腦卒中后抑郁課件

腦卒中后抑郁的防治策略西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院張巧俊

腦卒中后抑郁（Poststrokedepression,PSD）是指在腦血管病后所出現(xiàn)的以情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失為主要表現(xiàn)形式的臨床癥候群。概念發(fā)病率卒中后抑郁發(fā)病率：25%～68%。2001年美國(guó)和加拿大的多中心調(diào)查，僅腦卒中后7-10天25.5%。2001年德國(guó)腦卒中后7天輕度抑郁20%，中度8%，中度5%；卒中后12個(gè)月分別是14%，10%和8%。2001年龍潔等調(diào)查了520例，PSD發(fā)生率34.2%。卒中后抑郁的核心癥狀情緒低落：高興不起來、感覺自己無用、憂愁傷感、感到病好不了、對(duì)治療無信心、甚至悲觀絕望。興趣缺乏：以前的各種業(yè)余愛好缺乏興趣、不愿見人、不愿講話、對(duì)任何事物無評(píng)價(jià)或覺得腦子空空、變笨了。樂趣喪失：無法從家庭或工作社交中得到樂趣，不愛活動(dòng)，渾身發(fā)懶。卒中后抑郁的其他癥狀焦慮：心悸、胸悶、多汗、尿頻、緊張不安等自責(zé)自罪：認(rèn)為自己給家人帶來負(fù)擔(dān)，無端內(nèi)疚妄想或幻覺：罪惡妄想、無價(jià)值妄想或?yàn)?zāi)難妄想認(rèn)知癥狀：注意力分散、記憶力下降睡眠障礙：軀體癥狀：食納差、頭昏頭痛、肢體疼痛麻木、周身不適、心慌氣短、惡心噯氣、尿頻多汗等

臨床癥狀出現(xiàn)率（%）

頭昏、頭痛、肢體麻木/無力76惡心、納差、腹脹、便秘70心悸、心前區(qū)痛/胸痛、胸悶56呼吸困難、咳嗽36咽部異物感73心煩26尿頻36睡眠障礙95慢性疼痛76乏力45抑郁障礙的危害軀體和社會(huì)功能明顯下降嚴(yán)重影響神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù)復(fù)發(fā)率和死亡率上升加重社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD–3）以心境低落為主并至少有下列4項(xiàng)

1.興趣喪失、無愉快感

2.精力減退或疲乏感

3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越

4.自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé),或有內(nèi)疚感

5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降

6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為

7.睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多8.食欲降低或體重明顯減輕

9.性欲減退

至少持續(xù)兩周;需排除器質(zhì)性及其它精神障礙臨床會(huì)談盡量使病人放松以開放式的問題開始會(huì)談探詢癥狀，如你覺得你能恢復(fù)嗎？你覺得你有什么問題？你的睡眠如何？你做些什么使自己娛樂？觀察精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯眼神接觸外表，疏于打扮嘆氣，哭泣2問題病例發(fā)現(xiàn)法在過去1月中，你經(jīng)常受到情緒低下、壓抑或無助的干擾嗎？是或否在過去1月中，你經(jīng)常感到無興趣或干事情沒有興致嗎？是或否如果兩者都是否，病人沒有抑郁癥如果1個(gè)問題為是，繼續(xù)下面的診斷抑郁癥診斷需滿足下面9項(xiàng)癥狀中的5項(xiàng)，包括由于臨床應(yīng)激或社會(huì)環(huán)境、職業(yè)變化或生活功能重大變化所致的抑郁情緒或無愉快感。

癥狀

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ壓抑情緒幾乎每天中大部分時(shí)間情緒壓抑無愉快感興趣顯著減低或做什么事情都無興致體重變化不明原因體重顯著減輕或增加睡眠障礙幾乎每天失眠或睡眠過度精神運(yùn)動(dòng)障礙幾乎每天精神運(yùn)動(dòng)激越或遲緩精力減退幾乎每天疲乏或無精打采犯罪感幾乎每天無價(jià)值感或犯罪感注意力不集中幾乎每天不能思考或集中注意力自殺念頭反復(fù)出現(xiàn)死或自殺的想法心理測(cè)查與量表評(píng)定明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI)SCL-90抑郁自評(píng)量表(SDS)漢密爾頓抑郁量表(HAMD）Hamilton

抑郁量表1.抑郁情緒012342.有罪感01233.自殺012344.入睡困難0125.睡眠不深0126.早醒0127.工作和興趣

012348.阻滯012349.激越0123410.精神性焦慮0123411.軀體性焦慮0123412.胃腸道癥狀01213.全身癥狀01214.性癥狀01215.疑病

0123416.體重減輕01217.自知力01218.晝夜變化A早012B晚01219.人格或現(xiàn)實(shí)解體0123420.偏執(zhí)癥狀0123421.強(qiáng)迫癥狀0123422.能力減退感0123423.絕望感0123424.自卑感01234抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)＜7無抑郁8-20輕度21-35中度＞35重度抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象抑郁癥過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促焦慮癥抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退Hamilton焦慮量表1.焦慮心境012342.緊張012343.害怕012344.失眠012345.記憶或注意障礙012346.抑郁心境012347.肌肉系統(tǒng)癥狀01234感覺系統(tǒng)癥狀

01234心血管系統(tǒng)癥狀

01234呼吸系統(tǒng)癥狀

01234胃腸道癥狀

01234生殖泌尿系癥狀

01234植物神經(jīng)癥狀

01234會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)

01234抑郁焦慮共病的臨床特征癥狀嚴(yán)重病程慢性功能損害嚴(yán)重自殺率高療效、預(yù)后差抗抑郁藥單胺氧化酶（MAO）抑制劑1959-苯乙肼1959-異唑肼1960-超苯環(huán)丙胺三環(huán)類(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平四環(huán)類1973-馬普替林1975-米安色林其它1972-三唑酮1974-維羅噻嗪1985-toloxatone選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明(蘭釋)1986-氟西汀(百優(yōu)解)1989-西酞普蘭(喜普妙)1990-舍曲林(左洛復(fù))1991-帕羅西?。ㄙ悩诽兀?/p>

SNRI類藥萬拉法新(怡諾思/博樂欣)

NaSSA類藥米氮平(瑞美隆)抗焦慮藥苯二氮卓類

●安定

●利眠寧

●阿普唑侖

●羅拉

●舒樂安定

●氯硝安定

非二氮卓類

●丁螺環(huán)酮受體阻滯劑

●心得安抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟伏沙明(蘭釋)氟西汀(百優(yōu)解)西酞普蘭(喜普妙)舍曲林(左洛復(fù))帕羅西?。ㄙ悩诽兀㏒SRIs優(yōu)點(diǎn)：緩解焦慮(包括特殊類型焦慮障礙)緩解抑郁癥狀心血管不良反應(yīng)少缺點(diǎn)缺點(diǎn)：起效較慢價(jià)格較高引發(fā)性功能障礙的報(bào)導(dǎo)苯二氮卓類１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等２、優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快３、缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等苯二氮卓類常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等5-HT1A受體激動(dòng)劑(丁螺環(huán)