門靜脈高壓TIPS手術治療

關于門靜脈高壓TIPS手術治療第1頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

TIPS治療肝硬化門脈高壓是通過X射線引導下經皮穿刺，在肝內建立門靜脈至肝靜脈分支的門靜脈--腔靜脈人工血流通路并置入支架，從而降低門脈壓力來達到控制和防止消化道出血、促進腹水吸收的目的。

在TIPS術中，經此入路同時行曲張的胃冠狀靜脈栓塞，起到了分流術加斷流術的雙重作用，能有效減少再發(fā)出血。與傳統的外科治療門脈高壓分流術或斷流術相比，具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低、適應癥范圍更廣泛等特點。

1989年由德國Richter首次成功應用于臨床，在我國歷經近十年的發(fā)展，已經成為控制門脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。TIPS概述

第2頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

門靜脈高壓癥(PortalHypertension，PHT)是各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現，可伴有上消化道大出血、門體分流性腦病和自發(fā)性細菌性腹膜炎等疾病，如若診療不及時，可危及患者的生命安全。通過CT或MRI可直接了解門靜脈高壓癥的發(fā)病部位，直觀顯示門脈及其屬支有無擴張、血栓或瘤栓。門靜脈高壓癥的發(fā)生是許多疾病因素和環(huán)境因素共同作用的結果，其產生機制有以下幾點：(1)肝小葉內的肝細胞再生和纖維組織增生可擠壓肝小葉內的肝竇而使其變窄閉塞，門靜脈血流回流受阻，門脈壓升高；(2)部分壓力升高的肝動脈血流可經過周圍一些小的動靜脈交通支而反流到其他壓力低的門脈小分支，從而加深了門脈壓增高的趨勢；(3)肝竇和竇后阻塞后，阻斷了肝內淋巴回流，顯著升高了肝內淋巴管網的壓力，從而間接增高門脈壓。門脈高壓的影像學診斷,一般當門靜脈主干內徑≥1.3cm，脾靜脈內徑≥1.0cm即可提示門靜脈高壓。第3頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六按照血流受阻的部位門脈高壓可分為：①肝前型②肝內型③肝后型肝前型門脈高壓：指肝外的門靜脈主干或其主要分支的阻塞或狹窄，病因復雜，常見病因有門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變性、胰源性門脈高壓等，其他如先天性門靜脈閉塞、門脈系統的動靜脈瘺等較少見。肝內型門脈高壓：指肝內門靜脈梗阻、肝內肝靜脈梗阻或肝內門靜脈和肝靜脈共同梗阻導致的門脈高壓。最常見病因為肝炎后肝硬化。肝后型門脈高壓：指肝外肝靜脈梗阻，肝外肝靜脈與右心之間的肝血流出道受阻引起的門脈高壓。常見病因有肝靜脈阻塞綜合征(布-加綜合征)、右心衰竭及縮窄性心包炎等。其中最常見為布-加綜合征及右心衰竭。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六TIPS手術適應癥

（一）食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）

肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為30%-70%，在發(fā)現有明確的食管胃靜脈曲張后的1年內，約30%的患者存在EGVB的風險。

1.急性EGVB：①補救性TIPS，是藥物聯合內鏡治療失敗的二線方案；

②早期TIPS，即在大量出血后的72h內，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率>95%，較藥物聯合內鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重癥監(jiān)護和住院時間，顯著提高患者生存率。

2.EGVB二級預防：急性EGVB停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風險很大。對于未經治療的患者，1-2年內平均再出血率為60%，病死率可達33%，因而從急性出血恢復的患者均應接受二級預防措施。雖然TIPS后曲張靜脈再出血率（9.0%-40.6%）顯著低于藥物及內鏡治療（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數據，目前藥物及內鏡治療仍為二級預防的首選措施，TIPS則為二線方案。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六（二）難治性腹水是指經限鈉飲食、大劑量利尿劑（螺內酯400mg/d+呋塞米160mg/d)治療無法消除的腹水，或者因出現利尿劑相關的并發(fā)癥而不能耐受利尿劑治療的腹水。

