續(xù)至少3個月，無臨床癥狀進一步可分為：high-countMBL（0.5-5x109/L）low-countMBL（<0.1x109/L

）High-countMBL以每年1-2%的速度進展為CLL，建議每年定期做流式細胞術(shù)檢測Low-countMBL無進展為CLL的危險Session2.2.MonoclonalB-celllymphocytosis.Case93.1(A–D)Lowpowershowsasmalllymphnodewithpreservationofthearchitecture(A),andhighpower(B)revealsasmallfollicleshowingclusteredcellsinthemantlewithappearancesofprolymphocytes.CD5(C)andCD3(D)stainedsectionshighlightaCD5+/CD3?cellpopulationinthefolliclemantle.Case2(E–H)Lowpowershowspreservationofthenodalarchitecture(E),andhighpower(F)revealsaproliferationcentrewithinthemantleofafollicle.CD5(G)andCD3(H)stainedsectionsshowapopulationofCD5+/CD3?cellsintheupperpartofthefolliclemantle.JHematop.2012Sep;5(3):10原位濾泡性淋巴瘤/Follicularlymphoma-likeBcellsinundeterminedsignificance(FLIS/FLBUS)原位濾泡性淋巴瘤（FLIS）由Jaffe等人2002年報告，在反應(yīng)性淋巴結(jié)的生發(fā)中心中出現(xiàn)局灶分布的強烈表達CD10和BCL2的不典型B細胞，具有t(14;18)(IGH-BCL2)易位隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)FLIS的病人并不發(fā)展成FL，疾病進展的危險性尚不清楚，近來提出使用“follicularlymphoma-likeB-cellsofundeterminedsignificance”(FLBUS)來取代FLIS/FLBUS在反應(yīng)性淋巴結(jié)中僅占2-3%鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，濾泡增生，外套層完整，生發(fā)中心邊界清楚。不典型細胞為中心細胞，只能在免疫組化和分子生物學(xué)技術(shù)幫助下診斷FLIS/FLBUS的病人診斷后，應(yīng)當進行分期，影像學(xué)和骨髓活檢以排除并發(fā)的其他淋巴瘤。如果無確切的淋巴瘤，病人進行保守處理，同時檢測血液中FLLBC水平，F(xiàn)LLBC升高提示可能進展為FL“原位”濾泡性淋巴瘤：華西醫(yī)院病例Thepatientwasa74-year-oldChinesewomanwithlymphadenopathyinrightcervicallymphnodefor2months.Physicalexaminationfoundtheenlargedlymphnodewiththediameterrangedfrom0.8to1.2cm,non-tender,ill-definedmarginsandpalpatedmediumhard.Theexcisionmeasured0.8x0.5x0.4cm.Aftera2-monthfollow-up,lymphadenopathyinherleftcervicallymphnodeswasfound.Thesecondbiopsywasperformed.Theexcisionmeasured1.0cmindiameter.原位套細胞淋巴瘤/意義不明的套細胞淋巴瘤樣B細胞

