急性肺血栓栓塞癥臨床路徑

急性肺血栓栓塞癥臨床路徑一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷急性肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會/中國醫(yī)師協(xié)會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》。1.臨床表現(xiàn)：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯；胸痛；暈厥；煩躁不安、驚恐甚至頻死感；咯血；咳嗽、心悸等。2.輔助檢查：（1）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）①血漿D-二聚體；②動脈血氣分析；③心電圖；④X線胸片；⑤超聲心動圖；⑥下肢深靜脈超聲檢查。（2）對疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）以下四項，其中一項陽性即可明確診斷。①CT肺動脈造影（CTPA）②放射性核素肺通氣/血流灌注掃描；③磁共振顯像（MRI）；④肺動脈造影。（3）尋找PTE的成因和危險因素（求因）①明確有無DVT；②尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素；（三）選擇治療方案的選擇。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會/中國醫(yī)師協(xié)會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》2（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肺血栓栓塞癥。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血糖、血型、測雙下肢周徑；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、心肌鈣蛋白、B型鈉酸肽；（3）凝血功能、D-二聚體；（4）血氣分析；（5）心電圖、胸片及超聲心動圖、雙下肢血管彩超、腹部超聲；（6）CT肺動脈造影（CTPA）2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：(1)抗心磷脂抗體；(2)血沉；(3)乙肝、丙肝、艾滋病檢查；(4)肺功能；（七）治療方案與藥物選擇1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療，一般處理與呼吸循環(huán)支持治療；2.溶栓治療；3.抗凝治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解；2.生命體征平穩(wěn)；3.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。31.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸或循環(huán)支持。2.等待外科手術(shù)和介入治療。（十）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)據(jù)根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會/中國醫(yī)師協(xié)會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》。1.治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2.顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少7-9個或缺損肺面積縮小75%。3.好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少1-6個或缺損肺面積縮小50%。4.無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5.惡化：指呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6.死亡。4二、急性肺血栓栓塞癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天發(fā)病日期： 年月日 時 分 到達(dá)急診（門診）日期： 年月 日 時 分時間到達(dá)急診（門診）時間住院第1天□完成病史采集與體格檢查□上級醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）□呼吸大于20次/分、心率大于100次/分□中級醫(yī)師查房，辨證施治主□查血氣分析、D-二聚體□制訂進(jìn)一步診療方案要□D-二聚體大于500μg/L，查CTPA□完成病歷書寫診□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價□完成上級醫(yī)師查房記錄療□生命體征檢測，完善檢查□進(jìn)一步完善檢查工□請呼吸科醫(yī)師會診□密切觀察生命體特征作□制定治療方案□向患者家屬交待病情□測下肢周徑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□臥床□一級護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測□臥床重□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)測點□血氧飽和度監(jiān)測□吸氧醫(yī)□吸氧□記24小時出入量囑□記24小時出入量□監(jiān)測血壓、血氧飽和度臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、□血氣、血小板、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚凝血功能、D-二聚體、心肌酶、5主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

體□床旁胸片□床旁超聲心動圖□床旁雙下肢血管彩超，測雙下肢周徑□抗凝□擴(kuò)血管藥（無血流動力學(xué)障礙時）□血管活性藥物（必要時）□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費，確定生命體征平穩(wěn)，平車送入藥房?！跞朐盒獭鮿屿o脈取血□建立靜脈通路□無□有，原因：1.2.

cTNT、BNP腹部超聲波、血氣分析、心電圖、胸片及超聲心動圖、下肢血管彩超□必要時檢查：血沉、乙肝、丙肝、艾滋病檢查、抗心磷脂抗體、肺功能□抗凝或溶栓□血管活性藥物（必要時）□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂□辯證應(yīng)用中藥□入院宣教□患者心理活動和生活護(hù)理□安排檢查各項檢查時間□動靜脈取血□講解臥床的必要性，避免下肢用力□無□有，原因：1.2.6時間住院第2-7天住院第8-13天住院第14天（出院日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□通知住院處主□中醫(yī)醫(yī)師查房辨證施治□中醫(yī)醫(yī)師查房□向患者交代出院后注意要□完成上級醫(yī)師查房記錄□制訂進(jìn)一步治療方案事項，預(yù)約復(fù)診日期診□日常查房，完成病程記錄□完成病歷書寫□完成病歷書寫療□三日確診□完成上級醫(yī)師查房記錄□如果患者不能出院，在工□進(jìn)一步完善檢查□進(jìn)一步完善檢查病程記錄中說明原因和作□依據(jù)病情調(diào)整治療方案□密切觀察生命體征繼續(xù)治療的方案□密切觀察生命體征長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□二級護(hù)理□持續(xù)心電監(jiān)測、監(jiān)測血壓、血氧飽□吸氧和度□記24小時出入量□吸氧□序貫抗凝重□臥床□基礎(chǔ)疾病的藥物治療點□記24小時出入量臨時醫(yī)囑：醫(yī)□序貫抗凝□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解囑臨時醫(yī)囑：質(zhì)、血凝、血氣□血管擴(kuò)張藥□復(fù)查心臟彩超、下肢血管彩超□升壓藥（必要時）□未溶栓患者抗凝治療10天復(fù)□監(jiān)測血小板、D-二聚體、血氣分析、查CTPA凝血、心電圖□辯證應(yīng)用中藥□溶栓治療患者24小時復(fù)查CTPA□辯證應(yīng)用中藥

□注意事項□出門帶藥□門診隨診□定期復(fù)查7□入院宣教□入院宣教□出院宣教主要□患者心理和生理護(hù)理□患者心理和生理護(hù)理□協(xié)助辦理出院手續(xù)護(hù)理□強(qiáng)調(diào)保持大便通暢□安排各項檢查時間工作□安排各項檢查時間□動靜脈取血□動靜脈取血病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1．1．1．記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附：肺血栓栓塞中醫(yī)診療方案（根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）結(jié)合我科臨床經(jīng)驗）肺血栓栓塞以呼吸困難、胸悶為主要表現(xiàn)，多屬中醫(yī)