成人ARDS應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)課件

成人ARDS應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)

省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、聊城市人民醫(yī)院ICU吳鐵軍ARDS定義演變1967年8月Ashbaugh第一次提出了成人“呼吸窘迫綜合征”1971年被正式稱(chēng)作ARDS。1994年歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）發(fā)表著名的ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)，研究ARDS的病理生理機(jī)制，關(guān)注ARDS真正發(fā)病率和結(jié)果，從而更好的預(yù)防和治療ARDS。經(jīng)過(guò)18年的應(yīng)用研究，關(guān)于AECC定義各種標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題已經(jīng)出現(xiàn)，并且由于所有疾病的定義應(yīng)定期評(píng)論，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）召集國(guó)際專(zhuān)家小組修改ARDS定義，并得到美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASCCM）的支持和認(rèn)可，于2012年發(fā)表柏林ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)。2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)起病時(shí)間從已知臨床損害以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間,≤7d胸部影像學(xué)雙側(cè)浸潤(rùn)影,不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷來(lái)完全解釋;如無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素,需行客觀檢查(如超聲心動(dòng)圖)以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況

輕度

中度

重度PEEP或CPAP≥5cmH2O時(shí),200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgPEEP≥5cmH2O時(shí),100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgPEEP≥5cmH2O時(shí)PaO2/FiO2≤100mmHg

應(yīng)用ECMO治療ARDS的必要性

盡管過(guò)去幾十年來(lái)我們對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制和處理有了很大的進(jìn)步，院內(nèi)死亡率仍然高達(dá)42%?！綯heARDSDefinitionTaskForce.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlindefinition.JAMA2012;307:2526-2533.】

重度ARDS繼續(xù)應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，死亡率高達(dá)80%-100%?！綪rospectiverandomizedtrialcomparingpressure-controlledventilationandvolume-controlledventilationinARDS.FortheSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest2000;117:1690–1696.

】ECMO提供生命支持，是傳統(tǒng)治療無(wú)反應(yīng)的重度ARDS患者存活的希望。ECMO概述體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）技術(shù)，是通過(guò)應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)，對(duì)因心臟和肺可逆性病變導(dǎo)致呼吸或循環(huán)衰竭患者，在常規(guī)治療手段無(wú)法維持生命的前提下，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間（11～30天左右）有效呼吸/循環(huán)支持，使心肺得以充分休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)或下一步治療手段的實(shí)施贏得寶貴時(shí)間的生命支持技術(shù)。

ECMO在ARDS方面應(yīng)用發(fā)展1953年鼓泡式氧合器成功應(yīng)用于體外循環(huán)直視手術(shù)1963年Boston兒童醫(yī)院提出能否用CBP技術(shù)改善患兒呼衰1972年24歲多發(fā)傷合并ARDS患者應(yīng)用ECMO成功治愈1975年首例新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療成功1993年新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療生存率72%2006年成人ARDS應(yīng)用ECMO治療生存率63%2009-2010年H1N1大流行期間，ECMO應(yīng)用大大增加，ARDS患者搶救成功率達(dá)78%成人呼衰ECMO應(yīng)用研究1979年Zapoletal發(fā)表第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(NIH)，9個(gè)醫(yī)療中心應(yīng)用ECMO或傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療成人急性嚴(yán)重呼吸衰竭，兩組存活率均<10%，死亡率沒(méi)有明顯差異。成人呼吸衰竭的ECMO支持一度中斷了10年。1986年Gattinoni等報(bào)告嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)用ECMO生存率為49%，激發(fā)了許多研究者的熱情；1994年第二個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，美國(guó)鹽湖城LDS醫(yī)院觀察40例ARDS病人體外二氧化碳排除而不是真正意義的ECMO，兩組的存活率同樣沒(méi)有顯著差異。成人呼衰ECMO的應(yīng)用研究Michigan經(jīng)驗(yàn)（Since1988）首先篩選疾病進(jìn)程具有很大可逆性的患者然后采用V-V插管保證足夠的體外血流來(lái)支持氧供和CO2排出第三點(diǎn)關(guān)鍵性原則是減低機(jī)械通氣水平來(lái)滿足肺“休息”的要求在這個(gè)系統(tǒng)方法下，Bartlett報(bào)告在預(yù)計(jì)死亡率90%的患者中有50%的生存率。這與前述NIH的ECMO研究存活率提高了20%成人呼衰ECMO的應(yīng)用研究339例臨床ECMO治療，單純呼吸支持65例，心臟支持248例，體外心肺復(fù)蘇（ECRP）26例ECMO呼吸支持的基本適應(yīng)征傳統(tǒng)治療效果不佳的可逆性肺疾病。通過(guò)將患者置于ECMO支持下，呼吸機(jī)支持可調(diào)整降低至無(wú)損傷水平，等待病變肺臟自行恢復(fù)，同時(shí)不增加新的醫(yī)源性損傷。對(duì)不可逆病變的患者進(jìn)行ECMO插管操作不可能改變最終結(jié)果成人可逆性呼吸衰竭很難進(jìn)行明確界定，所以成人進(jìn)行ECMO的標(biāo)準(zhǔn)也存在爭(zhēng)議ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)合適的ECMO建立時(shí)機(jī)可以在一定程度上減少?lài)?yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎等重要臟器的并發(fā)癥ECMO建立時(shí)機(jī)是決定ECMO成敗的關(guān)鍵因素

成人呼吸衰竭ECMO的應(yīng)用時(shí)機(jī)