Mantlecelllymphomainsitu/mantlecelllymphoma-likeBcellsofundeterminedsignificance(MCLIS/MCLBUS)類似于FLIS/FLBUS，免疫組化證實在反應(yīng)性濾泡的套區(qū)出現(xiàn)小灶性cyclinD1陽性B細胞，具有t(11;14)(CCND1-IGH)易位該病變少見，淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的結(jié)構(gòu)保存，呈反應(yīng)性增生改變，外套層不增厚，cyclinD1陽性的不典型套細胞一般位于套區(qū)內(nèi)層，HE染色幾乎不能發(fā)現(xiàn)CyclinD1+，CD5+，Sox11+/-鑒別診斷為MCL的早期或灶性累及不需要在常規(guī)工作中進行cyclinD1染色篩選外周血中在正常人群可查見CCND1-IGH易位MCLIS/MCLBUS可以和FLIS/FLBUS同時出現(xiàn)，提示可能存在共同的驅(qū)動機制臨床處理推薦意見：PET/CT和骨髓活檢排除存在其他確定淋巴瘤后，隨訪觀察Session3.2.Mantlecelllymphoma?insitu“.Case43.1(P.Browne).(A)Atlowpower,thelymphnodeshowsanormalarchitecturewithhyperplasticgerminalcenters.(B)Thenarrowfolliclemantledoesnotrevealanabnormalcellpopulationinroutinehistology.(C)ImmunostainingdemonstratesrimsofcyclinD1positivecellsaroundthereactivegerminalcenters.Case43.2(V.Nelson).(D)CD5highlightsrimsofweaklyCD5+MCL-likecellssurroundingreactivegerminalcenters.Insert:FISHdemonstratesthepresenceofCCND1/IgHfusion.(E)TheMCL-likecellsshowstrongnuclearSOX11staining.JHematop.2012Sep;5(3):10FLIS/FLBUSandMCLwithamantlezonepatterninvolvingasinglelymphnode(A).AgerminalcenterislargelyreplacedbystronglyBCL2-positivecentrocytesthatalsoshowhighexpressionofCD10(B).OthergerminalcentersinthesamelymphnodewerenegativeforBCL2,butthemantlezonewasreplacedbyBcellsexpressingcyclinD1(C)andCD5(D).BecausethecyclinD1positivecellsextendfocallybeyondthemantle,thelesiondoesnotfulfillcriteriaforMCLIS/MCLBUS.Hematologica21014,99(9)原發(fā)十二指腸濾泡性淋巴瘤（Primaryduodenalfollicularlymphoma,DFL）胃腸道原發(fā)的FL少見，主要位于十二指腸2008年WHO分類將其作為FL的一個變型DFL具有FLIS/FLBUS特點，臨床上通常是良性的內(nèi)鏡下特點單個或多發(fā)息肉，粘膜結(jié)節(jié)或斑塊典型病例為多灶性，位于十二指腸降部，空腸，累及回腸少見。局限于粘膜層和粘膜下層進展和播散危險小于5%組織學(xué)特點：不典型濾泡局限于粘膜層和粘膜下層，邊界清楚，由中心細胞組成，絨毛受到影響多數(shù)病例存在t(14;18)(IGH-BCL2)原發(fā)十二指腸濾泡性淋巴瘤（Primaryduodenalfollicularlymphoma,DFL）近來研究發(fā)現(xiàn)DFL與淋巴結(jié)FL不同在于，前者FDC網(wǎng)有破壞，缺乏activation-induceddeaminase表達。前者Ig基因VH4和VH5頻率增加提示AID和FDC依賴的體細胞突變，表達47（粘膜歸家整合蛋白）和IgA，提示DFL起源于粘膜，與局部抗原驅(qū)使的克隆性Ｂ細胞擴增有關(guān)CGH分析顯示DFL分享FLIS和PFL的遺傳學(xué)改變，但是與FL不同。DFL的AID表達下降可解釋進展中突變減少和病變局限臨床上DFL呈惰性過程，95%以上病人無系統(tǒng)累及，或者在77個月后進展，治療與不治療病人的存活時間和進展時間并無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，因此，對于未進展的病人應(yīng)隨訪觀察而不是侵襲性的治療。進展期使用美樂華等治療，完全緩解率很高DFL應(yīng)與經(jīng)典FL區(qū)分，如發(fā)生在小腸的FLFigure4.Follicularlymphomaoftheduodenum.A,Theduodenalmucosa,whichappearedpolypoidatendoscopy,isdistendedbyapredominantlynodularlymphoidinfiltrate(H&E);B,thelymphoidnodulescomprisemainlycentrocytesandscatteredcentroblasts(blackarrow);notealsothepresenceoffolliculardendriticcells(whitearrows)(H&E);C,CD20stainsthelymphoidnodulesandlymphoidcellsinfiltratingthevilli;D,CD3stainsafewTcellsattheirperiphery;E,CD21underlinesafolliculardendriticcellmeshworkdistributedattheperipheryofthefollicles;F,Bcelllymphoma(BCL)2isexpressedstronglybythelymphoidcells;G,thelymphoidcellsarealsoCD10+and(H)BCL6+(C–H,immunoperoxidase)Histopathology,2015,66,112-136濾泡性淋巴瘤的兒童變型(PediatricvariantofFL，PFL)經(jīng)典FL絕不出現(xiàn)在18歲以下，PFL則見于兒童和青年P(guān)FL在形態(tài)，免疫表型和分子遺傳學(xué)上均與經(jīng)典FL不同青年男性多見，一般是頸部淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)大部或全部累及，濾泡擴大，星空現(xiàn)象明顯，生發(fā)中心由不典型中-大母細胞樣細胞組成，不需分級不典型母細胞表達CD10和BCL6，BCL2蛋白陰性缺乏t(14;18)(IGH-BCL2)易位，IGH基因重排克隆性。50%發(fā)生在韋氏環(huán)的病例有IGH@IRF4融合基因以及mum-1表達PFL與旺熾性濾泡增生在形態(tài)上有重疊，鑒別難PFL臨床過程為惰性，預(yù)后好，大部分局限性病人單純外科切除或外科手術(shù)加放療或化療反應(yīng)好。