2022年醫(yī)學(xué)專題-彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥匯編

第五章彌漫性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)伴功能亢進癥

第一頁，共四十八頁。教學(xué)(jiāoxué)目的與要求1、掌握彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥的臨床表現(xiàn)及治療方法。2、熟悉彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥的診斷、實驗室和輔助檢查(jiǎnchá)、鑒別診斷。3、了解彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥的病因、發(fā)病機理。

第二頁，共四十八頁。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥，為甲亢中最常見的一類。臨床上常有高代謝癥狀、甲狀腺腫大、眼征及皮膚(pífū)損害四組主要表現(xiàn)。女性∶男性約4～6∶1。可見于任何年齡，以20-40歲多見。第三頁，共四十八頁?！静∫蚝桶l(fā)病(fābìng)機理】本病病因尚未完全闡明，目前認為主要(zhǔyào)和自身免疫反應(yīng)密切有關(guān)。第四頁，共四十八頁。常見的病因與發(fā)病機制:遺傳因素(yīnsù)

環(huán)境因素（精神刺激、感染、創(chuàng)傷等）

自身免疫反應(yīng)（體液免疫，細胞免疫）

Graves病第五頁，共四十八頁?！九R床表現(xiàn)】本病多見于女性，男女之比為1：4～6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲多見。一、T3、T4分泌過多(ɡuòduō)所致的臨床表現(xiàn)（一）高代謝常有多食、易饑、疲乏無力，怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤，尤以手足掌、臉、頸、胸前、腋下等處為多，皮膚紅潤，平時可有低熱。危象時有高熱。

第六頁，共四十八頁。（二）神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)過敏、易于激動、多語多動，煩躁多慮、緊張失眠、思想不集中，有時出現(xiàn)幻覺。偶有抑郁寡言(ɡuǎyán)、神志淡漠。舌、手有細震顫，腱反射時間縮短。第七頁，共四十八頁。（三）心血管系統(tǒng)輕者有心悸(xīnjì)、胸悶、氣促，重者可有心律失常，心臟擴大，心功能不全等。

1．心動過速常為竇性，一般每分鐘90～120次，休息或睡眠時仍快，與代謝率升高呈正相關(guān)，為本病特征之一。

第八頁，共四十八頁。2．心律失常以過早搏動較為(jiàowéi)常見，房性、室性與交界性均可發(fā)生，尤以房性者為多，有者呈陣發(fā)性或持久性心房顫動和撲動，偶有房室傳導(dǎo)阻滯等。第九頁，共四十八頁。

3．心音和雜音心臟搏動(bódòng)增強，心尖區(qū)第一音亢進，常有I、Ⅱ級收縮期雜音，偶可聞及舒張期雜音，部分患者伴二尖瓣脫垂。

4．心臟肥大、擴大，甚至發(fā)生充血性心力衰竭。

5．血壓變化收縮壓增高，舒張壓正常或稍低，脈壓增大，有者可呈現(xiàn)水沖脈與毛細血管搏動。第十頁，共四十八頁。（四）消化系統(tǒng)患者食欲亢進，但體重明顯下降.少數(shù)患者有厭食、惡心，往往見于高齡患者，其消瘦更為明顯。胃腸蠕動增快，消化吸收不良而大便次數(shù)增多或呈慢性腹瀉，一般大便呈糊狀，含較多不消化食物。有時脂肪消化吸收不良而呈脂肪瀉。由于營養(yǎng)不良及過多甲狀腺素的作用(zuòyòng)可發(fā)生肝腫大，肝功能損害。

第十一頁，共四十八頁。（五）運動系統(tǒng)絕大多數(shù)患者均有肌肉(jīròu)軟弱無力，發(fā)展至一定程度可成為特殊的甲亢性肌病，后者有以下幾種表現(xiàn)：①眼肌麻痹性突眼癥；②急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹；③慢性甲亢性肌??；④甲亢性周期性麻痹；⑤甲亢伴重癥肌無力。

第十二頁，共四十八頁。（六）其他表現(xiàn)女性早期月經(jīng)減少，繼之閉經(jīng)；男性可陽萎，個別男性有乳房增大。甲亢患者有毛發(fā)脫落、早生白發(fā)，皮膚可出現(xiàn)白斑病及脛骨前局限性粘液性水腫。本病由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙，可引起各種貧血，周圍血中白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞和單核細胞可相對(xiāngduì)增高，血小板壽命較短，有時可出現(xiàn)紫癜癥。

