圍產(chǎn)期用藥培訓(xùn)用課件

圍產(chǎn)期用藥柘城縣人民醫(yī)院杜近云1一：慨述圍產(chǎn)期是婦女一生中的一段特殊時(shí)期，其身體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列的變化，藥物代謝與非圍產(chǎn)期有很大的差別。大多數(shù)藥物均能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，有些藥物有明顯的致畸作用所有的藥物均能從乳汁排出2回顧國內(nèi)外嚴(yán)重事件反應(yīng)停（沙利度胺）事件20世紀(jì)60年代初，德、加、日、歐洲、澳洲等17國婦女孕早期使用反應(yīng)停治療妊娠劇吐，導(dǎo)致畸胎，長骨缺損，狀如海豹，約10000余例，其中德國6000例，日本1000例。3回顧國內(nèi)外嚴(yán)重事件20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)，我國由于藥物致聾、致啞兒童達(dá)180萬人，藥物致聾占60%，約100萬人，并每年以2-4萬增加原因主要是抗生素致聾，氨基甙（包括慶大卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳沖洗傷口也可致耳聾，紅霉素、萬古霉素、多粘霉素B、阿司匹林等可發(fā)生耳毒性。5二：孕期用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：97%在孕期服用醫(yī)生開的處方藥6調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2/3服用了自己買的非處方藥。二:孕期用藥情況7二：孕期用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：孕婦平均每人用藥3種～4種。最常用的藥物：抗生素Over-the-counter，OTC:解熱鎮(zhèn)痛藥8三、胎盤對藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的特點(diǎn)：藥物的囊胚轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤形成前，藥物多半通過簡單擴(kuò)散滲入輸卵管和宮腔---擴(kuò)散進(jìn)入受精卵藥物對囊胚的影響：“全”或“無”10三、胎盤對藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的特點(diǎn)：1、大多數(shù)藥物都能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，也能從胎兒體內(nèi)再轉(zhuǎn)運(yùn)回母體，其交換部位在胎盤絨毛的血管合體膜。但藥物本身的特點(diǎn)和母體胎兒循環(huán)中藥物濃度的差別是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度及轉(zhuǎn)運(yùn)程度的主要因素。2、分子量小、脂溶性高、非結(jié)合的（未與血漿蛋白結(jié)合的）藥物容易通過胎盤；123、藥物排泄：胎兒腎臟發(fā)育不全，腎小球?yàn)V過率低，藥物排泄緩慢，使藥物在血內(nèi)或組織內(nèi)半衰期延長。同時(shí)藥物經(jīng)胎兒腎臟排入羊水，使藥物進(jìn)入羊水—腸—肝的再循環(huán)。因此，胎兒對藥物的解毒能力極低，其藥物排泄主要靠胎盤將藥物轉(zhuǎn)運(yùn)回母體內(nèi)。14四：妊娠期特殊性

1:胎盤屏障作用有限2:妊娠期的生理變化3:胎兒對藥物代謝及排謝能力差15五：妊娠期母體藥物代謝的特點(diǎn)1、孕期母體血容量增加、血液稀釋，生理性血漿蛋白低下，藥物蛋白結(jié)合能力下降，游離藥物增多，使孕婦不良反應(yīng)加重。2、孕期母體胃平滑肌張力降低，胃排空時(shí)間延長，胃酸及蛋白酶分泌減少，藥物消化吸收減少。3、孕期母體腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加，藥物從腎臟排泄速度加快。16六：妊娠期胎兒的藥物代謝特點(diǎn)1、胎兒的肺循環(huán)尚未建立,到達(dá)肺部的藥量很少。2、胎兒的腎血流量較豐富，到達(dá)胎兒腎臟的藥量較多并隨胎兒的尿液排到羊膜腔中。如果發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，停止排尿，羊水中的藥量又會顯著減少。3、胎兒血腦屏障的滲透性較高，藥物易在腦中聚積。4、胎兒肝臟尚未發(fā)育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶類，對藥物的解毒功能不足，易造成藥物蓄積中毒。