急性有機(jī)磷中毒規(guī)范化診斷與治療

急性(jíxìng)有機(jī)磷中毒規(guī)范化診斷與治療上海同濟(jì)(tónɡjì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科孫躍喜第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒（AOPP）毒性主要是抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過(guò)多蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。在我國(guó)有以下特點(diǎn)：高發(fā)病率和高死亡率常見(jiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)：劇毒-甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、速滅磷和特普；高毒-甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏、磷胺、久效磷、水胺磷、殺撲磷和亞砜磷；中毒-樂(lè)果、倍硫磷、除線磷、敵百蟲(chóng)等；低毒-馬拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。中毒(zhòngdú)常見(jiàn)原因生產(chǎn)中毒：殺蟲(chóng)精制、出料和包裝(bāozhuāng)過(guò)程。使用中毒：施藥生活性中毒：自殺、誤服、驅(qū)蟲(chóng)第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。吸收(xīshōu)與分布有機(jī)磷中毒胃腸道呼吸道皮膚粘膜肝，最高腎肺脾肌肉和腦6-12h達(dá)高峰，24h內(nèi)由腎排泄，48h完全排出體外第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開(kāi)始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直、全身(quánshēn)抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意思障礙、抽搐，嚴(yán)重者腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前（急性中毒后24～96h）突然發(fā)生的呼吸困難或死亡，患者急性膽堿能危象己消失，或曾一度出現(xiàn)“反跳”，經(jīng)加強(qiáng)阿托品治療或用膽堿酯酶(ChE)復(fù)能劑使膽堿能癥狀得到控制，且意識(shí)己經(jīng)清醒，但卻出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉的無(wú)力或麻痹:屈頸肌及四肢近端肌肉對(duì)稱性肌力減弱，肌力常為2-3級(jí)，平臥時(shí)不能抬頭，上肢及下肢抬舉困難，四肢肌張力偏低，鍵反射消失或減低，不伴感覺(jué)障礙;肌電圖給予高頻(20Hz-30Hz)重復(fù)刺激，可引出類似(lèisì)重癥肌無(wú)力的波幅進(jìn)行性遞減的現(xiàn)象。腦神經(jīng)支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12對(duì)腦神經(jīng)支配的部分肌肉，出現(xiàn)不能睜眼、復(fù)視、張口困難、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱或伸舌困難等運(yùn)動(dòng)障礙。呼吸肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣憋、紫紺、呼吸肌動(dòng)度減弱，肺部呼吸音低，不伴干濕羅音，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。幾乎全部患者均有第①②組的癥狀，而且多以屈頸肌無(wú)力或飲水反嗆聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的機(jī)率也很高。IMS的發(fā)生可能是ChE活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體并使之失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸景Y狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要(zhǔyào)累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。其他損害：過(guò)敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎，心肌損害，肝腎損害，橫紋肌溶解第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)明確的有機(jī)磷接觸(jiēchù)史典型的中毒癥狀及體征膽堿酯酶活力下降（<70%）第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標(biāo)，分為輕中重三級(jí)輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力50～70%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多(zēnɡduō)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力30～50%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔(tóngkǒng)縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開(kāi)始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直、全身抽搐第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。重度中毒：具有(jùyǒu)M、N樣，肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和腦水腫

ChE

<30%第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。規(guī)范化治療(zhìliáo)原則：減少吸收、促進(jìn)排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場(chǎng)、清洗皮膚(pífū)、催吐洗胃（敵百蟲(chóng)忌2%碳酸氫鈉，對(duì)硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程肟類復(fù)能劑-氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.00.5q1h╳1q6h╳2d中度1.0～2.01.0q1h╳2q4h╳2d重度2.0～3.01.0q1h╳2q4h╳2d1.口服高限，經(jīng)皮低限2.肌注或靜注3.針對(duì)煙堿，復(fù)活酯酶，煙堿癥狀消失后也要持續(xù)，以防反跳或中間綜合征的發(fā)生4.老化無(wú)效（禁與堿性藥物配伍，1g靜推需20min）5.與阿托品伍用兒童用量：20mg/kg復(fù)能劑足量指標(biāo)：癥狀消失，膽堿酯酶活力為50～60%，可停藥，癥狀再發(fā)或CHE活力下降，應(yīng)盡快繼續(xù)用藥，并再次予首劑的半量。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)PAM-Cl符合線性一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，由腎排除。半衰期：1-1.5h有效血藥濃度：4ug/ml按藥代動(dòng)力學(xué)計(jì)算：最好(zuìhǎo)的給藥是間隔1-1.5h（給一個(gè)負(fù)荷量），以500-1000mg/h,ivgttWHO：首量：>30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt

(60kg)2.0500mg.h第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。突擊(tūjī)量PAM-Cl療法中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.050-80,mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h╳3，q2h╳3，q4h24h24h總量<12.0g中度1.0～2.01.0q6-8h╳2-3d,以后視病情而定。重度2.0～3.01.0如有呼吸機(jī)麻痹使用呼吸機(jī)者，脫機(jī)后仍需1.0，q8h╳2-3d突擊量PAM-Cl療法主治AOPP致外圍呼吸肌麻痹和中間綜合征。在AOPP體內(nèi)產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“去向”有三：1.自動(dòng)復(fù)能2.“老化”(24-36)3.被復(fù)能，使未老化的磷?；憠A酯酶重新恢復(fù)催化水解ACh的能力，使體內(nèi)積聚的Ach消失，病人得以徹底的治療，阿托品的應(yīng)用也有限量。磷?；憠A酯酶“老化”時(shí)間24-36h，所以PAM-Cl的使用應(yīng)在48h內(nèi)。>72h應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血ChE測(cè)定結(jié)果確定。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)?？鼓憠A藥的使用原則(yuánzé)：早期、足量、迅速達(dá)到“阿托品化”阿托品長(zhǎng)托寧中毒程度開(kāi)始劑量阿托品化后維持劑量輕度1~3mg/1~2h,iv0.5mg/4~6h,iv中度3~5mg,iv1~2mg/0.5h,iv0.5~1mg/4~6h,iv重度5~15mg,iv2~5mg/10~20min,iv0.5~1mg/2~6h,iv兒童用量：0.01~0.05mg/kg,iv10~30min重復(fù)至阿托品化微泵注射：0.02~0.08mg/kg/h針對(duì)毒蕈堿癥狀，對(duì)抗呼吸抑制阿托品化：瞳孔擴(kuò)大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，羅音消失，心率增快阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次劑量（mg）維持劑量（mg）輕度1~2--中度2~41~2重度4~62給藥間隔：8~12h第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。鹽酸(yánsuān)戊乙奎醚注射液【藥理毒理】本品系新型選擇性抗膽堿藥，能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。它能阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激動(dòng)作用；因此，能較好地拮抗有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸循環(huán)衰竭和煩躁不安等。同時(shí)，在外周也有較強(qiáng)的阻斷乙酰膽堿對(duì)M受體的激動(dòng)作用；因而，能較好地拮抗有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流延、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但由于(yóuyú)本品對(duì)M2受體無(wú)明顯作用，故對(duì)心率無(wú)明顯影響；對(duì)外周N受體無(wú)明顯拮抗作用。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。阿托品化與中毒(zhòngdú)瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚(pífū)干燥、顏面潮紅、心率增快、肺濕羅音消失。瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。阿托品化定量觀察各項(xiàng)指標(biāo)記分表觀察項(xiàng)目觀察結(jié)果分?jǐn)?shù)入院hh口干程度口腔分泌物較多-2口腔分泌物較少2口唇干裂、舌苔干燥3皮膚濕潤(rùn)或大汗淋漓-2紅潤(rùn)或干燥2皮膚緋紅、發(fā)燙3心率（次/分）<70070～1001>1002神志嗜睡、模糊、昏迷0清醒1小躁動(dòng)、譫妄或再次昏迷2瞳孔（mm）<303-51>52體溫℃<37037-381>382肺部羅音有0無(wú)

1<6為阿托品不足，應(yīng)加大用量；6-9分已達(dá)阿托品化，應(yīng)控制阿托品用；>9分應(yīng)警惕阿托品過(guò)量或中毒，將阿托品并減量。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。中度(zhōnɡdù)中毒：長(zhǎng)托寧2～4mgim

氯解磷定1.0～1.5gim評(píng)估患者(huànzhě)測(cè)ChE活力給藥同步(tóngbù)洗胃清除殘余農(nóng)藥輕度中毒：長(zhǎng)托寧1～2mgim主要中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至50～60%以上，可停藥觀察第二次給藥1h后，中毒癥狀仍未消失全血ChE活力低于50%，再給予首次用藥半量，同時(shí)重新徹底洗胃并清除污染部位農(nóng)藥中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至60%以上，可停藥觀察停藥12～24h，中毒癥狀基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治療觀察時(shí)間不少于48h首次給藥后30分鐘，二次評(píng)估病情主要中毒癥狀尚未完全消失，全血ChE活力低于50%，再給予首次用藥半量重度中毒：長(zhǎng)托寧4～6mgim

氯解磷定1.5～2.5gim首次給藥后1.5～2h，中毒癥狀又重新出現(xiàn)，全血ChE活力下降至50%以下，再給予首次用藥半量，同時(shí)重新徹底洗胃并清除污染部位農(nóng)藥首次給藥后1.5～2h，主要中毒癥狀仍基本消失，全血ChE活力仍在50～60%以上，可繼續(xù)停藥觀察首次給藥后1～2h，第三次評(píng)估病情首次給藥后2～4h，再次評(píng)估病情病情基本好轉(zhuǎn)后，如有毒蕈堿癥狀給予長(zhǎng)托寧1～2mg，有肌顫或ChE活力<50%時(shí)給氯解磷定1.0～1.5gimChE已經(jīng)老化或經(jīng)治療兩天后ChE活力仍低于50%以下，予長(zhǎng)托寧1～2mg（6～12h1次）維持阿托品化，直至ChE活力恢復(fù)至60%出院前檢查血常規(guī)、心電圖及肝腎功能第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。抗膽堿(dǎnjiǎn)藥和復(fù)能劑的復(fù)方制劑：解磷注射液對(duì)癥治療中間綜合征的治療：及時(shí)人工機(jī)械通氣（SIMV）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：糖皮質(zhì)激素，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，B族維生素，ATP，地巴唑，胞二磷膽堿等第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。ThankYou!