社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎大姚縣人民醫(yī)院內一科楊菊芬（2016-5-10）定義:社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是扌旨在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包扌舌具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。一、 CAP的臨床診斷依據新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC＞10xl0*9/L或＜4xlO*9/L，伴或不伴細胞核左移。5?胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1?4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、 病原學診斷方法的選擇:門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經驗性治療無效時才需進行病原學檢查。住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢查。3?侵襲性診斷技術僅選擇性地適用于以下CAP患者：經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；免疫抑制宿主罹患CAP經抗菌藥物治療無效時；4需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、 CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；（1） 年齡＞65歲。（2） 存在以下基礎疾病或相關因素之一：1） 慢性阻塞性肺疾??；2） 糖尿病；3） 慢性心、腎功能不全；4） 惡性實體腫瘤或血液??；5） 獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；6） 吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7） 近1年內曾因CAP住院；8） 精神狀態(tài)異常；9） 脾切除術后；10） 器官移植術后；11） 慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12） 長期應用免疫抑制劑。（3） 存在以下異常體征之一：呼吸頻率＞30次/min；脈搏＞120或〈10次/min；動脈收縮壓＜90mmHg(lmmHg=0.133kPa)；體溫＞40或v35°C；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。存在以下實驗室和影像學異常之一：WBC＞20x10*9/L或＜4x10*/L，或中性粒細胞計數(shù)＜1x10*L；呼吸空氣時Pa02v60mmHg,Pa02/Fi02＜300，或PaC02＞50mmHg；血肌酐(SCr)＞106卩mol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；血紅蛋白v90g/L或紅細胞壓積(HCT)v30%；血漿白蛋白＜25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。呼吸頻率＞30次/min。Pa02＜60mmHg，Pa02/Fi02＜300，需行機械通氣治療。動脈收縮壓＜90mmHg,并發(fā)膿毒性休克。X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大＞50%。(7)少尿：尿量v20ml/h，或v80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、 治療原則：支持、對癥治療；及時經驗性抗菌治療；根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。重癥肺炎建議轉入ICU。五、 抗菌素治療應注意以下幾點：盡早給予抗菌素治療，初始治療應在診斷后4小時內給予，治療前盡可能采集病原學標本。治療48—72小時后應進行病情和療效評估，如治療無效應分析原因，可更改抗菌素再進行經驗性治療，或根據細菌培養(yǎng)及藥敏更改治療方案。3?初始經驗治療要求覆蓋CAP最常見病原菌，推薦卩-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)。療程視病原菌決定，一般細菌療程7—10天，肺炎支原體和衣原體10-14天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主則需適當延長療程。六．預防：減少危險因素，如吸煙，酗酒；加強體育鍛煉，增強體質；年齡＞65歲者可注射流感疫苗；年齡＞65歲或者不足65歲但有心血管疾病，肺疾病，糖尿病，酗酒，肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。支氣管哮喘大姚縣人民醫(yī)院內一科楊菊芬（2016-6-20）一、定義支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結構細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（cellularelements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解。病因：（1）多基因遺傳；（2）環(huán)境因素：變應原因素；如室內變應原（塵螨，家養(yǎng)寵物，蟑螂），室外變應原（花粉，草粉），職業(yè)變應原（油漆，飼料，活性材料），食物（魚，蝦，蛋類，牛奶，蜂蜜，干果等）藥物（阿司匹林，抗生素，中草藥制劑等）非變應原因素，如大氣污染，吸煙，運動，肥胖等。發(fā)病機制：（1） 氣道炎癥機制：哮喘的本質及病理特征是慢性氣道炎癥，是各種炎癥細胞和結構細胞，炎癥因子及炎癥介質相互作用的結果。（2） 免疫與變態(tài)反應機制：主要由變應原，抗體，細胞，受體和介質5個環(huán)節(jié)構成。哮喘患者屬于特應性體質，接觸變應原后可產生速發(fā)型變態(tài)反應和遲發(fā)型變態(tài)反應。（3）氣道神經調控異常：膽堿能神經亢進，0受體缺陷，非腎上腺素能，非膽堿能神經障礙及神經類物質參與等。（4）遺傳機制：哮喘是一種多基因遺傳疾病。導致哮喘發(fā)病及加重的危險因素之間存在基因與基因，基因與環(huán)境以及環(huán)境與環(huán)境等多種因素的相互作用影響。哮喘的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：典型癥狀為反復發(fā)作性的喘息、氣短、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，典型哮喘發(fā)作為吸氣性呼吸困難。部分患者可有鼻癢，打噴嚏，眼癢，干咳等癥狀，癥狀多在接觸變應原，冷空氣，物理化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染，運動等有關。某些患者哮喘發(fā)作具有季節(jié)規(guī)律，多數(shù)患者癥狀可自行緩解或經治療緩解。（2）體征：典型體征為發(fā)作時在雙肺可聞及散在或者彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長，在緩解期兩肺呼吸音可正常。發(fā)作時胸廓過度充氣，嚴重者可有說話困難，端坐呼吸及明顯的三凹征。危重患者哮鳴音會減弱或消失，可有呼吸頻率增快，心率增快，發(fā)紺或者意識障礙。實驗室檢查：1） 血常規(guī)可見嗜酸性粒細胞增多，并發(fā)感染時可有白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多。2） 痰液檢查嗜酸性粒細胞增或者中性粒細胞增多。3） 呼出氣成分如NO分壓（FeNO）也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物。