17藥物致畸的主要因素是什么？胎兒致畸的因素很多。有報(bào)道，因妊娠期用藥致畸僅占先天性畸形的1%左右。18目前存在的問題：孕期患各種疾病需用藥物治療時(shí)亦不肯用藥或拖延治療，以致病情加重。孕婦患疾病，可危及子宮內(nèi)的胚胎、胎兒，而孕產(chǎn)婦用藥治療使疾病盡早痊愈，又有利于胚胎、胎兒的生長發(fā)育。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，亂用濫用藥物可對胎兒造成不良影響。20七：藥物不良影響1致畸作用2致突變作用3致癌作用4非致畸性有害影響21？致畸的階段孕卵期（胚胎發(fā)生期）：受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對胚胎的影響是“全”或“無”的。“全”－－表現(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)；“無”－－則為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。你知道“全”和“無”的意思嗎？23致畸的階段胚胎期（器官形成期）：受精后3—8周（停經(jīng)5—10周）受害因素最敏感，稱“致畸高度敏感期”。神經(jīng)組織于15—25日心臟于20—40日肢體于24—46日眼畸形在24—39日外生殖器在36—55日。同時(shí)由于許多器官是同期形成的，所以一種藥物可造成多發(fā)畸形。24有計(jì)劃妊娠好！大部分婦女要到月經(jīng)過期才知道可能妊娠，但此時(shí)受精卵已開始進(jìn)入器官形成期或致畸敏感期。因此，早期胚胎很容易受到忽略性傷害。26九：圍產(chǎn)期主要用藥原則1、用藥須有明確指征，只有藥物對母親的益處多于對胎兒的危險(xiǎn)時(shí)才考慮在孕期用藥。2、用已證實(shí)對靈長目動物胚胎無害的藥物，未知的致畸藥物只能給予那些采取了可靠的避孕措施的育齡婦女。3、掌握胎齡，用藥最好在妊娠14周以后開始。27九：圍產(chǎn)期主要用藥原則4、使用對胎兒可能有影響的藥物時(shí)，要權(quán)衡利弊，將危險(xiǎn)因素降低到最小程度，因?yàn)橛械乃幬飳μ旱挠绊懕葘δ赣H的影響要長久。5、禁止在孕期試驗(yàn)性用藥。6、注意父體用藥對其后代是否有致畸作用。28美國FDA頒布的藥物對胎兒的危險(xiǎn)性等級分類表（2）：C級：不能除外危害性。動物實(shí)驗(yàn)可能對胎畜有害或缺乏研究，在人類尚無有關(guān)研究。本類藥物只有在權(quán)衡了解對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應(yīng)用。30美國FDA頒布的藥物對胎兒的危險(xiǎn)性等級分類表（3）：D級：有對胎兒危害的證據(jù)。盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（如孕婦有嚴(yán)重疾病或受到生命威脅急需用藥，應(yīng)用其它藥物雖然安全但無效，必需用它）。這類藥物應(yīng)用時(shí)，應(yīng)給予“警告”31美國FDA頒布的藥物對胎兒的危險(xiǎn)性等級分類表（4）：X級：禁用。在動物或人類的研究均表明它可使胎兒異常，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人、或在人及動物，都是有害的。本類藥物必須注明禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?，例如治療痤瘡藥物異維甲酸，孕婦應(yīng)用后可發(fā)生多處畸形。32某些藥物因其用藥持續(xù)時(shí)間不同可有兩個級別33在妊娠前3個月以不用C、D、X級藥物為好34哪些抗生素可以使用？1.青霉素類:B2.頭孢菌素類:B3.紅霉素類:B4.林可霉素類:B5.克林霉素:B35哪些抗生素可以使用？6.甲硝唑（B）：對滴蟲性陰道炎和細(xì)菌性陰道炎都很有效。7.抗結(jié)核藥物：孕期結(jié)核首選已胺丁醇（B）。8.抗真菌藥物：克霉唑（B）、制霉菌素（B）對胎兒均無害。36青霉素類青霉素、氨芐、阿莫西林對孕婦時(shí)安全的。新一代青霉素，如哌拉西林、美洛西林等還沒有確切臨床經(jīng)驗(yàn)證明其安全性。37頭孢菌素研究：5000名志愿者實(shí)驗(yàn)表明，頭孢克洛、頭孢氨芐、頭孢拉定等藥物增加畸形發(fā)生，其它頭孢菌素?zé)o此結(jié)論。若有必要：頭孢菌素可作為孕早期婦女一線藥物。38甲硝唑?qū)嶒?yàn)研究表明：無論孕早期、晚期不會引起先天性缺陷回顧性研究表明：動物在使用甲硝唑會產(chǎn)生突變導(dǎo)致癌癥，但在人身上無證實(shí)。所以，許多研究者反對孕期應(yīng)用，起碼在孕早期后才有。