顱腦創(chuàng)傷的急救護理課件

顱腦損傷（headinjury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監(jiān)護，減少或避免并發(fā)癥是護理工作的重點。顱腦損傷（headinjury）是1分類分類2臨床應用分類１顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）２腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷）臨床應用分類3

傷情輕重分類

１輕型２中型３重型４特重型昏迷程度分類

格拉斯哥昏迷計分法

4Glasgow昏迷評分法

睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應1回答正確5回答錯誤4含混不清3唯有聲嘆2無反應1遵命動作6刺痛定位5刺痛肢體回縮4刺痛肢體屈曲3刺痛肢體伸直2無反應1Glasgow昏迷評分法

睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼5腦損傷分級

輕型中型重型意識狀態(tài)GCS13~15分9~12分3~8分昏迷時間<20分鐘20分~6小時>6小時原發(fā)腦傷腦震蕩輕度腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷，腦干損傷繼發(fā)腦傷無顱內(nèi)小血腫顱內(nèi)血腫神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無輕度明顯生命體征改變無輕度明顯腦損傷分級

輕型中型重型意識狀態(tài)6臨床特點臨床特點7頭皮損傷(scalpinjury)

頭皮損傷特點：易感染，出血不易停止，血供豐富傷口愈合快。三種頭皮血腫的特點皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫部位皮下組織帽狀腱膜下層骨膜下層范圍小大，可超過骨縫限于某塊顱骨范圍內(nèi)波動感有明顯有頭皮損傷(scalpinjury)

頭皮損傷特點：易感染，8頂骨骨折枕骨骨折頂骨骨折枕骨骨折9顱內(nèi)積氣Battle征顱內(nèi)積氣Battle征10顱骨骨折(skullfracture)顱骨骨折的重要性顱骨骨折分類按發(fā)生部位：顱蓋骨骨折和顱底骨折。按發(fā)生形態(tài)：線形骨折和凹陷性骨折。按骨折部位是否與外界相通：開放性和閉合性骨折。顱骨骨折(skullfracture)11顱骨骨折三種顱底骨折的特點骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眶周、球結(jié)膜下鼻漏嗅、視神經(jīng)顱中窩咽粘膜下、乳突區(qū)鼻或耳漏面、聽神經(jīng)顱后窩乳突后、枕下區(qū)無少見顱骨骨折三種顱底骨折的特點骨折部位軟組織出血12腦震蕩

（cerebralconcussion）

意識喪失。傷后立即出現(xiàn)，數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)清醒，一般小于30分鐘。逆行性遺忘：病人清醒后不能回憶受傷當時及傷前一段時間的情況。伴有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，畏光等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征。腦震蕩

（cerebralconcussion）13

腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）腦挫裂傷14腦挫裂傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷腦挫裂傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷15左額葉腦挫裂傷右顳葉腦挫裂傷左額葉腦挫裂傷右顳葉腦挫裂傷16臨床特點

意識障礙。其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度和范圍有關(guān)。

局灶癥狀和體征。

頭痛、嘔吐：最常見的癥狀。

顱內(nèi)壓增高與腦疝。

腦膜刺激征。臨床特點

意識障礙。其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度和范圍17原發(fā)性腦干損傷

臨床特點昏迷程度深，持續(xù)時間長。瞳孔大小多變，對光反應無常。眼球位置不正或同向凝視。錐體束征。去大腦強直。呼吸循環(huán)功能紊亂。原發(fā)性腦干損傷

臨床特點18顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma19右顳硬膜外血腫右顳硬膜外血腫20右額顳硬膜下血腫右額顳硬膜下血腫21腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫22慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫23臨床特點

