喻文亮-重癥救治課件

重癥手足口病的識別與救治

南京市兒童醫(yī)院急診科/PICU

喻文亮

電子郵件：bobywl@163.com關(guān)于病因二十幾種病毒可致，主要為Cox.,Echo.,EV71EV71含11個基因型，A，B1-5，C1-5我國08年重癥均為EV71，基因型均為C4西太平洋地區(qū)EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥關(guān)于普通病例的診斷發(fā)熱、手足口臀皮疹可診斷沒有皮疹不宜診斷口腔潰瘍可幫助診斷。但單純口腔潰瘍不宜診斷。多種病毒細(xì)菌感染可致，誤診率高。若有手足臀部任一處出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，可診斷，伴發(fā)熱，重癥皮疹不典型。但一定要至少有一處有皮疹。有皮疹但又不能確診且有爭議時，注意揉搓小兒手足部，觀察有無沙粒感，若有，診斷；若無，觀察。重癥病例早識別、早治療最為關(guān)鍵不談虎色變，不輕言沒事治療要早，關(guān)鍵在腦三歲以下，四天以內(nèi)超７天不重即安全

手足口癥/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎腦干腦炎神經(jīng)源性反應(yīng)

心肺損害

后遺癥或死亡康復(fù)有的發(fā)展極快，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被忽視手足口病（EV71）腦膜腦炎、腦干腦炎大量兒茶酚胺釋放血糖高神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）心率快手腳涼血壓高呼吸快精神差嗜睡嘔吐、驚跳抽搐、癱瘓重癥危重癥住院PICU腦膜腦炎、腦脊髓炎肺出血、腦疝昏迷、循環(huán)衰竭神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重表現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。我們的經(jīng)驗，有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎EV71引起的腦干腦炎Ⅰ級：肌震顫（驚跳）或共濟失調(diào)、5%留有永 久后遺癥。Ⅱ級：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久后遺癥。Ⅲ級：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久后遺癥。江蘇某市重癥患兒

重癥手足口病合并腦干腦炎II級患兒，男，2歲。起病三天后出現(xiàn)煩躁不安，雙眼斜視，手不能指鼻，鼻唇溝變淺，伸舌偏向一側(cè)，講話不清楚。多個神經(jīng)核受累，診斷為腦干腦炎II級。手足口病合并腦干腦炎II級表現(xiàn)為肌震顫及顱神經(jīng)受累，包括眼球運動障礙（眼球震顫、斜視、或凝視）及球神經(jīng)麻痹（吞咽咽下困難、發(fā)音構(gòu)音困難；面神經(jīng)麻痹或減弱）（NEJM1999）強力脫水

江蘇某市重癥病例

重癥手足口病合并腦干腦炎III級，肺出血患兒，女，14月，徐州籍，暫住**市?；純?月5日起發(fā)熱，逐漸升高，持續(xù)不退，熱峰40℃，伴手足臀部紅色皮疹，精神萎，6月7日起頻繁嘔吐，納差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出現(xiàn)高熱，反復(fù)嘔吐，氣急發(fā)紺，面色蒼灰，意識模糊，雙肺聞及濕羅音，轉(zhuǎn)ICU，入科發(fā)現(xiàn)患兒口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸驟停，予心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳。但末梢循環(huán)差，尿少，低血壓，頑固代酸，其后又發(fā)生四次心跳驟停，于下午四時死亡。手足口病合并腦干腦炎III級為迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭。肌陣攣，呼吸窘迫、紫紺、周圍循環(huán)灌注不良、休克、昏迷、Doll’s眼反射消失，呼吸停止。III級者幾乎無一例外地出暴發(fā)性肺水腫及肺出血，部分病例短時間內(nèi)死亡。（NJEM，1999）

重癥腦干腦炎合并深昏迷目前國內(nèi)遇到此類病兒多無辦法只能采取脫水、保護(hù)腦細(xì)胞我院多選擇放棄亞低溫？呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）中樞性呼吸衰竭（如腦疝）神經(jīng)源性肺水腫高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓（國內(nèi)少）

三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-中柩性呼衰呼吸節(jié)律不整呼吸減慢呼吸停止循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)延髓血管運動中樞嚴(yán)重受損心率增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時間明顯延長；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。尸檢無心肌炎如何監(jiān)測癥狀體征生命體征：T、P、R、BP，呼吸次數(shù)自己數(shù)，每小時記錄嗜睡時間（精確到分)，瞳孔反射、GCS評分末梢循環(huán)入院四大檢查（須第一時間）白細(xì)胞快速血糖胸片腦脊液血氣電解質(zhì)CVP、ABP輔助檢查（一）末梢血白細(xì)胞 一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常

重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查 部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，

重癥病例血糖可升高，凡肺出血者幾乎無一例外存有血糖增高。輔助檢查（一）X線胸片（凡住院患兒，每天聽診，每天攝片，直至病程滿七天） 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。輔助檢查（二）核磁共振 以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn) 棘（尖）慢波。（四）心電圖 無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩， ST-T改變。如何救治強烈脫水顱內(nèi)高壓（降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）