39抗真菌藥制霉菌素?zé)o法通過皮膚、粘膜吸收，所以局部應(yīng)用無致畸作用。咪唑在陰道給藥時(shí)，僅少量吸收。孕期使用克咪唑等無報(bào)道致畸作用，但需要用時(shí)，最好孕3月后。40抗結(jié)核藥1、異煙肼：C類藥此藥脂溶性高，分子量低、幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，故容易通過胎盤，臍血中濃度高于母血。但對4900名使用異煙肼的孕婦回顧性資料分析顯示其胎兒畸形率并未增加，目前認(rèn)為妊娠合并結(jié)核者可用。412、利福平：C類藥動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對懷孕的大鼠及小鼠應(yīng)用RFP，胎仔可出現(xiàn)脊柱裂和腭裂。但有報(bào)道在204例孕期使用利福平的患者，其新生兒畸形率并未增加。屬孕期慎用。但乳汁中藥物濃度低，哺乳期可用。3、乙胺丁醇：B類藥。目前認(rèn)為本品對人類無致畸作用，孕期患結(jié)核時(shí)首選。42不能使用的抗生素有哪些?1.四環(huán)素類:D2.氨基糖甙類:C、D3.喹諾酮類:C4.氯霉素類:C5.抗病毒藥物:C、X、B6.磺胺類:C、B43抗病毒類藥物：①病毒唑：即三氮唑核苷，為X類藥，動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)幾乎所有種類的受試動物應(yīng)用本品后，都出現(xiàn)致畸和殺胚胎作用，孕期禁用。本品在體內(nèi)消除很慢，停藥四周尚不能自體內(nèi)完全清除。44抗病毒類藥物：②無環(huán)鳥苷：即阿昔洛韋，為B類藥。本品可抑制DNA的合成，用于皰疹病毒感染。有報(bào)道：581例孕期使用此藥者，畸形發(fā)生率未增加。萬乃洛韋：B級；更昔洛韋為C類45抗病毒類藥物：③干擾素：孕期最好不用④拉米夫定、齊多夫定為C級，可用于孕期AIDS的治療。46可以使用的降壓鎮(zhèn)靜藥物有:1.肼苯達(dá)嗪：C2.心痛定：C3.酚妥拉明：C4.硫酸鎂：B5.安定：B6.度冷?。築7.苯巴比妥：B47解熱鎮(zhèn)痛藥物1.阿司匹林:C2.消炎痛:B3.對乙酰氨基酚:B（撲熱息痛、醋氨酚、百服寧、必理通、泰諾林、斯耐普）為非那西汀的代謝產(chǎn)物。目前尚未發(fā)現(xiàn)有致畸影響。妊娠各期短期應(yīng)用是安全的。48抗癜癇藥物1.苯妥英鈉:D2.撲痛酮、抗癜靈:D癲癇患者孕期服藥，胎兒致畸率增加一倍主要腭裂、唇裂、先心病。原因除藥物外，疾病本身、基因轉(zhuǎn)位等。49用于甲狀腺疾病的藥物1.丙硫氧嘧啶:D，可引起某種程度的胎兒甲狀腺腫2.左旋甲狀腺素:A，無致畸作用50降糖藥物1.胰島素:B2.口服降糖藥物:D51性激素1.乙烯雌酚:X2.孕激素:B3.雄激素:X4.口服避孕藥:X5.Ru486:X52性激素雄激素對發(fā)育中的女性胎兒可引起雄性化孕前13周服用可引起唇裂或腭裂曾報(bào)道“丹那唑”有上述作用53抗癌藥1.烷化劑：D、X2.抗代謝藥物：X孕早期使用化療藥物，自然流產(chǎn)及其它缺陷發(fā)生率增加孕晚期化療引起胎兒發(fā)育遲緩54腎上腺皮質(zhì)激素所有甾體激素都能某種程度通過胎盤無致畸作用地塞米松（C類）僅少部分被胎盤滅活強(qiáng)的松和氫考（B類）可被胎盤滅活，胎兒中濃度僅為母體10%55腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松和氫考常用治療哮喘地塞米松促進(jìn)肺成熟56止喘藥1.茶堿及氨茶堿治療孕期哮喘是安全的，無致畸作用2.腎上腺素孕早期應(yīng)用有較輕的致畸作用3.特普他林用于早產(chǎn)，亦可用于治療哮喘，無致畸作用4.去甲腎上腺素?zé)o致畸作用57維生素類藥物1.維生素A:2.維生素D:3.維生素K:58維生素A正常劑量不存在致畸作用產(chǎn)前5000IU/d口服不會任何危險(xiǎn)用量超10000IU/d，畸形兒發(fā)生率增加畸形：骨骼、并指（趾）、顱縫增寬等59其它1.酒精2.吸煙3.咖啡60酒精母體飲酒會導(dǎo)致胎兒酒精綜合征，包括新生兒肉眼可見的精神發(fā)育遲緩。1990年，胎兒酒精研究組定出胎兒酒精綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要一個符合，即可確診。1.出生前或出生后生長遲緩。2.面部異常，包括小瞼裂、小人中或缺失、內(nèi)眥皮裂、鼻梁扁平、鼻長度較短。3.中樞神經(jīng)功能障礙，包括小頭畸形，不同程度記憶退化等。61咖啡無顯著致畸作用研究：5773例孕婦，予固定劑量咖啡，無發(fā)現(xiàn)與出生缺陷有關(guān)，但大劑量情況下，有一定影響。顯示7-8杯咖啡/天（1杯咖啡合100mg咖啡因），與低體重兒、自發(fā)流產(chǎn)