鼓膜穿孔修復(fù)術(shù)手術(shù)方法

鼓膜穿孔修復(fù)術(shù)手術(shù)方法術(shù)前評估使用耳鏡進(jìn)行詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體格檢查對于手術(shù)入路的規(guī)劃和患者對預(yù)期結(jié)果的咨詢至關(guān)重要。評估TM穿孔的程度和聽骨鏈的狀況。觀察到穿孔是中心的或周圍被殘留的TM或邊緣包圍，在至少部分穿孔和骨耳道壁之間沒有TM殘余物。評估剩余膜的健康狀況，特別注意萎縮區(qū)域和肌肉硬化程度。評估外部管道的大小，并且如果突出的前管壁阻止穿孔的完全可視化，則計劃管道成形。進(jìn)行全面的聽力測定評估，并使用音叉測試來確認(rèn)聽力圖。通常不需要進(jìn)行放射學(xué)評估。鼓室成形術(shù)可在局部或全身麻醉下進(jìn)行。在兒童和焦慮的成人中，全身麻醉是首選。如果使用聚維酮碘（Betadine）來準(zhǔn)備耳朵，應(yīng)避免其進(jìn)入中耳。鼓室成形術(shù)使用三種主要方法：這些方法是經(jīng)顱，耳道和耳后，使用的方法取決于穿孔尺寸，外耳道的解剖結(jié)構(gòu)。修復(fù)材料的選擇顳筋膜是最常用于修復(fù)TM穿孔的材料，當(dāng)使用經(jīng)顱入路時，或通過耳后或耳垂切口的上方解剖時，可以在鼓室成形術(shù)時通過頭發(fā)上的螺旋上方的小切口后面收集顳肌筋膜。還使用了其他移植材料，包括松散的乳暈組織，靜脈和脂肪。軟骨膜成形術(shù)經(jīng)常使用軟骨膜，特別是如果沒有顳肌筋膜（例如，在多次修復(fù)的情況下），或者當(dāng)需要持續(xù)的咽鼓管功能障礙時需要復(fù)合軟骨/軟骨膜移植物來防止重建膜的收縮。手術(shù)方式及切口選擇鼓室成形術(shù)使用三種主要方法：這些方法是經(jīng)顱，耳道和耳后。使用的方法取決于穿孔尺寸，外耳道的解剖結(jié)構(gòu)和外科醫(yī)生的偏好。最重要的是，所使用的方法應(yīng)該提供穿孔的完整可視化。經(jīng)外耳路徑方法主要用于耳道解剖結(jié)構(gòu)良好，并且可以看到整個穿孔和前TM邊緣時，通常用于小的后穿孔或中型穿孔;當(dāng)穿孔的前緣沒有很好地可視化時應(yīng)該避免，特別是在經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生的手中。耳道上路徑可與所有穿孔一起使用;如果與鼓室成形術(shù)一起預(yù)期進(jìn)行有限的切開術(shù)，則最有用。這種方法可以使用自保持牽開器。將耳后的方法是最常用的鼓室成形術(shù)方法。它可以與所有穿孔尺寸一起使用，并且即使沒有管道成形，也可以提供更好的前部TM可視角度。自保持牽開器的使用允許雙手更容易地用于儀器和抽吸。外耳路徑切口勾勒出一種基于內(nèi)側(cè)的鼓室膜瓣。高級和低級切口始于12點(diǎn)和6點(diǎn)。切口會聚在后壁上相遇，形成三角形或U形皮瓣或每個切口可以橫向延伸67毫米，此時切口的側(cè)端通過形成矩形襟翼的水平切口連接。使用圓刀在內(nèi)側(cè)提升輪廓皮瓣。注意盡量減少皮瓣上的抽吸;應(yīng)在用于提升皮瓣的器械和骨管之間進(jìn)行抽吸。為避免眼淚，應(yīng)沿著襟翼的整個寬度進(jìn)行抬高，而不是在中間建立隧道。在達(dá)到瓣環(huán)后，它從鼓膜溝升高以暴露中耳粘膜，中耳粘膜被分成進(jìn)入中耳。在直視下，上部和下部的竇溝環(huán)的高度持續(xù)升高;這可以最大限度地降低開裂。應(yīng)注意避免損傷鼓膜，并使皮瓣抬高。