因此，PFL與典型FL是完全不同的HistologicandimmunophenotypicfeaturesofPFLinTonsil,case1.Thearchitectureisfocallyeffacedbylarge,expansileatypicalfollicles(A20X).Afewreactivefolliclesareseenontheleftadjacenttothelesion.TheneoplasticcellsarepositiveforCD20(B,20X;I,400X),CD10(weak,C,20X),BCL6(D,20X;J,400X),MUM1(E,20X;K,400X),andweaklypositivetonegativeforBCL2(F,20X).CD3stainstheTcellsintheperipheryofthefollicles(G,20X).MIB1indicatesamoderatetohighproliferationrate(H,20X;L,400X).AmJSurgPathol.2013Mar;37(3):333-43ComparisonofcytologicFeaturesofPFLinTonsilandLymphNode(1000X).Centroblastscomprisedthedominantcelltypein3ofthe8tonsillarPFLcases(A,case1),andwhiletheremaining5tonsillarPFLcasescontainedapredominanceofmonotonous,medium-sizedblastoidcellsintheatypicalfollicles(B,case6).Anarrowidentifiesafolliculardendriticcellnucleus,whichissimilarinnucleardiametertotheneoplasticcells.C.Smalltomedium-sizedblastoidcellsinsomenodalPFL(case18)resembledcentrocytes,butexhibitedahighproliferativeratewithmoredispersedchromatin.D.InmostcasesofnodalPFLtheblastoidcellsweremediumtolarge,withfinelyclumpedchromatinandsmallnucleoli(case22).ComparewithcentroblastsshowninA.AmJSurgPathol.2013Mar;37(3):333-43HistologicandimmunophenotypicfeaturesofnodalPFL,case22(200×)A.Thenodalarchitectureiseffacedbyill-definedfollicles.Astarryskypatternisevident,butwithoutpolarizationcharacteristicofreactivegerminalcenters.(200X).B.TheIgDstainshowsthinandattenuatedmantlezones.C.CD79ashowsthebacktobackfollicles,oftenwithaserpiginousconfiguration.SmallnumbersofinterfollicularB-cellsarepresent.D.TheirregularfolliclesarestronglyCD10positive,butCD10positivecellsdonotextendtotheinterfollicularregion.AmJSurgPathol.2013Mar;37(3):333-43FISHanalysisofaMUM1-positivetonsillarPFL.IGH@-IRF4fusionisshownusingalocus-specificprobeconsistingofBACcloneslabeledinspectrumorange(IRF4)andspectrumgreen(IGH@).TheIGH2-IRF4fusionisareciprocalfusion,inwhichinmostcellswilldisplaytwofusionsignals(Arrows).Thepresenceofasinglefusionsignalinonecell(rightarrow)islikelyrelatedtosectioningartifactsordifferencesinthefocalplane.AmJSurgPathol.2013Mar;37(3):333-43兒童淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤(Pediatricnodalmarginalzonelymphoma,PNMZL)18歲以下男性，M：F=20：1無癥狀的頭頸部淋巴結(jié)腫大鏡下可見殘存濾泡，并出現(xiàn)碎片化，有薄的外套層克隆性可由流式細胞術(shù)，IHC或者分子遺傳學(xué)證實20%病例有細胞遺傳學(xué)異常，如3號和18號染色體3體與PFL存在重疊，臨床表現(xiàn)類似要與兒童的扁桃和闌尾的atypicalmarginalhyperplasia鑒別，后者有Lambda輕鏈限制性表達，但IG基因重排為多克隆臨床過程惰性，不進展為大細胞淋巴瘤，外科手術(shù)切除后無復(fù)發(fā)報告重要的是不要誤診為其他淋巴瘤，造成過度治療Histology,immunophenotypeandFISHofmarginalzonelymphoma.(a)H&Eimageofnodalmarginalzonelymphoma.Residualgerminalcentersaresurroundedbyanatypicallymphoidproliferation.Magnification×40.(b)Athigherpowerlymphoidcellsshowaspectrumincellsize.Admixedeosinophilsarepresent.Magnification×400.(c)AtypicalB-cellsshowmonotypicstainingforlambdalightchainbyimmunohistochemistry.Follicularcolonizationispresent.Magnification×200.(d)Stainingforkappaisnegative.Magnification×200.(e)CD20showsdiffusepositivityandinfiltrationofthemarginalzone.(f)FISHofMALT1,IGHinatonsillarextranodalmarginalzonelymphoma.AredprobeisutilizedforMALT1,greenprobeforIGH.Bothprobesspanthebreakpoint,resultingintwofusionsignals.(A)Pediatric-typefollicularlymphoma.Lymphnodewithlargeexpansilefollicles,with“starrysky”patternandblastoidcells,positivefor(B)CD20,(C)CD10,andnegativefor(D)BCL-2.(E)Pediatricmarginalzonelymphoma.Fragmentedfolliclesreminiscentofprogressivetransformationofgerminalcenters(PTGC)withinterfollicularexpansionbyBcells,positivefor(F)CD20and(G)kappa-restricted(H,lambda).I,IgDdemonstratesfragmentationoffollicles.

