2022年醫(yī)學專題-彌散性血管內(nèi)凝血診療指南-DIC

彌散性血管(xuèguǎn)內(nèi)凝血診療指南江蘇省中醫(yī)院ICU

王醒1第一頁，共三十五頁。彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）

由特定病因誘發(fā)的復雜的病理過程。臨床上以栓塞、微循環(huán)障礙、初學、微血管病性溶血、休克、器官損害為突出表現(xiàn)。DIC是一種(yīzhǒnɡ)危急的綜合征，如不及時治療，常危及生命。2第二頁，共三十五頁。一、病因(bìngyīn)感染惡性腫瘤嚴重創(chuàng)傷病理(bìnglǐ)產(chǎn)科醫(yī)源性占4%-8%約占80％以上(yǐshàng)3第三頁，共三十五頁。二、病理(bìnglǐ)過程先有短暫的高凝狀態(tài)，血液(xuèyè)中血小板和凝血因子激活、功能亢進，許多血管內(nèi)有纖維蛋白沉淀，形成廣發(fā)的微血栓，隨之出現(xiàn)血小板和凝血因子由于大量消耗而明顯減少，引起出血；因凝血啟動而致纖溶激活，降解大量的纖維蛋白原和已形成的纖維蛋白，造成低纖維蛋白血癥，同時血液(xuèyè)中出現(xiàn)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FDP），從而進一步加重出血癥狀。4第四頁，共三十五頁。二、病理(bìnglǐ)過程簡言之：在許多基礎疾病基礎上，凝血即纖溶系統(tǒng)被激活，導致全身(quánshēn)微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身(quánshēn)出血及微循環(huán)障礙（微血栓/微血管病性溶血）。5第五頁，共三十五頁。2001年全國第七屆血栓與止血會議(huìyì)標準三、診斷(zhěnduàn)標準6第六頁，共三十五頁。一般(yībān)診斷標準

1、存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理(bìnglǐ)產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

④

抗凝治療有效7第七頁，共三十五頁。3、實驗室檢查符合下列標準：

同時有以下三項以上異常

①血小板低于100×109/L或進行性下降②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進行性下降，或＞4.0g/L③3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上⑤疑難或其他特殊患者，可考慮(kǎolǜ)行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子標記物測定8第八頁，共三十五頁。基層醫(yī)院DIC實驗室診斷(zhěnduàn)參考標準

同時有下列三項以上(yǐshàng)異常：1、血小板＜100×109/L或呈進行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進行性下降3、3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L4、凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性變化5、外周血破碎紅細胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h

9第九頁，共三十五頁。四、實驗室檢查(jiǎnchá)解讀纖維蛋白原3P試驗/D-二聚體凝血酶原時間（PT）國際(guójì)標準化比值（INR）活化部分凝血活酶時間（APTT）10第十頁，共三十五頁。纖維蛋白(xiānwéidànbái)原測定纖維蛋白(xiānwéidànbái)原

交聯(lián)纖維蛋白凝血酶正常值：2－4g/L。DIC時減少(jiǎnshǎo)。11第十一頁，共三十五頁。3P試驗(shìyàn)/D-二聚體測定

纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)生的纖溶酶可分解纖維蛋白原，也可以分解纖維蛋白，后兩者分解產(chǎn)生的各種片段統(tǒng)稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）各種FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有(jùyǒu)重要意義。主要有3P試驗/D-二聚體測定。12第十二頁，共三十五頁。3P試驗(shìyàn)/D-二聚體測定3P試驗（血漿魚精蛋白副凝血試驗）將魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結合，使血漿中原與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合(jùhé)而凝固。DIC時呈陽性，晚期DIC可呈陰性（FDP完全分解）。13第十三頁，共三十五頁。3P試驗(shìyàn)/D-二聚體測定FDP測定(cèdìng)：正常＜5mg/L，增高見于纖溶癥，DIC。14第十四頁，共三十五頁。3P試驗(shìyàn)/D-二聚體測定D-二聚體測定（DD）：ELISA法＜200ug/L陽性或增高：繼發(fā)性纖溶癥血栓形成(xíngchéng)和臨床出血DD在DIC及血栓性疾病的診斷敏感性可達97%，但特異性僅為37%15第十五頁，共三十五頁。凝血酶原時間(shíjiān)（PT）在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，觀測血漿的凝固時間。反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。應測正常(zhèngcháng)對照值。正常(zhèngcháng)值：11-13s。PT縮短：高凝狀態(tài)PT延長：異常（凝血酶原減少，如DIC）16第十六頁，共三十五頁。國際(guójì)標準化比值（INR）被檢血漿(xuèjiāng)的PT/正常血漿的PT參考值：1.0±0.117第十七頁，共三十五頁?；罨?huóhuà)部分凝血活酶時間（APTT）在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+，觀測凝固時間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。正常值32-43s。APTT縮短：高凝狀態(tài)APTT延長(yáncháng)：大于參照值10s以上，見于凝血功能障礙18第十八頁，共三十五頁。按病理過程(guòchéng)分型