難治性腹水患者的平均生存期約為6個月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。TIPS治療后的患者尿鈉排泄和腎小球濾過率增加，血肌酐下降，對保護腎功能有益。研究表明，TIPS治療難治性腹水的長期應答反應良好。Rabie等的研究發(fā)現，TlPS可短期內使左心室容量、右心房及肺動脈壓增高，導致繼發(fā)的全身血管阻力及有效動脈血容量降低，通過阻止有效血容量的增加，達到緩慢清除腹水的作用。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六（三）難治性肝性胸腔積液

TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數，但對于生存期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。但是目前肝性胸水的發(fā)病機制尚未完全確定，多數學者認為由以下因素造成：①低蛋白血癥所導致血漿膠體滲透壓降低；②門脈高壓:肝硬化門脈高壓，可使奇靜脈壓力升高，導致胸腔淋巴液外溢而產生胸水；③胸腔內淋巴管破裂；上行淋巴液量增多而淋巴管內壓力接近門脈壓，使胸腔淋巴管擴張甚至破裂,淋巴液外漏而形成胸水；④淋巴管的吸收：橫膈兩側淋巴管發(fā)達，吸收腹水并轉移至胸膜腔。由于右側橫膈淋巴管比左側發(fā)達，所以右側胸水發(fā)生機率大大高于左側[4]；⑤橫膈缺損:Singer曾經報道過尸檢中發(fā)現橫膈腱索部位有小孔存在，Rubinstein等人的試驗進一步說明橫膈小孔的單向活瓣作用。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六（四）肝腎綜合征（HRS）

HRS中位生存時間僅為3個月，其中未經治療的I型HRS為I個月。TIPS可增加腎臟血流灌注、增加尿鈉排泄和腎小球濾過率，降低血肌酐，而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。

肝腎綜合征是慢性肝病患者出現進展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功能不全、內源性血管活性物質異常和動脈循環(huán)血流動力學改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征。失代償期肝硬化或重癥肝炎出現大量腹腔積液時，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內血流分布，內毒素血癥，前列腺素減少等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎功能衰竭。其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變，是重癥肝病的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率占失代償期肝硬化的50%～70%，一旦發(fā)生，治療困難，存活率很低。該綜合征也可以發(fā)生于急性肝功能衰竭。①Ⅰ型HRS其特征是腎功能迅速進行性減低,開始血清肌酐成倍的增加到>221μmol/L,或開始的24小時肌酐清除減低50%,到2周內低于20ml/min;②Ⅱ型HRS沒有迅速進展的腎功能衰竭過程。第8頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六1、慢性或急性肝病伴進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓；2、腎小球濾過率減低，血清肌酐水平＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min；3、沒有休克和進行性細菌感染,現時或最近沒有應用腎毒性藥物治療,沒有胃腸道液體丟失(反復嘔吐或嚴重腹瀉)或腎性液體丟失(有腹水沒有周圍水腫的患者,幾天內體質量丟失>500g/d,或有周圍水腫體質量丟失>1000g/d;4、在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水擴容后腎功能無持續(xù)性改善（血清肌酐下降至132.6umol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）；5、尿蛋白＜500mg/dl和無尿路阻塞或腎實質病變的超聲檢查證據。

附加標準5條:①尿量<500ml/d;②尿鈉<10μmol/L;③尿滲透壓大于血漿滲透壓;④尿紅細胞<50個/HP;⑤血清鈉濃度<130μmol/L附：肝腎綜合征診斷標準第9頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六（五）布加綜合征（BCS）BCS是由各種原因導致肝靜脈流出道及肝后段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝后性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經球囊擴張或聯合支架植入遠期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過門靜脈血管床建立人工分流道以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適于內科治療或血管成形術無效的患者。（六）門靜脈血栓（PVT）PVT是肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，發(fā)病率可高達36%，其機制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預防PVT復發(fā)。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六TIPS手術禁忌癥