第十三頁，共四十八頁。二、甲狀腺腫

1.望:(注意分度)一般甲狀腺左右兩葉呈彌漫性、對稱性腫大，峽部也腫大呈蝶形。吞咽時上下移動!2.觸:質(zhì)軟，久病者較韌。也可不(kěbù)對稱或有結(jié)節(jié)?？杉罢痤?.聽:由于甲狀腺內(nèi)血管擴張，血流增多加速，在頸部腺體上下極?？陕劶把茈s音。(甲狀腺腫大程度與甲亢輕重一般無明顯關(guān)系。)

第十四頁，共四十八頁。甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大第十五頁，共四十八頁。三、眼征可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩種類型（一）非浸潤性突眼又稱良性突眼，占本病的大多數(shù)，一般屬雙側(cè)對稱性，可能由于交神經(jīng)興奮，眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。臨床上表現(xiàn)為：1.眼裂增寬（Dalrymple征）；2.少瞬眼和凝視（Stellwag征）；3.眼球向下看時，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂（VonGraefe征）；4.眼向上看時，前額(qiáné)皮膚不能皺起（Jofroy征）；5.眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳（Moebius征）。第十六頁，共四十八頁。良性(liánɡxìnɡ)突眼第十七頁，共四十八頁。1.眼裂增寬（Dalrymple征）

2.少瞬眼和凝視(níngshì)（Stellwag征）第十八頁，共四十八頁。VonGraefe征第十九頁，共四十八頁。Jofroy征第二十頁，共四十八頁。（二）浸潤性突眼又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼或惡性突眼，較少見，但癥狀較重。1.患者有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚而有復(fù)視，視野縮小，視力(shìlì)減退。突眼度一般在18mm以上。2.由于眼球高度突出，眼瞼不能閉合，球結(jié)膜和角膜經(jīng)常暴露，易受外界刺激而發(fā)生結(jié)膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍，嚴重時會引起全眼球炎以致失明。

第二十一頁，共四十八頁。四、特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)（一）甲亢危象比較危重1.誘因為精神刺激、感染、手術(shù)(shǒushù)前準備不充分，131I治療等，各種年齡均可發(fā)生，但多見于老年患者。2.危象可分為二個階段：(1)體溫在39℃以下、心率在120～159次／分、煩躁、嗜睡、納減惡心，體重明顯減輕等為危象前期。(2)體溫在39℃以上、心率在160次／分以上、大汗、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉者為危象期。(3)發(fā)生危象后，臨床表現(xiàn)兇險，常因高熱、虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)代謝紊亂而死亡。

第二十二頁，共四十八頁。

（二）甲亢性心臟病甲亢患者心臟受累到何種程度才能診斷為甲亢性心臟病，目前尚無統(tǒng)一標準。有其中以下一項者可診斷為甲亢性心臟病:1.心律失常（主要(zhǔyào)是心房顫動）2.心臟擴大3.心力衰竭4.二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變第二十三頁，共四十八頁。（三）淡漠(dànmò)型甲亢又稱隱蔽型甲亢或無力型甲亢1.多見于老年，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，消瘦乏力2.皮膚干燥、較冷3.常有心律失常、心臟擴大、甚至心力衰竭4.多有食欲減退或伴腹瀉5.一般無突眼，甲狀腺輕度腫大6.血清T3、T4和甲狀腺吸131I率一般均增高，T3抑制試驗呈不抑制反應(yīng)。第二十四頁，共四十八頁。（四）三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢1.血清中T4濃度(nóngdù)不高，而T3增高2.甲狀腺吸131I率正?；蚱?.T3抑制試驗呈不抑制反應(yīng)4.臨床表現(xiàn)較輕

第二十五頁，共四十八頁。（五）脛前粘液性水腫又稱浸潤性皮膚病變1.大多見于(jiànyú)小腿脛前下段，有時可延伸至足背、踝關(guān)節(jié)及膝部2.皮損常融合形成下肢粗大如"橡皮腿"第二十六頁，共四十八頁?！緦嶒炇液洼o助(fǔzhù)檢查】一、基礎(chǔ)代謝率（BMR）1.正常范圍-10～十15％。本病患者一般均高于正常，其增高程度與病情(bìngqíng)輕重相符。2.臨床上以十15～十30％為輕型，十31～十60％為中型，＞十61％為重型。3.臨床上也可用公式估計，方法是禁食12小時，睡眠8小時后清晨空腹靜臥測脈率、血壓，再用下列公式計算：