無論哪一種顱內(nèi)血腫，都有著大致相同的病理過程和臨床表現(xiàn)，即先有頭部受傷和原發(fā)性腦損傷癥狀（意識障礙），繼而顱內(nèi)血腫形成，出現(xiàn)腦受壓和局部激惹癥狀，最后發(fā)生腦疝（ICP增高及腦疝的癥狀）臨床特點無論哪一種顱內(nèi)血腫，都有著大24硬膜外血腫意識障礙有三種類型有明顯的中間清醒期。原發(fā)性腦傷輕，無原發(fā)昏迷而當血腫形成后才出現(xiàn)昏迷。原發(fā)性腦傷重，呈持續(xù)性昏迷進行性加重，無中間清醒期。硬膜外血腫意識障礙有三種類型25診斷

外傷史，典型的臨床表現(xiàn)，CT或MRI有助于明確具體部位、計算出血量、有無中線移位等。診斷

外傷史，典型的臨床表現(xiàn)26處理原則

非手術(shù)治療：病人癥狀輕微或無癥狀；CT血腫小，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位；ICP小于2.7KPa；無局灶性腦損害體征。脫水，激素，止血藥物。

手術(shù)治療：意識障礙進行性加重；CT血腫大，中線結(jié)構(gòu)明顯移位；ICP>2.7KPa；有局灶性腦損害體征。處理原則

非手術(shù)治療：病人癥狀輕微或無癥狀；CT27護理

護理

28院前急救保持呼吸道通暢。維持生命體征穩(wěn)定。（同時應注意合并傷和多發(fā)傷的存在）準確的傷情判斷，并做好護理記錄。盡早配合醫(yī)生實施治療措施。（20%甘露醇、激素類藥物等）院前急救保持呼吸道通暢。29重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護30

病情觀察

意識狀態(tài)：目前有多種方法應用于臨床，這里主要介紹兩種。（傳統(tǒng)的方法及GCS）病情觀察意識狀態(tài)：目前有多種方法應用于臨31傳統(tǒng)的方法：

意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷昏迷深昏迷傳統(tǒng)的方法：32Glasgow昏迷評分法睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應1回答正確5回答錯誤4含混不清3唯有聲嘆2無反應1遵命動作6刺痛定位5刺痛肢體回縮4刺痛肢體屈曲3刺痛肢體伸直2無反應1輕型13~15分中型9~12分重型3~8分特重型3~5分Glasgow昏迷評分法睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼33瞳孔變化

傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致。傷后一段時間發(fā)生一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，光反應靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態(tài)。眼球不能外展伴復視，可能外展神經(jīng)損傷。眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對瞳孔的影響。瞳孔變化

傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼34生命體征的觀察

血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)血腫，腦疝早期。血壓下降，脈搏細速而弱，呼吸淺不規(guī)則，可能腦干功能衰竭，顱內(nèi)壓增高失代償。體溫升高達40度以上，軀干熱、四肢冷，考慮中樞性高熱，可能視丘下部、腦干的損傷。生命體征的觀察

血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能35錐體束征肢體功能障礙肌力肌張力病理反射等錐體束征肢體功能障礙36顱內(nèi)壓監(jiān)測的觀察護理

顱內(nèi)壓監(jiān)測能及早地發(fā)現(xiàn)病情變化。對顱腦損傷病人的診斷、治療及預后有重要意義。顱內(nèi)壓監(jiān)測的觀察護理顱內(nèi)壓監(jiān)測能及早地發(fā)現(xiàn)病情變化。37水鹽代謝障礙觀察尿崩癥：下丘腦和垂體柄的損傷SIADH與腦耗鹽綜合癥高鈉血癥水鹽代謝障礙觀察尿崩癥：下丘腦和垂體柄的損傷38防治并發(fā)癥保持呼吸道通暢

防治肺部感染此類病人常有不同程度意識障礙，不能自行清除呼吸道分泌物；同時呼吸功能障礙，腦性肺水腫伴慢性呼吸道疾病史者尤其應加強呼吸道護理。定時翻身拍背，遵醫(yī)囑吸氧，痰液粘稠霧化吸入，必要時吸痰，氣管切開者按氣管切開常規(guī)護理。防治并發(fā)癥保持呼吸道通暢