Atypicalmarginalzonehyperplasiaoftheappendixina10-year-oldgirlpresentingwithabdominalpainandpresumedappendicitis.A,Theappendixisenlargedupto1cmdiameter,andshowsmarkedexpansionofthemucosaandsubmucosabyalymphoidinfiltratecomprisinglargereactivefollicles(H&E);B,thefolliclesaresurroundedbybroadmarginalzonesextendingtotheupperportionofthemucosa(H&E);C,themarginalzonescompriseanadmixtureofsmall-tomedium-sizedlymphoidcellswithpalecytoplasm,andoccasionallargeblasticcells(H&E);D,CD20highlightsthefolliclesandmarginalzones;E,Ki67highlightsthegerminalcentres(GC)andalsoshowsahighproliferationfractioninthemarginalzones(MZ);F,Gwithantibodiestokappaandlambdalightchains,themarginalzones(magnifiedininset)showmonotypicstainingforlambda(F)whiletheplasmacellsintheupperlaminapropriaarepolytypic;H,CD5highlightsadmixedTcellsinthemarginalzonesandisnegativeontheBcells;I,CD43stronglydecoratestheTcellsandisalsocoexpressedbyasubsetoftheBcells(D-I,immunoperoxidase).Polymerasechainreaction(PCR)studiesshowedapolyclonalpatternforIGHgenes.AtypicalmarginalzonehyperplasiaoftheappendixHistopathology,2015,66,112-136原發(fā)皮膚的低度惡性潛能淋巴瘤