BMR％＝脈率十脈壓-111

BMR％＝0.75×（脈率十0.74×脈壓）-72

第二十七頁，共四十八頁。二、甲狀腺吸131I率測定高于正常。3小時＞25％，24小時＞45％（近距離法）或＞65％（遠距離法），高峰前移。如峰值并不前移，宜作干甲狀腺片或T3抑制試驗，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。后者T3抑制試驗呈可抑制反應(yīng)(fǎnyìng)（抑制率＞50％），而甲亢則多屬不可抑制反應(yīng)(fǎnyìng)。

第二十八頁，共四十八頁。三、血清總T3、T4測定血清總甲狀腺素（TT4），總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）均高于正常。血清游離T3（FT3），游離T4（FT4）升高。

四、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗無TSH升高反應(yīng)。

五、其他檢查血白細胞正?；蛏缘?，淋巴細胞相對增高。24小時(xiǎoshí)尿肌酸排出量增多。血清膽固醇可低于正常。第二十九頁，共四十八頁?！驹\斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)】1.診斷(zhěnduàn):(1)典型的癥狀和體征心悸、怕熱、多汗、手抖、失眠、食欲亢進、消瘦、乏力、腹瀉。甲狀腺腫大伴有血管雜音和震顫及眼球突出。(2)實驗室和輔助檢查2.鑒別診斷:(1)結(jié)核病(2)慢性結(jié)腸炎(3)癌癥第三十頁，共四十八頁?！局委?zhìliáo)】本病病因尚未完全闡明，目前尚無病因治療。一、一般治療1.避免精神負擔，注意(zhùyì)休息。2.補充足夠的蛋白質(zhì)、糖和維生素。3.不攝入含碘多的食物。4.凡有精神緊張、失眠時，可給予鎮(zhèn)靜劑。

第三十一頁，共四十八頁。二、甲亢治療（一）抗甲狀腺藥物治療(ATD)

1．硫脲類作用機理硫脲類分類:又分為硫氧嘧啶類和咪唑類，前者(qiánzhě)常用的制劑有甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU），后者有他巴唑和甲亢平。作用機理:通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，致無機碘不能氧化為活性碘，從而影響酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)以致甲狀腺素合成減少。但對已合成的甲狀腺素并無作用，故用藥后需經(jīng)2周左右始能見效。第三十二頁，共四十八頁。2．適應(yīng)證①病情較輕，甲狀腺較小；②年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等疾病而不宜手術(shù)者；③手術(shù)前準備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)(fùfā)而不宜用131I治療者；⑤作為131I治療后的輔助治療；⑥惡性突眼；⑦孕婦（謹慎使用）。

3．禁忌證①對硫脲類藥物有嚴重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者；②應(yīng)用ATD治療兩個療程復(fù)發(fā)者；③周圍白細胞持續(xù)低于3×109／L（3000／mm3）者；④授乳期甲亢患者。

第三十三頁，共四十八頁。4．劑量與療法（1）長程療法：臨床上應(yīng)用最多，可分三個階段：①治療量階段:MTU和PTU的治療量一般為每日300～400mg，他巴唑和甲亢平每日30～40mg，可分3次口服，或分早晚服藥。至病情控制一般需1～2個月。病情重者可大劑量，對突眼明顯或妊娠者劑量宜小。②減量階段:隨著癥狀好轉(zhuǎn)，靜息心率減慢至每分鐘80次左右，T3、T4、TSH接近正常時，繼續(xù)(jìxù)用原劑量1～2周，以后每1～2周遞減一次，每次減少劑量如他巴唑5～10mg，逐步過渡到維持量，需2～3個月。

第三十四頁，共四十八頁。③維持量階段(jiēduàn)常為治療量的1／3～1／6，如他巴唑每日5～15mg，當甲狀腺功能正常、甲狀腺腫縮小、雜音消失后再減小維持量，如他巴唑每日2.5～5mg繼續(xù)鞏固治療3個月左右，然后停藥。故總療程至少1年以上，一般為1.5年，有的達2年或更長。目前長程療法治愈率為50％～70％。

第三十五頁，共四十八頁。（2）單劑短程療法：（3）阻斷-替代療法：（4）聯(lián)合療法：應(yīng)用硫脲類藥物治療甲亢的開始階段，為及時控制癥狀可加用心得安（無禁忌癥者）。經(jīng)硫脲類藥物治療，甲亢癥狀開始改善后，為穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，防止甲狀腺腫和突眼反饋性加重，或?qū)喜⑷焉镎呖杉佑眠m量干甲狀腺片，一般每日60～90mg（老年、高血壓、冠心病者慎用）。甲亢危象時，大劑量硫脲類藥物與碘劑等綜合治療。另有ATD與甲狀腺局部注射地塞米松等聯(lián)合治療，增強(zēngqiáng)療效。