耳道切口有一個垂直的肢體，通常在骨軟骨連接處的12點(diǎn)開始，并橫向延伸到耳屏上方和螺旋根之間的無軟骨切口終端。切口加深以暴露顳肌的下緣，其中可以采取筋膜移植物。根據(jù)計劃的手術(shù)，垂直肢體可以與之前描述的基于內(nèi)側(cè)的鼓室膜瓣之一結(jié)合，這是一種基于下部的皮瓣或橫向鼓竇皮瓣，延伸到外耳允許軟骨切除和肉成形術(shù)。耳后切口通常從乳突尖端延伸到螺旋附著的正上方，距耳后褶皺約5至10mm。切口加深層，注意不要損傷骨膜。還要注意不要將耳廓作為與骨膜分離的層提升，因為這會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)耳垂畸形。接下來，暴露顳肌和筋膜。從顴骨根部開始，沿著顳肌線切開骨膜，并且垂直肢體以“7”或“T”形狀下降并且向下彎曲到乳突尖端。該銳角的存在允許在閉合期間精確地重新定位骨膜，以避免耳廓的任何未對準(zhǔn)或術(shù)后其垂直位置的任何變化。移植物放置內(nèi)側(cè)和外側(cè)技術(shù)是指移植物在TM殘余物的內(nèi)側(cè)或外側(cè)放置。盡管一些外科醫(yī)生在特定情況下提倡某種移植物放置技術(shù)，但任何技術(shù)的成功取決于外科醫(yī)生對該技術(shù)的執(zhí)行情況，而不是技術(shù)本身。因此，在某個穿孔中不應(yīng)該存在特定技術(shù)的絕對指示。側(cè)向技術(shù)為引起血管向內(nèi)生長提供了相當(dāng)大的潛力，以促進(jìn)移植物愈合和上皮形成。它對于大的穿孔或廣泛涉及前部TM的穿孔和具有鼓病理學(xué)的慢性化膿性中耳炎的翻修病例尤其有用。橫向技術(shù)鼓室成形術(shù)，也稱為覆蓋技術(shù)，移植物放置在TM殘余物的纖維層的側(cè)面，但是位于錘骨柄的內(nèi)側(cè)。該技術(shù)需要從TM殘余物的側(cè)表面完全去除鱗狀上皮以避免醫(yī)源性膽脂瘤形成。它還需要骨性管道成形術(shù)以進(jìn)行前部可視化和適當(dāng)?shù)囊浦参锓胖?。橫向技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括廣泛的曝光和將其用于所有穿孔尺寸的能力。缺點(diǎn)包括由于廣泛的解剖而愈合時間更長;內(nèi)側(cè)技術(shù)，其可以與任何上述方法一起使用。鼓膜上皮瓣升高。如果突出的管壁阻止了穿孔前緣的完全可視化，則可以進(jìn)行管道成形術(shù)?？梢砸瞥采w管道凸起的前段皮膚的一部分，并且可以向下鉆出凸起。在手術(shù)結(jié)束時，皮膚可以作為游離移植物替換。另一個選擇是創(chuàng)建一個基于內(nèi)側(cè)的前管皮瓣至環(huán)的水平，保持完整。皮瓣放在TM上，并用縫線包鋁箔模板覆蓋，以防止鉆孔過程中的意外傷害。內(nèi)側(cè)移植物的優(yōu)點(diǎn)包括避免橫向技術(shù)的缺點(diǎn);更容易掌握一般耳鼻喉科醫(yī)生的技術(shù);并且如果移植物正確地進(jìn)行，與橫向技術(shù)相比實(shí)現(xiàn)了高成功率。并發(fā)癥鼓室硬化癥：TM殘余通常包含腦膜炎癥的區(qū)域，如果這種硬化癥廣泛，則可以使穿孔的修復(fù)更加困難。較小的肌肉硬化區(qū)域?qū)β犃]有影響，可以單獨(dú)留下;然而，應(yīng)該去除影響大部分TM殘余物的鼓膜硬化并用筋膜移植物代替。萎縮性和肺不張鼓膜：當(dāng)咽鼓管功能正常時，遠(yuǎn)離穿孔的小面積萎縮性TM也可以單獨(dú)留下。然而，在許多情況下，為了從移植物獲得健康的移動TM，大部分營養(yǎng)不TM