（Primarycutaneouslymphomasoflowmalignantpotential）一組原發(fā)皮膚的淋巴瘤或淋巴增生性疾病具有克隆性增生惰性，擴散幾率小僅僅需要局部切除是否為惡性，有爭議包括：原發(fā)皮膚濾泡中心性淋巴瘤原發(fā)皮膚邊緣區(qū)淋巴瘤原發(fā)皮膚小/中CD4+T細胞淋巴瘤/淋巴增生性疾病皮膚惰性CD8+T淋巴細胞增生性疾病原發(fā)皮膚濾泡中心性淋巴瘤

（Primarycutaneousfolliclecenterlymphoma,PCFCL）約占所有皮膚淋巴瘤的10%，是最常見的皮膚B細胞淋巴瘤孤立性或成群斑塊，位于頭頸部或軀干，有時出現(xiàn)紅斑或結(jié)節(jié)鏡下呈結(jié)節(jié)性，結(jié)節(jié)性及彌漫性，完全彌漫性生長方式，浸潤真皮和皮下組織，腫瘤細胞主要為中心細胞，不需要分級表達CD20+，CD10+/-，BCL6+，BCL2陰性或弱陽性，缺乏t(14;18)(IGH-BCL2)，但有IGH克隆性重排預(yù)后好，5年存活率大于95%。局部切除加放療的復(fù)發(fā)率40-70%，具有廣泛皮膚累及的病人使用美樂華和聯(lián)合化療，下肢發(fā)生者預(yù)后更差A(yù)56-yearoldmalepatientwithnumerouserythematousandlividinfiltratesbeforesuperficialradiotherapy.CD20BCL6RadiatOncol.2013;8:147原發(fā)皮膚邊緣區(qū)淋巴瘤（primarycutaneousmarginalzonelymphoma,PCMZL）獨特亞型，少見，少于所以皮膚淋巴瘤的10%曾有報告少數(shù)病例中查見萊姆病的伯氏疏螺旋體的DNA，但未證實臨床上為單發(fā)或多發(fā)丘疹或結(jié)節(jié)，上肢多見，一般不見于頭頸部組織學(xué)為真皮和皮下淋巴漿細胞樣浸潤，但漿細胞樣細胞表達IgG而不表達IgM，也沒有MALT淋巴瘤相關(guān)染色體易位，如t(11;18)，有Ig基因克隆性重排臨床表現(xiàn)惰性，5年存活率大于95%。建議做全身PET/CT掃面排除其他部位的MZL累及皮膚單個病灶，切除后觀察多個病灶可以用放療，復(fù)發(fā)后再治療并不影響存活HistopathologicalfindingsinprimarycutaneousmarginalzoneB-celllymphoma.(a)Nodularproliferationofdenselymphoidcellsmainlyinthedermis.H&Estaining,originalmagnificationtimes40.(b)Lymphoidandplasmacyticcellswithfrequentintranuclearpseudoinclusions(Dutcherbodies,arrows),H&Estaining,originalmagnificationtimes400.(c,d)Tumorcellsshowingimmunoglobulinlightchainrestriction(c,kappa-type;d,lambda-type),hematoxylincounterstain,originalmagnificationtimes400.(e)Arepresentativecaseoftissueeosinophilia(anAsiancase).Thiscaseisgradedas'moderate'.H&Estaining,originalmagnificationtimes200.ModernPathology(2008)21,1517–1526原發(fā)皮膚小/中CD4+T細胞淋巴瘤(PCSMTCL)WHO2008分類暫定亞型孤立性皮膚病變，頭頸部為主鏡下見結(jié)節(jié)狀淋巴樣浸潤位于真皮和皮下，由小到中等的核不規(guī)則細胞組成，無嗜表皮性表達濾泡輔助T細胞的表型，CD3+，CD4+，CD8-，CD30-，cytotoxicproteins-，有克隆性TCR基因重排臨床過程惰性，預(yù)后良好，無死亡和進展報告外科局部切除或放療效果好Jaffe等提出改稱為“原發(fā)皮膚小/中CD4+淋巴增生性疾病”，以避免過度治療PrimarycutaneousCD4positivesmall/mediumT-celllymphomaCharacteristics:solitaryplaqueornoduleface,neckoruppertrunkCD3+,CD4+,CD8-,CD30-,cytotoxicproteins-ClonalrearrangementofTCRgenesEBV-Prognosis:

