唐山開齊醫(yī)院病歷診斷證明-感冒病假證明-案例

住院病案姓名:郭***科室:精神心理科床號(hào):138住院號(hào):0001128065住院疾病書姓名：郭***潔性別：女年齡：32歲民族：漢族科室：精神心理科住院號(hào)：0001128065聯(lián)系地址：****市澠池縣仰韶鄉(xiāng)入院日期：2022年3月6日出院日期：2022年3月9日病情：中度抑郁癥，焦慮癥【案例一】【一般資料】男性，34歲，職員【主訴】黑便10小時(shí)【現(xiàn)病史】患者自訴近日因感冒多次服用“感冒藥”，10小時(shí)前解大便時(shí)出現(xiàn)解黑色柏油便，前后共解2次，大便性狀呈稀糊狀，總量約200g，伴有頭暈乏力、精神不振，全身冷汗，感惡心。無明顯嘔吐，無明顯腹痛、腹脹、無發(fā)熱畏寒、無咳嗽咳痰，無嘔血，無反酸暖氣，無胸悶胸痛等不適?；颊咚煊诮袢站驮\于我院門診，門診遂以“黑便查因“收住我科。起病以來，患者精神睡眠較差，至今未進(jìn)食，大便如前所述，小便正常，體重近期無明顯下降?！炯韧贰孔栽V6年余前曾在外院行胃鏡檢查示“十二指腸潰瘍”，口服藥物治療后復(fù)查胃鏡治愈。否認(rèn)“結(jié)核、痢疾、傷寒”等病史。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。無重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物及藥物過敏史，無放射性毒物接觸史。接種3針新冠疫苗【查體】發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型中等，自動(dòng)體位，神清合作，正常面容。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，未見肝掌及蜘蛛痣。頭顱、五官大小形態(tài)無異常，無突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無流膿，乳實(shí)無壓痛。唐山開齊醫(yī)院病歷診斷證明-感冒病假證明【V信：eee21e】唐山開病歷證明【V信：eee21e】唐山開醫(yī)院診斷證明【V信：eee21e】唐山怎么開醫(yī)院證明【V信：eee21e】?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大、頸軟，頸靜脈無充盈，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側(cè)對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。胸前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心界不大，心率128次／分，律快，齊，無雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈顯露，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性油音陰性，腸鳴音5-6次／分，音調(diào)不高。肛門外生殖器未查。脊柱四肢活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫。雙膝腱反射正常，雙克、布氏征陰性，雙巴氏征陰性。【輔助檢查】入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.71＊10＾12/L、血紅蛋白濃度82↓＊g/L；尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、腎功能、CRP、心肌酶＋肌鈣蛋白、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、輸血前四項(xiàng)、2019新型冠狀病毒抗體均未見明顯異常。胃鏡：十二指腸球部潰瘍（A1

ForrestIb）并出血、慢性淺表性胃炎、反流性食管炎。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白濃度89↓＊g/L幽門螺旋桿菌（HP）C14呼氣實(shí)驗(yàn)：335個(gè)＊DPM:【初步診斷】黑便查因：急性胃粘膜病變出血?消化性潰瘍并出血?【診斷依據(jù)】黑便查因：急性胃粘膜病變出血?消化性潰瘍并出血？患者系34歲男性，既往有十二指腸潰瘍病史，本次急性起病，無明顯誘因，表現(xiàn)為黑便10小時(shí)，伴有貧血、血容量不足癥狀，入院體查可見心率快，血壓偏低，無明顯腹部體征，日前患者黑便原因不明確，需進(jìn)一步完善胃鏡檢查協(xié)助明確診斷。【鑒別診斷】1.急性胃黏膜病變：是以胃粘膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以粘膜出血改變?yōu)橹骺煞Q為急性出血性胃炎，發(fā)生于應(yīng)激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡呖煞Q為應(yīng)激性潰瘍，是消化道出血黑便的常見病因之一，約占20－30%。口服胃粘膜屏障破壞劑為導(dǎo)致急性胃粘膜病變的首要原因,常表現(xiàn)為上消化道出血

,胃鏡檢查是診斷本病的首選手段。

2.血管畸形并出血：先天性血管發(fā)育畸形，可見血管裸露，走形異常等，于外因刺激下可表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量較大，該診斷不排除?！驹\治經(jīng)過】患者入院后予禁食，并立即靜脈滴注5%GS1500ml，碳酸氫鈉林格氏液1000ml補(bǔ)充容量，并予以艾司奧美拉唑80mg+NS50ml、生長(zhǎng)抑素3mg+NS60mliv泵入，硫糖鋁凝膠5ml+凝血酶凍干粉1000單位Tid

