高血壓的診斷及治

高血壓的診斷及治療

主治醫(yī)師：張建平第1頁，共38頁。什么是血壓？

血壓是血液在血管（主要指動(dòng)脈）內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時(shí)射出血液，血壓會(huì)上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。第2頁，共38頁。12/4/2022高血壓的概念

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是我國最常見的心血管疾病。

目前,我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓.原發(fā)性：在絕大多數(shù)高血壓患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性：血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。第3頁，共38頁。12/4/2022高血壓的危害

原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀以外，長期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。第4頁，共38頁。12/4/2022血壓測(cè)量規(guī)范 1、至少安靜休息5分鐘2、取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓3、使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶4、非藥物狀態(tài)下至少非同日測(cè)定血壓兩次以上。第5頁，共38頁。12/4/2022左右上臂血液供應(yīng)來源主動(dòng)脈弓分支第6頁，共38頁。12/4/2022為什么要測(cè)量右臂血壓？

由于右臂的血供來自右側(cè)肱動(dòng)脈，而右側(cè)肱動(dòng)脈來自主動(dòng)脈弓的第一分支—無名動(dòng)脈（又稱頭臂干動(dòng)脈）。而左側(cè)肱動(dòng)脈來自主動(dòng)脈第三大分支—左鎖骨下動(dòng)脈。所以、通過到得心臟供血的先后順序來看，右臂更“近”一些，故血壓要比左臂稍高一些。因?yàn)檫@個(gè)緣故，一般規(guī)定測(cè)量血壓一右臂為準(zhǔn)。兩臂血壓差一般在5—20mmHg之間。第7頁，共38頁。12/4/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)

第8頁，共38頁。12/4/2022流行病學(xué)三高------第一殺手（無聲的殺手）患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%

1991年11.88%1億3千萬；2003年18.21%1億8

2004年50.25%50-75歲1萬2千6千6百（河南信陽）致殘率高：

腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層死亡率高第9頁，共38頁。12/4/2022流行病學(xué)三低1、知曉率低：30.2%2、治療率低：24.7%3、控制率低：6.1%第10頁，共38頁。12/4/2022病因及發(fā)病機(jī)制一、血壓的調(diào)節(jié)

主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。

平均動(dòng)脈壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）

心排血量隨體液容量的增加、心率的增快及心肌收縮力的增強(qiáng)而增加；總外周阻力則與以下因素有關(guān)：①阻力小動(dòng)脈機(jī)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增厚（血脂高、動(dòng)脈硬化），使外周阻力持續(xù)增高；②血管順應(yīng)性(血管彈性)降低，使收縮壓升高，舒張壓降低；③血管的舒、縮狀態(tài)（痙攣）；④血液粘稠度增高也可使阻力增高。血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)級(jí)腎臟對(duì)體液的調(diào)節(jié)來完成。第11頁，共38頁。12/4/2022病因及發(fā)病機(jī)制二、遺傳學(xué)說

原發(fā)性高血壓有群居集于某些家族的傾向。雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。遺傳基因主要決定高血壓病發(fā)生的易感性，而非高血壓病的本身。三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)

腎素作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ，然后經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的作用轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ通過其受體使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力增加；并可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，使水鈉潴留，繼而引起血容量增加；此外，ATⅡ還可以通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。以上作用均可使血壓升高，是參與高血壓并使之持續(xù)的重要機(jī)制。第12頁，共38頁。12/4/2022病因及發(fā)病機(jī)制四、鈉與高血壓

鈉引起高血壓的機(jī)制為鈉潴留使細(xì)胞外液容量增加，導(dǎo)致心排血量增加；血管平滑肌內(nèi)鈉水平增高又可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)蓋離子濃度升高，并使血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，引起外周血管阻力升高，這些均促使高血壓的形成。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)與高血壓

長期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)以及對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)增強(qiáng)，使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能紊亂，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動(dòng)脈和靜脈收縮，心排血量增加，還可改變正常的腎臟-容量關(guān)系，使血壓升高。六、血管內(nèi)皮功能異常七、胰島素抵抗

胰島素的功能：①使腎小管對(duì)鈉的重新收增強(qiáng)；②提高交感神經(jīng)活性；③使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增高；④、刺激血管壁增生肥厚。八、其他

肥胖、吸煙、過渡飲酒、飲食中低鈣、低鎂、低鉀等第13頁，共38頁。12/4/2022病理

高血壓早期及表現(xiàn)為心排血量增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，若高血壓持續(xù)或進(jìn)展可以累及全身重要臟器；