favorable5yearsurvival80%WHOclassification2008皮膚惰性CD8陽性淋巴樣增生(IndolentCD8-positivelymphoidproliferationoftheskin)最早報告為發(fā)生在耳朵的孤立皮膚結(jié)節(jié)，后來報告也見于其他部位皮膚，如肢體遠端組織學(xué)改變?yōu)榉鞘缺砥ば裕旅艿恼嫫ち馨蜆咏?，為中等大小非典型細胞免疫組化為CD8+，TIA1+，GrB-TCR基因重排為克隆性增生臨床經(jīng)過惰性，手術(shù)切除和放療反應(yīng)好，個別病人有復(fù)發(fā)，但無死亡報告鑒別診斷為皮膚原發(fā)侵襲性嗜表皮性CD8陽性細胞毒性T細胞性淋巴瘤，以及皮膚原發(fā)T細胞淋巴瘤，后兩者均為侵襲性腫瘤(A)Primarycutaneoussmall/mediumCD4-positiveT-celllymphoma:densenon-epidermotropicdermalinfiltrateofatypicalcellspositivefor(B)CD3and(C)PD-1.(D)IndolentCD8lymphoidproliferationoftheear:solitaryearnodulecomposedof(E)densenon-epidermotropicdermalinfiltrateofatypicalcellspositivefor(F)CD8.A57-year-oldman

presentedwitha5-yearhistoryofa

slowlygrowingdome-shapednoduleintheorificeoftheleftexternalauditorymeatus

Themass

measured1.5cmingreatestdimension.Nootherskinlesionsorlymphadenopathywererevealedonstagingwork-upAfterexcisionofthemass,nofurthertreatmentwasgiven,andthepatientwaswellat28monthsCasereportfromDr.XiaoqiuLiCD3CD8CD5beta-F1TIA-1GrBCD99Ki-67DetectionofTCRrearrangement

PPPPNNNNJVIJVIJVIID1J2D1J2D2J2D2J2JVIITCRγTCRβTCRγTCRββ-actinControlsTestedcaseImmunohistochemistry

CD45RB+,CD20-,CD79a-,CD3+,CD4-,CD5+,CD7-,CD8+,beta-F1+,CD30-,CD43+,CD45RO+,CD56-,CD99+,TdT-,MPO-,BCL2+,TIA-1+,GrB-,ALK1-,Ki-67+