1.絕對禁忌證：未被證實的肝硬化門靜脈高壓(無絕對禁忌癥)。

2.相對禁忌證：①Child-Pugh評分>13；②腎功能不全；③嚴重右心功能衰竭；④中度肺動脈高壓；⑤嚴重凝血障礙；⑥未控制的肝內或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發(fā)或轉移性肝臟惡性腫瘤；⑩門靜脈海綿樣變。A級：5-6分，手術危險度小，預后最好，1-2年存活率100%-85%；B級：7-9分，手術危險度中等，1-2年存活率80%-60%；C級：≥10分，手術危險度較大，預后最差，1-2年存活率45%-35%。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六術前準備第12頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六檢查心肺肝腎功能并糾正血常規(guī)、凝血功能檢查肝臟彩超、增強CT或MR，間接門脈造影完善相關檢查

認真分析患者肝臟的增強CT及三維重建影像，詳細了解肝靜脈與門靜脈分支間的空間解剖關系，確定肝靜脈穿刺出發(fā)點和門靜脈分支穿刺靶點的位置。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六術前3天預防性應用抗生素，腸道清潔術前2天低蛋白飲食術前1天做碘過敏試驗術前6小時禁食水簽署知情同意書術前給與鎮(zhèn)靜，必要時止痛做好病人準備第14頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六器材及藥品準備門脈穿刺系統球囊導管：直徑8～10mm管腔內支架：直徑8～10mm造影導管等術中用藥：局麻藥、抗凝劑、對比劑、止痛鎮(zhèn)靜劑第15頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六手術步驟第16頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

以Seldinger法穿刺右頸內靜脈，在導絲引導下將Rups-100穿刺系統進至肝靜脈(一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且?guī)缀跖c下腔靜脈垂直，一般不選用)行肝靜脈造影。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

根據術前影像資料，或術中門靜脈間接造影；經肝靜脈向門靜脈穿刺。

門靜脈右支一般位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；而門靜脈左支則位于肝中靜脈前方，肝左靜脈后方。依據術前影像學資料或術中造影引導門靜脈穿刺，穿刺靶點宜選擇門靜脈分叉2cm以內的肝內門靜脈分支。導管回抽門靜脈血后注入少許造影劑，明確穿刺位置，引入導絲交換導管，門靜脈造影并測量門靜脈壓力。術中經動脈間接門靜脈造影：通過穿刺股動脈，將導管插入腸系膜上動脈或脾動脈（少數在腸系膜下動脈或胃左動脈），DSA下行間接門靜脈造影。門脈分支的擬穿刺部位如無肝實質包裹則不能行該手術。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六對有食管胃底靜脈曲張的患者，行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

門靜脈造影后，選擇長度4-8cm，直徑8-10mm的球囊導管，擴張肝內分流道。擴張時球囊上2個凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈距離，即分流道的長度。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

然后置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應延續(xù)至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。支架植入后再次行門靜脈造影并測量TIPS后PPG（門靜脈壓力梯度，即門靜脈壓力-下腔靜脈壓力）。一般推薦術后PPG<12mmHg(1mmHg=0.133kpa)或較基線值下降25%。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六第22頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六療效近期療效十分顯著控制出血和消除腹水為81~94%和66~83%覆膜支架遠期通暢率大大高于裸支架目前有肝硬化逆轉的實驗資料第23頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六常規(guī)應用廣譜抗生素3~5天若無出血傾向，常規(guī)抗凝治療常規(guī)保肝對癥治療術后1年內應3－4個月檢查分流道超聲，及時處理分流道狹窄術后處理第24頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六