口服抑酸護(hù)胃，保護(hù)胃黏膜，止血。同時(shí)完善相關(guān)檢查:血常規(guī):血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.71↓＊10＾12/L、血紅蛋白濃度82↓＊g/L；尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、腎功能、CRP、心肌酶＋肌鈣蛋白、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、輸血前四項(xiàng)、2019新型冠狀病毒抗體均未見明顯異常。上述結(jié)果表明患者一般情況尚可，能耐受胃鏡檢查，在禁食8h后胃排空后，予以無痛胃鏡下行鈦夾止血術(shù)，胃鏡示：1.十二指腸球部潰瘍（A1

ForrestIb）并出血2.慢性淺表性胃炎3.反流性食管炎。術(shù)后持續(xù)艾司奧美拉唑80mg+NS50ml、生長(zhǎng)抑素3mg+NS60mliv泵入，硫糖鋁凝膠5ml+凝血酶凍干粉1000單位Tid

口服抑酸護(hù)胃，保護(hù)胃黏膜，止血，療程共3天?；颊呶唇夂诒?，大便轉(zhuǎn)黃，訴乏力氣促較入院緩解后，停泵入藥物，改用口服泮托拉唑40mgbid抑酸，并繼續(xù)口服硫糖鋁凝膠5mlTid保護(hù)胃黏膜，用至出院。同時(shí)可進(jìn)食半流質(zhì)。為明確患者十二指腸潰瘍具體病因，完善14C吹氣試驗(yàn)：幽門螺旋桿菌（HP）C14呼氣實(shí)驗(yàn)：335個(gè)＊DPM，病因基本明確為幽門螺桿菌感染。治療上予以四聯(lián)療法：阿莫西林1gbid、克拉霉素0.5gbid、枸櫞酸鉍鉀20mgbid、泮托拉唑40mgbid，抗Hp藥物應(yīng)用2周根除Hp，抑酸藥物持續(xù)使用8周治療十二指腸潰瘍，反流性食管炎。繼續(xù)住院觀察2天后復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白濃度89↓＊g/L，現(xiàn)患者消化道出血停止，血紅蛋白濃度較入院時(shí)回升，大便黃軟，未見明顯乏力氣促不適。表明治療有效，予出院。出院后囑患者按時(shí)堅(jiān)持服藥根除幽門螺桿菌，抑酸護(hù)胃治療潰瘍及反流性食管炎。并注意少服用感冒藥，止痛藥。清淡，高營(yíng)養(yǎng)飲食，通過攝入高營(yíng)養(yǎng)食物改善失血性貧血。8周后門診復(fù)查評(píng)估療效?！驹\斷結(jié)果】1.十二指腸球部潰瘍并出血2.失血性貧血3.慢性淺表性胃炎

4.反流性食管炎

5.幽門螺旋桿菌感染【分析總結(jié)】本例是一例服用“感冒藥”誘發(fā)十二指腸潰瘍出血的病歷?；颊咭蚝诒?0小時(shí)入院，查體示心動(dòng)過速，血壓偏低，結(jié)合患者初步的主訴及查體，考慮消化道出血致血容量減少，血壓降低，機(jī)體代償下心動(dòng)過速，并解黑便。結(jié)合患者自訴多年前曾有十二指腸潰瘍病史，故此次黑便病因考慮十二指腸潰瘍并出血可能性大。因患者血壓偏低提示血容量不足，入院后予以大量補(bǔ)液擴(kuò)容，并常規(guī)禁食，抑酸護(hù)胃，完善相關(guān)檢查。檢查結(jié)果回報(bào)后提示患者除失血性貧血后其余指標(biāo)未見明顯異常。在患者胃排空后，立即完善胃鏡并必要時(shí)鏡下處理。完善胃鏡檢查后示：1.十二指腸球部潰瘍（A1

ForrestIb）并出血2.慢性淺表性胃炎3.反流性食管炎。后一并在胃鏡下行鈦夾止血。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抑酸護(hù)胃，保護(hù)胃黏膜藥物。但十二指腸潰瘍的發(fā)生大多有其病因，此例患者出現(xiàn)黑便服用“感冒藥”為其誘因，一般常人感冒服藥并不會(huì)誘發(fā)消化道出血，多為患者本身存在基礎(chǔ)疾病，而應(yīng)用藥物加重了出血傾向。而我國(guó)大部分潰瘍及胃炎的病因皆為幽門螺旋桿菌，故完善幽門螺旋桿菌（HP）C14呼氣實(shí)驗(yàn)，報(bào)陽。那么診斷就明確了，是因幽門螺旋桿菌感染導(dǎo)致的十二指腸潰瘍，并服用感冒藥后誘發(fā)了出血。治療上予以四聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌，并在根除細(xì)菌后繼續(xù)服用抑酸藥物治療反流性食管炎與十二指腸潰瘍，二者的治療方法皆為應(yīng)用PPI類藥物，但反流性食管療程更長(zhǎng)，故應(yīng)用8周，慢性淺表性胃炎無特殊治療，觀察即可?；颊弑敬巫≡浩陂g，通過上述手段治療后，已