(<10%)TCRgenerearrangement

TCRgama:JVI+,JVII+

TCRbeta:D1J2+,D2J2+InsituhybridizationforEBV

NopositivesignalsPhenotypeandgenetics

胃腸道惰性T細胞淋巴增生性疾?。↖ndolentT-celllymphoproliferativediseaseofthegastrointestinaltractI2013年Jaffe等報告指發(fā)生在腸道的臨床過程為惰性的，克隆性T細胞增生性病變文獻報告已經(jīng)有34例，均為單病例報告或小系列病例報告病人男性居多，中年為主（平均48歲，范圍15-77歲）臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉，體重下降，腹痛和/或便血內(nèi)鏡見粘膜紅斑，糜爛，或小潰瘍和小息肉形成，無腫塊，病人常有多處病變，最常見的是小腸和結(jié)腸。偶爾病人有腸道外病變，如肝臟和骨髓累及胃腸道惰性T細胞淋巴增生性疾病(IndolentT-celllymphoproliferativediseaseofthegastrointestinaltract)I粘膜活檢顯示病變?yōu)橹旅艿男×馨蜆蛹毎櫣逃心?，取代上皮結(jié)構(gòu)，但不破壞。絨毛萎縮常見。浸潤可達到粘膜下層，有時可見上皮內(nèi)淋巴細胞數(shù)量增加，還可見反應(yīng)性的漿細胞和嗜酸性粒細胞，非干酪樣壞死性肉芽腫和淋巴濾泡免疫表型為CD3+，CD4+（更加常見）或CD8+。CD8+病例還表達細胞毒性標記，如TIA1+，GrB+/-。個別病例也有CD4-，CD8-。有時有CD5和/或CD7的丟失。CD56-,CD103-，Ki67指數(shù)5-10%EBV-，TCR基因重排克隆性增生鑒別診斷：IBD（UC，CD），T細胞淋巴瘤誤診為淋巴瘤病人會接受不必要的化療隨訪結(jié)果：惰性，絕大多數(shù)病人隨訪幾年均存活，完全緩解2例，死于疾病進展報告僅2例，分別存活136和172個月Figure12.IndolentT-celllymphoproliferationoftheintestines.Youngadultmalepatientwhopresentedwithdiarrhoeaandhadpersistentdigestivediseasefor3years.A,Thecolonicmucosashoweddiffusemassivelymphoidinfiltration(H&E);B,consistingofmonotonoussmalllymphoidcellswithcondensedchromatinandfewmitoticfigures(H&E);C,thelymphoidcellswereCD3+;D,withalowKi67indexstaininginferiorto5%;andEwereCD8+(C-E,immunoperoxidase).CourtesyofProfessorsChristianeCopie-BergmanandPhilippeGaulard(HenriModorHospital,Creteil,France).Histopathology,2015,66,112-136(A)IndolentCD8-lymphoproliferativeoftheGItract:denselaminapropriainfiltrateofsmallmatureTcellspositivefor(B)CD3and(C)CD8;(D)NK-cellenteropathy:densesuperficiallaminapropriainfiltratebysmall/mediumcellswithmoderatepalecytoplasmpositivefor(E)CD3and(F)CD56;(G)breastimplant-associatedanaplasticlargecelllymphoma:effusionfluidcontaininglarge,atypicalcellswithirregularnucleiandabundantcytoplasm(H)Fibrouscapsulewithatypicallargecells,includingcharacteristichallmark-cellspositivefor(I)CD30乳腺植入物相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤1997年首次報告，到2011年FDA報告共60例，實際上發(fā)病率可能更高平均診斷ALCL時間在植入后9年，病人一般有植入物周圍的滲出（血漿腫，seroma）或者表現(xiàn)為滲出液旁的包塊。病人一般行植入物取出術(shù)，引流滲出液和切除包膜ALCL細胞位于滲出液中和包膜內(nèi)，沒有包膜外累及（滲出型病例），也可以累及包膜外組織（包塊型病例）組織學(xué)為典型的ALK陰性ALCL，CD30+，ALK-1-克隆性TCR基因重排治療包括包膜切除，乳房切除，放療，化療和自體干細胞移植等，隨訪時間2年，CR率在滲出型為93%，在包塊型為72%。如果沒有包膜外累及，單純切除就可以了PlastReconstrSurgGlobOpen.2014Nov7;2(10):e238NK細胞腸?。∟K-cellenteropathy）2011年才報告，原因不明用來稱呼胃腸道良性臨床過程的NK細胞來源的淋巴增生，與NK細胞淋巴瘤無關(guān)同樣的病例在胃被報告為“淋巴瘤樣胃病”（lymphomatoidgastropathy）至今報告約20例，多數(shù)發(fā)