1979年Zapol等的ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)：

Zapoletal.(1979)Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.JAMA242:2193–21962009年CESAR、EOLIA發(fā)表的成人ARDSECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)

PaO2/FiO2＜50，F(xiàn)iO2≥0.8,大于3小時(shí)，盡管優(yōu)化機(jī)械通氣并可能求助于通常的輔助療法（NO吸入，肺復(fù)張，俯臥位通氣，高頻振蕩，輸注阿米三嗪）PaO2/FiO2＜80,FiO2≥0.8,大于6小時(shí)，盡管優(yōu)化機(jī)械通氣并可能求助于通常的輔助療法（同上）PH＜7.25，大于6小時(shí)（RR增加至35bpm），且調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)保持平臺(tái)壓(Pplat)≤32cmH2O

(首先，降低潮氣量至1ml/kg-4ml/kg,然后PEEP降至最低8cmH2O）CombesAExtracorporealmembraneoxygenation(ECMO)forsevereacuterespiratorydistresssyndrome(SARS).2013年,ECMO治療成人重癥呼吸衰竭的指征--《中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志》ARDS挽救治療參考標(biāo)準(zhǔn)：采用肺保護(hù)性通氣(Vt

6-8ml/kg，PEEP

≥

10

cm

H2O)

并且聯(lián)合NO,

肺復(fù)張,

俯臥位通氣，高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHg；或通氣頻率>35次/分時(shí)pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH20

；年齡<65歲；機(jī)械通氣時(shí)間<7天；無(wú)抗凝禁忌。何時(shí)對(duì)擬行ECMO的ARDS患者說(shuō)NO為了幫助我們更好的判斷ECMO患者的預(yù)后，多項(xiàng)臨床研究提出

了針對(duì)ECMO支持的ARDS患者的

預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。但是，這些評(píng)分系統(tǒng)均存在局限性。RESP評(píng)分系統(tǒng)RESP評(píng)分系統(tǒng)ECMO成功救治重度ARDS--病例分享

馮X，女，24歲，既往體健。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”于2012年4月8日入我院呼吸內(nèi)科。Tmax39.9℃，伴寒戰(zhàn)、胸悶、氣喘，在當(dāng)?shù)卦\所先后輸注頭孢類(lèi)藥物、阿奇霉素1周，病情無(wú)緩解。

入院查體：T38.4℃，P122次/分，R28次/分，Bp105/90mmHg。神志清，口唇紫紺，右下肺叩濁音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，無(wú)干濕性啰音。余查體未見(jiàn)明顯異常。

ECMO成功救治重度ARDS--病例分享4月8日胸片4月8日CT

輔助檢查：2012-04-08（我院）胸片：右肺炎、右側(cè)胸腔積液；ABG(面罩吸氧5L/min)：PH7.48PCO231mmHgPaO245mmHgHCO3-23.1mmHgLac1.5mmol/L。

超聲心動(dòng)圖：未見(jiàn)明顯異常，LVEF67%。

診斷：1.ARDS（中度）2.重癥肺炎3.呼吸衰竭（Ⅰ型）ECMO成功救治重度ARDS--病例分享治療經(jīng)過(guò)：無(wú)創(chuàng)正壓通氣：方式S/T,IPAP16cmH2OEPAP6cmH2OFiO280%，PaO238

mmHg，PaO2/FiO2：47.5經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用亞胺培南、萬(wàn)古霉素抗感染完善痰、血培養(yǎng)等化驗(yàn)檢查：WBC6.09×109/L；PCT2.18ng/mL

；TropI0.01ng/mL

）入院48h仍有高熱，經(jīng)驗(yàn)性加用莫西沙星和奧司他韋，并引流胸腔積液，胸水分析提示為滲出液入院治療55h，低氧血癥加重(PaO2/FiO2：42)，

肝功能損害也在加重，循環(huán)尚穩(wěn)定。ECMO成功救治重度ARDS--病例分享入院第5天PC22cmH2O、PEEP8cmH2OFiO2100%，PaO2/FiO2：45，轉(zhuǎn)入ICU行V-V方式ECMO治療。ECMO設(shè)置：泵轉(zhuǎn)速4500-5000轉(zhuǎn)/分，血流速3.5-5.7L/min，空氣混合氧濃度100%，肝素3.5-5mg/h。

其他治療措施：機(jī)械通氣PC18cmH2O、PEEP12cmH2OFiO250%抗生素調(diào)整為利奈唑胺+莫西沙星+阿奇霉素鎮(zhèn)靜劑+肌松劑ECMO成功救治重度ARDS--病例分享ECMO治療第2天，出現(xiàn)

血紅蛋白、血小板下降低血壓，尿少，消化道

出血，給予相應(yīng)處理。ECMO治療4天內(nèi)，PaO233-52mmHg，

無(wú)明顯改善。

Torch及真菌檢查陰性。ECMO成功救治重度ARDS--病例分享ECMO治療第5天，患者氧合和臨床狀況開(kāi)始改善（泵轉(zhuǎn)速4000轉(zhuǎn)/分，血流速5.4L/min，空氣混合氧濃度100%，

PaO285mmHg）ECMO治療第7天，拔除氣管插管，ECMO參數(shù)泵轉(zhuǎn)速4000轉(zhuǎn)/分，血流速4L/min，空氣混合氧濃度100%，PaO260mmHg左右ECMO治療第11天，PaO2170mmHg，胸片及化驗(yàn)指標(biāo)較前有好轉(zhuǎn)，逐漸下調(diào)ECMO參數(shù)ECMO成功救治重度ARDS--病例分享ECMO治療第14天，撤除ECMO，面罩