1、血栓形成為主型2、纖溶過程為主型五、分型

19第十九頁，共三十五頁。表1血栓形成(xíngchéng)為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點類別血栓形成為主型纖溶過程為主型病因多見于感染型DIC多見于腫瘤型DIC發(fā)病時期DIC早、中期DIC后期臨床特征皮膚、粘膜壞死脫落、休克、臟器功能衰竭為主多發(fā)或遲發(fā)性出血為主治療原則抗凝、血小板及凝血因子補充抗纖溶治療20第二十頁，共三十五頁。按臨床(línchuánɡ)經(jīng)過分型

急性(jíxìng)型慢性型21第二十一頁，共三十五頁。表2急性型與慢性型DIC的不同(bùtónɡ)特點

類別急性型慢性型基礎疾病感染、手術、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素腫瘤、變態(tài)反應、妊娠過程臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴重、多見，早期較輕，中后期嚴重而廣泛以輕、中出血為主要表現(xiàn)，可無微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭病程7日以內(nèi)14日以上實驗檢查多屬失代償型多屬代償型或超代償型治療及療效綜合療法、單獨抗凝治療可加重出血抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效轉歸較兇險多數(shù)可糾正22第二十二頁，共三十五頁。六、DIC的治療(zhìliáo)治療(zhìliáo)原則序貫性及時性個體性動態(tài)性近年來傾向按以上順序序貫治療，只在前一項治療未獲得滿意療效(liáoxiào)時再進行下一項治療?。?3第二十三頁，共三十五頁。主要(zhǔyào)治療去除(qùchú)產(chǎn)生DIC的基礎疾病阻斷血管內(nèi)凝血過程恢復血小板的凝血因子水平抗纖溶治療溶栓治療對癥和支持治療24第二十四頁，共三十五頁。1、治療原發(fā)病(fābìng)和消除誘因終止(zhōngzhǐ)DIC病理過程的最關鍵措施25第二十五頁，共三十五頁。2、抗凝治療(zhìliáo)目的：抑制廣泛毛細血管內(nèi)微血栓形成，防止血小板和凝血因子進一步消耗，為重建正常(zhèngcháng)凝血和抗凝平衡創(chuàng)造條件。26第二十六頁，共三十五頁。2、抗凝治療(zhìliáo)①肝素是最主要的抗凝治療藥物。目前(mùqián)對DIC是否應用肝素爭議較大。低分子肝素是標準肝素裂解的低分子碎片，由于其某些藥理學特性，有取代標準肝素之勢。用法：預防DIC：50-100u/kg/d一次或二次皮下注射治療DIC：50u/kg/d間隔8-12h皮下注射27第二十七頁，共三十五頁。2、抗凝治療(zhìliáo)②抗凝血酶治療：來自血漿濃縮物，國外證實對DIC治療無效(wúxiào)。③活化蛋白C治療：價格昂貴，主要用于肝素治療無效者。28第二十八頁，共三十五頁。2、抗凝治療(zhìliáo)④補充血小板及凝血因子：迅速(xùnsù)糾正DIC消耗性低凝狀態(tài)，但也可再次誘發(fā)或加重DIC。新鮮全血提供血小板和去除組織因子，Ca2+以外的全部凝血因子新鮮血漿DIC理想的凝血因子和血小板補充劑纖維蛋白原適用急性DIC有明顯纖維蛋白原血癥或出血較為嚴重者血小板懸液小于20*109/L，疑有廣泛而嚴重臟器出血的DIC肝素化血液制品輸注：每毫升血中加入(jiārù)5-10u標準肝素，既無出血危險，又可避免DIC復發(fā)。29第二十九頁，共三十五頁。3、抗纖溶治療(zhìliáo)DIC早期忌用繼發(fā)性纖溶亢進成為出血的主要原因時與肝素(ɡānsù)足量合用常用藥：6-氨基己酸止血芳酸止血環(huán)酸抑肽酶30第三十頁，共三十五頁。4、溶栓治療(zhìliáo)目前(mùqián)存在爭議！！31第三十一頁，共三十五頁。5、對癥和支持(zhīchí)治療主要(zhǔyào)器官功能支持尤其重要??！32第三十二頁，共三十五頁。七、總結(zǒngjié)臨床甄別(zhēnbié)：嚴重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤腦栓塞、肺栓塞、心梗高凝狀態(tài)不凝狀態(tài)（出血）治療難點：肝素使用時機和劑量血制品選擇和使用時機DIC的核心(héxīn)凝血→血小板和凝血因子消耗纖溶亢進→出血33第三十三頁，共三十五頁。謝謝！34第