4） 肺功能檢查：通氣功能檢測：呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)；支氣管激發(fā)試驗（BPT）用以測定氣道反應性；支氣管舒張試驗（BDP）用以測定氣道的可逆性改變；PEF及其變異率測定哮喘發(fā)作時PEF下降。5） 變應原檢查：變應原皮試及血清特異性IgE測定，有助于了解變應原種類，及幫助確定特異性免疫治療方案。6）X線：肺紋理增多，紊亂或者正常。部分患者反復發(fā)作后可有肺大皰，氣胸，縱膈氣腫或者肺動脈高壓等合并癥。同時可除外氣道異物，肺癌，甲狀腺腫等氣道阻塞或者充血性心衰等導致非哮喘性疾病。胸部CT還可見支氣管壁增厚，粘液阻塞等。7）血氣分析：PaO2降低，PaC02下降，PH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，重癥患者，氣道阻塞嚴重，可有缺氧，CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，缺氧明顯可合并代謝性酸中毒。六．支氣管哮喘的診斷標準:1）反復發(fā)作性的喘息、氣短、胸悶或咳嗽等癥狀，癥狀多在接觸變應原，冷空氣，物理化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染，運動等有關。2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或者彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長，在緩解期兩肺呼吸音可正常。3）多數(shù)患者哮喘發(fā)作具有季節(jié)規(guī)律，患者癥狀可自行緩解或經治療緩解。4） 除外其他疾病所引起的喘息、氣短、胸悶或咳嗽等情況；5） 臨床表現(xiàn)不典型者，至少具備以下試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性［1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增力加＞12%，且FEV1增加絕對值＞200ml］；或者PEF增加＞20%或PEF增^口＞60L/min;（3）最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率＞20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二） 分期根據臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。（三） 分級病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值。見表1?？刂扑降姆旨墸阂姳?。哮喘急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級，見表3。表1病情嚴重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀＜每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀三每月2次FEVl＞80%預計值或PEF＞80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率＜20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀＞每周1次，但＜每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀〉每月2次，但＜每周1次FEVl＞80%預計值或PEF＞80%個人最佳值，PEF臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩燥嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）V100100?120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10?25mmHg常有，＞25mmHg成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑＞80%60?80%V60%或V100L/min15治療后PEF占預計值或個人最佳值％或作用持續(xù)時間PaO2（吸空氣,mmHg）正常>60<60<60PaCO2（mmHg）<45<45>45>45SaO2（吸空氣,％）>9591?95<90<90pH降低注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標，即可提示為該級別的急性發(fā)作。三、治療（一） 長期治療方案的確定哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨浮Ｏ颊唛L期治療方案分為5級，根據哮喘病情控制分級制定治療方案吸入性糖皮質激素。☆長效卩2受體激動劑。對以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中緩解藥物都應按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級治療直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少個月后，治療方案可考慮降級。（二） 急性發(fā)作的治療原則：1.盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案；必要時行氣管插管和機械通氣。（三） 治療方案：一般治療：氧療、維持水電平衡支氣管擴張劑：卩2受體激動劑（首選吸入應用）、抗膽堿能藥物（吸入）、茶堿類藥物；應用消炎、抗過敏藥：糖皮質激素、抗白三烯藥等；根據病情輕、中、重程度調整藥物和方案。大姚縣人民醫(yī)院內一科楊菊芬（2016-7-21）一、定義支氣管擴張癥是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復使支氣管壁毀損，導致支氣管持久擴張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復咯血。二、病因先天性：少見。2．繼發(fā)性：多見。支氣管肺反復感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴張。三、誘發(fā)因素：支氣管-肺感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎及結核等感染性疾病。支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結腫大、獲得性支氣管疾病。遺傳性疾?。豪w毛缺陷、al-抗胰蛋白酶缺陷癥、囊性纖維化。免疫缺陷狀態(tài)：先天性解剖學缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。其他：反復吸入性肺炎、吸入有害物質等。四、臨床表現(xiàn)（一） 癥狀體征：大多數(shù)起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭。咯血：反復繼發(fā)感染病程長者，可伴貧血，杵狀指。反復感染病變部位可聽到固定而持久的局限性濕羅音。（二） 輔助檢查：1?實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質、血沉、反應蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；胸片、心電圖；血氣分析、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動圖。支氣管造影可用于手術治療時評估病變范圍。（三）影像學檢查：是確診的根據。常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價值。支氣管造影：是診斷支氣管擴張的金標準。是判斷能否手術切除的重要資料。3?胸部CT：特別是高分辨薄層CT影像清晰，結果準確。是當今支氣管擴張的最佳檢測方法，