主動脈夾層的護理

主動脈夾層的護理內(nèi)科鄧茵

第一頁，共二十七頁。定義與病因分型臨床癥狀護理措施出院指導(dǎo)主動脈夾層教學(xué)目標(biāo)第二頁，共二十七頁。概述正常的人體動脈血管有3層。內(nèi)膜薄而容易受損的內(nèi)皮細胞層中膜較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變（擴張或擠壓）外膜稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。第三頁，共二十七頁。主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。英文名稱及簡寫：AorticDissectionAD，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一主動脈夾層的定義第四頁，共二十七頁。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery第五頁，共二十七頁。主動脈夾層病因（至今未明）高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓）動脈脈粥樣硬化主動脈中層囊性變性（不少患者有囊性中層壞死）遺傳因素外傷其他發(fā)病誘因：用力解大便情緒激動發(fā)熱咳嗽勞累外傷第六頁，共二十七頁。1I型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；

2II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；

3III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型：

主動脈夾層的分型第七頁，共二十七頁。第八頁，共二十七頁。分期

急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個月者；慢性期：為發(fā)病2個月以上者；慢性期：指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可紛呈于急性期和/或慢性期患者中。

第九頁，共二十七頁。主動脈夾層的臨床癥狀心血管癥狀疼痛高血壓壓迫癥狀神經(jīng)癥狀臨床癥狀有以下幾類：第十頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)1:疼痛突發(fā)的、劇烈

90%以上的病人發(fā)生難以控制的高血壓心衰、暈厥

疼痛突出而又特征性的癥狀撕裂樣疼痛不能耐受突然死亡第十一頁，共二十七頁。

疼痛部位有時可提示撕裂口的部位：

僅前胸痛：

提示在升主動脈頸、喉、頜或臉：強烈提示升主動脈肩胛部最痛：90%以上在降主動脈背、腹或下肢痛：強烈提示在降主動脈極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時易忽略本病診斷，應(yīng)引起重視。第十二頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)2：血壓變化休克、虛脫與血壓變化

血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。血壓變化：

發(fā)病時血壓可驟然升高，達200/110mmHg以上;近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低血壓;如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。第十三頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起第十四頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)4：

其他系統(tǒng)損害

由于夾層血腫的擴展可壓迫鄰近組織或波及主動脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。

破入支氣管可致咯血破入心包，可引起心包填塞破入食道，出現(xiàn)嘔血破入胸腔，引起血胸破入縱隔，引起縱隔血腫破入后腹膜，可致腹膜后血腫夾層外膜破裂第十五頁，共二十七頁。

腎動脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓腸系膜動脈：可致急性小腸壞死喉返神經(jīng)聲音嘶啞髂動脈可導(dǎo)致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。頸總動脈神志改變，定向障礙、昏迷、癱瘓

主動脈夾層所累及的血管受壓，或擴張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器缺血的表現(xiàn)。第十六頁，共二十七頁。

累及到冠狀動脈，可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死急性主動脈瓣關(guān)閉不全，心力衰竭

對心血管系統(tǒng)的影響第十七頁，共二十七頁。治療要點用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.止痛(嗎啡)3.補充血容量2.降壓（硝普鈉）1.DebakeyⅠ型人工血管置換術(shù)＋改良支架象鼻手術(shù)StanfordA型患者2.ＤebakeyⅡ型行升主動脈人工血管置換術(shù)第十八頁，共二十七頁。第十九頁，共二十七頁。一、基礎(chǔ)護理嚴格臥床休息避免用力過度,保持大小便通暢，避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的活動協(xié)助患者進餐、床上排便、翻身飲食：以清淡、易消化的半流質(zhì)食物或軟食計24h出入量：觀察尿量、尿色、腎功能等第二十頁，共二十七頁。（一）疼痛的觀察與護理疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一酌情使用度冷丁或嗎啡，必要時使用人工冬眠二、病情觀察第二十一頁，共二十七頁。（二）血壓和心率的觀察與護理測四肢血壓變化：健側(cè)肢體血壓1血壓目標(biāo)值：

SBP：100-120mmHg2避免血壓過高過低β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min(口服美托洛爾)迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減輕對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征.34二、病情觀察第二十二頁，共二十七頁。二、病情觀察夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護理升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環(huán)擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；撕裂到雙側(cè)髂總動脈，引起下肢供血障礙；當(dāng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等第二十三頁，共二十七頁。三、心理護理

恐懼、焦慮（避免情緒波動大）及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)關(guān)心安慰患者，解釋病情，給予患者信息支持

保證病人及家屬理解病程、控制高血壓和其它風(fēng)險因素治療的重要性第二十四頁，共二十七頁。1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合。出院指導(dǎo)2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動。4、按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量。5、教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量。6、定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹腰疼癥狀及時就診。7、患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的修養(yǎng)環(huán)境。第二十五頁，共二十七頁。Thanks!第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容梗概主動脈夾層的護理。高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓）。主動脈中層囊性變性（不少患者有囊性中層壞死）。II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者。慢性期：為發(fā)病2個月以上者。慢性期：指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。疼痛部位有時可提示撕裂口的部位：。僅前胸痛：提示在升主動脈。頸、喉、頜或臉：強烈提示升主動脈。肩胛部最痛：90%以上在降主動脈。如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)。心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音。心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音。胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起。破入心包，可引起心包填塞。神志改變，定向障礙、昏迷、癱瘓。累及到冠狀動脈，可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