20％甘露醇 2～5ml/kg.次

20％甘油果糖 2～5ml/kg.次 糖皮質(zhì)激素 速尿 1～2mg/kg.次

3％NaCL 3～4ml/kg.次

積極降顱壓?。?！激素治療有爭議

甲基強地松龍1-2mg/（kg·d）氫化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d） 沖擊劑量15~30mg/kg.d

三天后減量，小劑量

若沖擊治療，持續(xù)靜點兩小時，加用洛賽克重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等）抗驚厥

魯米那：10～15mg/kg，4~6mg/kg.d

安定：0.3mg/kg咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次水合氯醛：0.5~1ml/kg.次 注意氣道分泌物大劑量丙球 1g/kg.次×2，2g/kg.次×1中和腸病毒并避免進(jìn)一步擴散文獻(xiàn)報道有一定療效循環(huán)受累的處理

循環(huán)受累時多出現(xiàn)心率增快、血壓增高及四肢發(fā)涼。當(dāng)心率及血壓超過同年齡正常值兩個標(biāo)準(zhǔn)差或20%時，需行相關(guān)處理。以下循環(huán)受累的處理均為我院手足口病ICU的處置常規(guī)。手足口病并發(fā)高血壓EV71常并發(fā)頑固性高血壓，須相機處理。該類患兒常伴有四肢濕冷，但可無循環(huán)不足，有時又伴循環(huán)不足，故應(yīng)仔細(xì)判斷循環(huán)征象，決定液體量。予心痛定0.25-0.5mg/kg.次，Bid若無效，用酚妥拉明2-5ug/kg.min，ivgtt維持若無效，可用硝普鈉0.5-8ug/kg.min，ivgtt維持，可從0.5ug/kg開始，每隔10分鐘判斷是否有效，若無效，需逐步調(diào)高劑量，每一步驟調(diào)高0.5ug/kg.min，直至血壓有下降。手足口病伴心率增快

EV71感染常伴心率增快，安靜狀態(tài)下可達(dá)180-270次/分米力農(nóng)（首選，尤其是在血壓偏高的情形下）：0.5ug/kg.min維持，相對安全，但起效可能相對較慢?；蚴讋┴?fù)荷量給25ug/kg.min10-20分鐘內(nèi)靜脈滴注，10分鐘后給予0.25-0.75ug/kg.min維持。注意觀察有無心律失常及低血壓等副作用。西地蘭，飽和量0.03-0.04mg/kg（<2歲），0.02-0.03mg/kg（>2歲），首劑用一半量，6小時后1/4量q6h心得安，0.25-1.0mg/kg/次，po肺水腫肺出血以下為我院手足口病ICU擬定的手足口病并發(fā)肺出血時即刻處置辦法：EV71感染所致肺出血具有發(fā)熱、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驅(qū)癥狀吐粉紅色泡沫樣痰或鮮紅色血液自口鼻涌出為神經(jīng)源性肺水腫肺水腫肺出血即刻氣管插管選擇壓力控制通氣模式首先將PEEP在8-12cmH2O，PIP始終維持在PEEP+15cmH2O。迅速接入呼吸機，若仍有出血，予立止血0.5-1支，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次。若出血仍有，且噴至Y型接口，再給予1：1000腎上腺素0.1ml/kg，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次，同時將PEEP調(diào)至12-16cmH2O。肺水腫肺出血可再給予立止血如上。若出血停止，可維持通氣6小時不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即轉(zhuǎn)接上呼吸機，此時用復(fù)蘇囊因無PEEP，會加重病情。注意呼吸機FiO2開始設(shè)定為100%，出血停止后，宜根據(jù)病情盡快下調(diào)至60%以下。通氣頻率20-40次/分，維持潮氣量在6-8ml/kg，維持PaO2在80-100mmHg，PaCO2在30-35mmHg。治療手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。肺水腫肺出血一旦出現(xiàn)肺出血，宜將甲基強的松龍調(diào)整至20-30mg/kg，靜點兩小時，同時監(jiān)測血壓，并給予洛賽克保護(hù)胃腸道粘膜。大劑量甲強強龍連用三天，后改為2mg/kg，連用3-5天；同時將靜脈丙種球蛋白改為1g/kg，連用兩天。西米替丁/法莫替丁/洛賽克高血糖血糖處理

>15.0mmol/L使用胰島素0.05~0.1u/kg.h，可以更高。我們最高用至0.5ug/kg.h。 （注意慢速，并30min一次監(jiān)測），控制糖輸入速度； 低血糖：25％高糖（CV）/12.5％（PV）

2ml/kg.次

持續(xù)高糖預(yù)后不良頑固性休克嚴(yán)格講來，對富有搶救經(jīng)驗的ICU來說，肺出血不是問題，休克才是問題。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺復(fù)蘇后，此時有學(xué)者稱之為交感神經(jīng)衰竭期。休克不是感染性休克。休克救治根據(jù)我們經(jīng)驗，手足口病合并休克的救治：1、血管活性藥物：多巴胺/多巴酚丁胺2、可加用腎上腺素及去甲腎上腺素3、可適度擴容，注意用膠體液，如血漿等4、嚴(yán)密監(jiān)