一、心

長期周圍血管阻力升高，使左心室肥厚擴(kuò)大。

二、腦

腦部小動(dòng)脈硬化劑血栓形成可致腦腔隙性梗塞。

三、腎

腎小動(dòng)脈硬化。

四、視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化，可引起視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫。第14頁，共38頁。12/4/2022臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)起病緩慢，早期常無癥狀，往往在體檢過程中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音。長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。二、生活質(zhì)量改變部分患者生活能力下降、工作和社會(huì)交往能力減弱、智能減退、情緒狀態(tài)改變、精神活動(dòng)降低、生活滿意度降低等。三、血壓的變化初期只是在精神緊張、情緒波動(dòng)后血壓暫時(shí)升高。隨后可恢復(fù)正常。以后血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但一天之內(nèi)白晝和夜間血壓水平仍可有明顯的差異。高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。第15頁，共38頁。12/4/2022并發(fā)癥一、心

主要包括充血性心力衰竭及冠狀動(dòng)脈銀河系心臟病的臨床表現(xiàn)。二、腦

主要是腦血管意外的表現(xiàn)。包括：腦出血、腦血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作及高血壓腦病。三、腎

腎小管、腎小球功能損害表現(xiàn)，包括：夜尿、多尿、蛋白尿、腎功能衰竭。四、血管

主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈粥樣硬化。第16頁，共38頁。12/4/2022原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)性分級(jí)第17頁，共38頁。12/4/2022臨床類型一、惡性高血壓約1%—5%的中、重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓。臨床特點(diǎn)：①、發(fā)病較急，多見于中、青年；②、血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或乳頭水腫（Ⅳ級(jí)）；④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎衰竭；⑤進(jìn)展迅速，若不給以及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。二、高血壓危象1、高血壓危象：是指高血壓患者在短期內(nèi)，由于周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等癥狀。血壓以收縮壓升高為主，也可伴舒張壓升高。2、高血壓腦病：是指在血壓突然或短時(shí)期內(nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙征象。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神智改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊、嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。第18頁，共38頁。12/4/2022臨床類型三、老年人高血壓

年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)即為了老年人高血壓。臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以上收縮壓升高為主；②部分老年人高血壓史由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，屬收縮壓和舒張壓增高的混合型；③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害；④老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其是使用降壓藥物治療時(shí)要密切觀察。第19頁，共38頁。12/4/2022鑒別診斷一、腎實(shí)質(zhì)病變二、腎動(dòng)脈狹窄三、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤四、原發(fā)性醛固酮增多癥五、庫欣綜合征六、主動(dòng)脈縮窄第20頁，共38頁。12/4/2022治療一、降壓治療的目的、目標(biāo)和策略

高血壓治療的目的是：降低血壓、使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率或病殘率。降壓治療的目標(biāo)水平是140/90mmHg以下，以減少心腦血管病或并發(fā)癥，伴有糖尿病或腎病者應(yīng)把血壓降至130/80mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下。高血壓治療的策略是：檢查患者及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷患者屬低危、中危、高危或很高危。很高?；蚋呶；颊撸簾o論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。長期服藥治療者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征，即出現(xiàn)血壓迅速升高，交感神經(jīng)活性增高的表現(xiàn)如心悸、煩躁、心動(dòng)過速等。合并冠心病者，可出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作及嚴(yán)重心律失常。第21頁，共38頁。12/4/2022治療二、非藥物治療

適用于各級(jí)高血壓患者。一級(jí)高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。㈠、合理膳食

1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克）

㈡、減輕體重㈢、適量運(yùn)動(dòng)㈣、心理平衡第22頁，共38頁。12/4/2022藥物治療

理想的降壓藥應(yīng)該具備以下幾個(gè)條件：①有效的降壓作用；②預(yù)防或逆轉(zhuǎn)由高血壓引起的心、腦、腎、大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變；③應(yīng)減少或不增加心腦血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血糖及血尿酸代謝；④應(yīng)能保持良好的生活質(zhì)量。

目前一線降壓藥物可歸納為六類：

1、利尿劑：吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、速尿

2、β-阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾等洛爾類

3、鈣拮抗劑(CCB)：維拉帕米、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平

4、ACE抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝那普利等普利類

5、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：洛沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦

6、α-阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪

第23頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)一、利尿劑:

噻嗪類：雙氫克尿噻25mg2次/日吲達(dá)帕胺2.5mg1次/日袢利尿劑：速尿保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間長。

適應(yīng)癥：

輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥。利尿藥可使腎素活性增高，繼而使血管緊張素II及醛固酮濃度升高，不利于降壓，合用β受體阻滯劑可對(duì)抗。

第24頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)二、?－受體阻滯劑

作用機(jī)制：1、通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血量。2、減少腎素分泌，減低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。3、透過血腦屏障阻斷中樞β受體，使外周交感神經(jīng)張力降低，血管阻力降低。4、阻斷突觸前膜β受體，減少去甲腎上腺素的釋放。

代表藥物：普萘洛爾10mg3次/日

阿替洛爾12.5mg2次/日美托洛爾25mg

2次/日比索洛爾5mg

1次/日特點(diǎn)：降壓作用緩慢，1至2周起作用。

適應(yīng)癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。

禁忌癥：心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。第25頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)三、Ca通道阻滯劑（CCB）：