第三十六頁，共四十八頁。5．副作用

(1)有白細胞或粒細胞減少，再生障礙性貧血。(2)皮炎(píyán)、關(guān)節(jié)痛、毛發(fā)脫落、狼瘡樣癥群和精神癥狀等。

(3)厭食、肝內(nèi)淤膽綜合征、ALT增高其中皮疹最常見，白細胞或粒細胞缺乏癥最嚴重。第三十七頁，共四十八頁。6．停藥問題停藥依據(jù)：①癥狀(zhèngzhuàng)消失，甲狀腺腫縮小，血管雜音消失②眼征好轉(zhuǎn)或消失③他巴唑維持量小于2.5～5mg／d④甲狀腺吸131I率正?；蛏愿?，可被T3抑制⑤血T3、T4和TsH均恢復(fù)正常⑥TRH興奮試驗呈升高反應(yīng)

第三十八頁，共四十八頁。（二）放射性131I治療1.作用機理:131I能在組織內(nèi)主要放出射程僅為2mm的β射線，利用甲狀腺有高度濃集碘的能力，使甲狀腺濾泡受射線破壞而萎縮，致甲狀腺素合成和分泌減少，同時還減少腺內(nèi)淋巴細胞以致減少抗體產(chǎn)生，從而取得治療甲亢作用。且不影響毗鄰組織。

2．適應(yīng)(shìyìng)證①年齡在30歲以上，中度彌漫性甲狀腺腫，病情不十分重者；②對抗甲狀腺藥物有過敏反應(yīng)而不能繼續(xù)服用者，或長期治療無效，或治后復(fù)發(fā)者；③合并有肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者，或術(shù)后復(fù)發(fā)者；④某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。第三十九頁，共四十八頁。3．禁忌證①年齡小于20歲；②妊娠或授乳期婦女；③癥狀輕，病程短，未經(jīng)藥物治療(zhìliáo)者；④重度浸潤性突眼；⑤甲亢危象；⑥近期內(nèi)曾用大量碘劑而不能吸131I者；⑦血白細胞低于3.0×109／L或中性低于1.5×109／L者；⑧有重度肝、心、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者。

4．劑量與療法

5．并發(fā)癥第四十頁，共四十八頁。（三）手術(shù)治療1．適應(yīng)證：①中、重度甲亢患者，長期服藥無效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不能堅持長期服藥者；②甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官，或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。2．禁忌證①浸潤性突眼；②有較重心、肝、腎、肺等疾病或全身情況差不能耐受手術(shù)者；③妊娠(rènshēn)早期（第三月前）及晚期（第六月后）；④病情輕可用藥物治療者；⑤血TSI濃度高者不宜手術(shù)。

第四十一頁，共四十八頁。3．術(shù)前準備4．并發(fā)癥傷口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神經(jīng)損傷，暫時性或永久性甲狀旁腺功能(gōngnéng)低下，甲狀腺功能(gōngnéng)減退及突眼癥加重等。

第四十二頁，共四十八頁。三、甲亢危象(wēixiànɡ)治療（一）大劑量抗甲狀腺藥物1.丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶，首劑600mg，口服或經(jīng)胃管灌入，以后200mg，每日3～4次，或他巴唑、甲亢平，首劑60mg，以后20mg，每日3～4次。2.待癥狀緩解后減量治療。（二）碘劑1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1～2小時，即加用抑制(yìzhì)T4、T3釋放的藥物，復(fù)方碘溶液首劑30～60滴（3～4ml），以后15～30滴，每4～6小時1次。或用碘化鈉。2.待癥狀緩解后，逐漸減量。病情穩(wěn)定后停用碘劑。

第四十三頁，共四十八頁。（三）降低周圍(zhōuwéi)組織對甲狀腺激素反應(yīng)心得安或用利血平，須觀察血壓、心率。（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松，也可用相當劑量的地塞米松靜脈滴注?？商岣邫C體的應(yīng)激能力，減少甲狀腺素的釋放和抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用。（五）對癥治療

甲亢患者應(yīng)避免精神刺激，防治感染，堅持抗甲狀腺藥物系統(tǒng)治療，宜進少碘食物，做好131I或手術(shù)治療前準備工作，以防止危象發(fā)生。

第四十四頁，共四十八頁。四、浸潤性突眼治療(zhìliáo)

（一）局部治療可采用