肝性腦病是TIPS術后一大并發(fā)癥，肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，新或加重的腦病發(fā)生率約20%，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低，但術后再出血率越高。并發(fā)癥第25頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六①嚴格掌握手術適應癥有助于減少腦病的發(fā)生。②TIPS加斷流術栓塞曲張靜脈的重要性在于減少分流，增加肝臟灌注減少發(fā)生肝性腦病的可能。③術后保持大便通暢，予以預防性使用抗肝性腦病的藥物，發(fā)生肝性腦病的多數患者（95%）可通過限制蛋白飲食等內科治療而控制。④少數患者（3%-7%）內科治療無效，可用分流道支架內放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直徑，減少分流量，改善肝性腦病的同時保持分流道的通暢。肝性腦病的防治第26頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六綜合文獻分析，TIPS術后有下列因素可能誘發(fā)、促使肝性腦病的發(fā)生:(1)門體分流術后,肝臟血液動力學發(fā)生改變,部分血流不經過肝臟直接進入下腔靜脈,腸內所形成的氨基酸等代謝產物直接進入體循環(huán)致血氨增高;(2)支架放置后,原本流經門靜脈血液中的大部分不再流經肝臟而注入下腔靜脈,使肝臟營養(yǎng)物質突然減少,再加上手術穿刺本身的打擊,肝功能受損明顯,故易出現肝性腦病;(3)蛋白質攝入量過多,因進食蛋白質食物在腸內細菌和消化酶作用而產生氨,蛋白質分解的有些氨基酸可被氧化成氨,均可被腸道吸收進入血循環(huán),誘發(fā)肝性腦病;第27頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六(4)便秘:便秘可使氨物質與腸菌接觸時間延長,有利于氨的產生和吸收;(5)感染:1)因細菌、病毒可加重肝臟損傷,引起肝細胞壞死和肝功能減退;2)感染增加組織分解代謝,從而增加產氨;3)高熱增加氨的毒性;(6)醫(yī)源性因素:1)如大量利尿,某些大量腹水病人往往使用的利尿藥劑量較大,而大量利尿可引起缺鉀性堿中毒,促使NH3通過血腦屏障進入細胞產生氨中毒;2)鎮(zhèn)靜催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六目前已有一些臨床指標可以評價TIPS術的預后不良，包括ChildC級肝硬化、急癥TIPS、高血清膽紅素、高血清肌酐、低鈉血癥、凝血酶原時間延長等。肝性腦病患者腦代謝的ＭＲＳ研究也有助于患者的病情評估。

肝性腦病主要病理生理改變是星形細胞腫脹進而影響神經元功能,研究證明星形細胞腫脹與肝性腦病患者腦部谷氨酸鹽復合物升高有密切關系。ＭＲＳ可對腦代謝進行無創(chuàng)測量和量化分析,因此基于客觀生化指標監(jiān)測的ＭＲＳ診斷肝性腦病較神經心理學檢查更敏感、準確。肝性腦病患者基底節(jié)血流量增加,使之對代謝敏感,研究顯示肝性腦病患者基底節(jié)谷氨酸鹽復合物濃度增加超過其他腦區(qū)。目前認為谷氨酸鹽復合物升高是由于腦中氨聚積,導致谷氨酰胺增加引起;更高場強的ＭＲＳ可觀察到肝性腦病患者的谷氨酰胺峰升高,而谷氨酸正?；蛳陆?。研究發(fā)現肌醇/肌酸水平與肝硬化Ｃｈｉｌｄ分級呈負相關,谷氨酰胺/肌酸水平與Ｃｈｉｌｄ分級呈線性相關,且ＭＲＳ結果與肝性腦病癥狀具有良好的相關性。因此ＭＲＳ檢查不但能客觀反映肝性腦病患者腦代謝改變,更可對其進行量化分析,并有效評價肝性腦病嚴重程度。第29頁，共32頁，2022年，5月20日，12點32分，星期六對Tips患者根據肝功能狀況,平時大便習慣等制定防治對策及最適宜的護理方案。對肝功能評分8分以上屬肝功能Child-pughB級的患者,術后立即予預防肝性腦病的治療,以避免發(fā)生肝性腦病。具體實施方案：(1)對肝功能child-pugh評分8分以上的患者:1)術后加強護肝措施,加用還原型谷胱甘肽保肝;2)術后立即用支鏈氨基酸250ml靜滴,連續(xù)用3d;(2)飲食護理:加強飲食護理,嚴格限制蛋白質的入量(蛋白質攝入量在術后3d限制在20g/d以內,每3～5d增加10g蛋白質,以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性,最后增加到攝入0.8～1.0g/(kg·d)蛋白質,以維持基本的氮平衡)。術后3d吃易消化的流質食物,在3～5d逐漸過渡到半流質,