此類藥主要通過舒張血管平滑肌降低外周血管阻力及使心肌收縮力降低而發(fā)揮效應(yīng)。常用藥物：1、二氫吡啶類：舒張血管平滑肌降低外周血管阻力為主，對(duì)心肌收縮性、自律性及傳導(dǎo)性的抑制小，但由于血管擴(kuò)張，引起反射性交感神經(jīng)興奮，可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。常用藥物：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平。2、非二氫吡啶類：除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收縮性及自律性和傳導(dǎo)性，因此，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。常用藥物：維拉帕米、地爾硫卓、氟桂利嗪等。

特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。

適應(yīng)癥：

可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。

副作用：

短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。第26頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)（Ca通道阻滯劑（CCB）：）三、Ca通道阻滯劑（CCB）：

硝苯地平：10mg，3次/日。降壓快速、短效。

尼莫地平：20mg，2～3次/日。腦血管擴(kuò)張作用比硝苯地平強(qiáng)，可用于蜘網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣，缺血性腦中風(fēng)。

尼群地平：5～10mg，2～3次/日。有利尿作用，降壓作用持久溫和。

氨氯地平：5mg，1次/日。本藥起作用慢，服藥后7～8天才出現(xiàn)降壓效果。

地爾硫卓：30mg，3~4次/日。

維拉帕米：40mg，3次/日第27頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）：

作用機(jī)制：1、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使AngII生成減少，血管舒張；2、減少醛固酮分泌，排鈉增加；3、抑制緩激肽，使緩激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。4、抑制血管平滑肌增殖和在心室肥厚，改善心力衰竭患者的心功能。主要藥物：卡托普利12.5mg3次/日依那普利10mg2次/日福辛普利10mg1次/日降壓特點(diǎn)：能降低高血壓患者外周阻力，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)血管平滑肌增殖及左心室肥厚，顯著改善高血壓患者的生活質(zhì)量，無中樞副作用，能改善睡眠及情緒。

不良反應(yīng)：卡托普利—干咳、依那普利—高血鉀適應(yīng)癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。是治療輕中度原發(fā)性高血壓或腎性高血壓的首選藥物。禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。第28頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。主要藥物：氯沙坦50mg1次/日（對(duì)高血壓、糖尿病合并腎功能不全患者有保護(hù)作用，還有促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平的作用，并且能抑制左心室肥厚和血管壁增厚。）纈沙坦

80mg1次/日伊貝沙坦150mg1次/日

特點(diǎn)：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥：

與ACE類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。禁忌癥：

高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、第29頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的特點(diǎn)六、ɑ受體阻滯劑

選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對(duì)血管突觸后ɑ1受體阻滯,對(duì)抗去腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)張、血壓下降。

代表藥物：哌唑嗪：1mg2-3次/日(首劑為0.5mg、睡前服用)

特拉唑嗪：

2mg1次/日（高血壓合并前列腺肥大（老年男性））

優(yōu)點(diǎn)：作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無副作用高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動(dòng)脈夾層。

副作用：體位性低血壓及耐藥性第30頁，共38頁。12/4/2022其他降壓藥（1）、抗交感神經(jīng)藥：A、中樞性降壓藥：可樂定B、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明C、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶D、腎上腺素受體阻斷藥：α1受體阻斷藥；α、β受體阻斷藥，如拉貝洛爾等。（2）、血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪（3）、鉀通道開放劑：二氮嗪（4）、五羥色胺受體阻斷藥：酮色林（5）、前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：西氯他寧第31頁，共38頁。12/4/2022選藥原則1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價(jià)格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。第32頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物治療原則1.平穩(wěn)降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅(jiān)持個(gè)體化：6.終生治療：第33頁，共38頁。12/4/2022推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑（氫氯噻嗪+美托洛爾）利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）【氫氯噻嗪+卡托普利（氯沙坦）】二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑（尼群地平+美托洛爾）鈣拮抗劑+ACE抑制劑（尼群地平+卡托普利）α-阻滯劑+β-阻滯劑（拉貝洛爾兼有α、β受體阻斷作用）第34頁，共38頁。12/4/2022降壓藥物的選擇或應(yīng)用一、用藥選擇

反能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質(zhì)量等。上述六類主要降壓藥物中：1、合并有冠心病或心力衰竭者，宜選擇利尿劑、ACEI等不使心率加快的藥物。2、老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

3、合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者，可選用ACEI。4、心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的?－受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。5、對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用的ɑ1

－受體阻滯劑、ACEI、鈣通道阻滯劑，不宜用?－受體阻滯劑及利尿劑。6、伴妊娠者及哺乳期婦女不宜用ACEI、ARB;可選用甲基多巴、硝苯地平等。

7、對(duì)合并支氣管炎哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不用?－受體阻滯劑；痛