防治肺部感染39

預防泌尿系感染

病人意識障礙常有排尿功能障礙：加強會陰部的護理，需留置尿管應嚴格無菌操作，定時開放尿管訓練膀胱功能。預防泌尿40防止受傷

躁動者查明原因，不可強行約束，必要時加床擋保護或?qū)Ｈ耸刈o。癲癇病人：注意先兆癥狀，防墜床，仰臥頭側(cè)向一邊，及時清除口鼻分泌物，防舌咬傷。防止受傷

躁動者查明原因，不可強行約束，必要時加床擋保護或?qū)?1預防顱內(nèi)感染（腦脊液漏）

絕對臥床休息。指導病人正確臥位，利于顱內(nèi)外漏通道盡早閉合。在外耳道口或鼻孔處放置干棉球，記錄24小時腦脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔。盡量避免擤鼻涕、打噴嚏，劇烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、沖洗、藥物滴入和腰穿(禁止從鼻腔吸痰和鼻飼)。遵醫(yī)囑應用抗生素和TAT。預防顱內(nèi)感染（腦脊液漏）

42預防口腔感染

定期檢查口腔粘膜有無水腫、出血、潰瘍、假膜，意識清楚者告知保持口腔清潔的重要性，指導漱口、刷牙，意識不清者口腔護理。預防口腔感染

定期檢查口腔粘膜有無水43預防組織受損對眼瞼閉合不全者，涂眼膏保護、紗布遮蓋，嚴重者行眼瞼縫合術(shù)。對昏迷、臥床、肢體癱瘓的病人每2~3小時翻身一次，按摩受壓及骨隆突部位，勤換床單保持干燥平整，保持會陰部清潔干燥，床上擦浴改善血液循環(huán)。預防組織受損對眼瞼閉合不全者，涂眼膏保護、紗布遮蓋，嚴重者行44預防營養(yǎng)失調(diào)

能進食者，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。不能進食者鼻飼要素飲食或靜脈高營養(yǎng)。預防營養(yǎng)失調(diào)

能進食者，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素、易45謝謝謝謝46顱腦創(chuàng)傷的急救護理課件47顱腦創(chuàng)傷的急救護理課件48

顱腦損傷（headinjury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監(jiān)護，減少或避免并發(fā)癥是護理工作的重點。顱腦損傷（headinjury）是49分類分類50臨床應用分類１顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）２腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷）臨床應用分類51

傷情輕重分類

１輕型２中型３重型４特重型昏迷程度分類

格拉斯哥昏迷計分法

52Glasgow昏迷評分法

睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應1回答正確5回答錯誤4含混不清3唯有聲嘆2無反應1遵命動作6刺痛定位5刺痛肢體回縮4刺痛肢體屈曲3刺痛肢體伸直2無反應1Glasgow昏迷評分法

睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼53腦損傷分級

輕型中型重型意識狀態(tài)GCS13~15分9~12分3~8分昏迷時間<20分鐘20分~6小時>6小時原發(fā)腦傷腦震蕩輕度腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷，腦干損傷繼發(fā)腦傷無顱內(nèi)小血腫顱內(nèi)血腫神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無輕度明顯生命體征改變無輕度明顯腦損傷分級

輕型中型重型意識狀態(tài)54臨床特點臨床特點55頭皮損傷(scalpinjury)

頭皮損傷特點：易感染，出血不易停止，血供豐富傷口愈合快。三種頭皮血腫的特點皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫部位皮下組織帽狀腱膜下層骨膜下層范圍小大，可超過骨縫限于某塊顱骨范圍內(nèi)波動感有明顯有頭皮損傷(scalpinjury)

頭皮損傷特點：易感染，56頂骨骨折枕骨骨折頂骨骨折枕骨骨折57顱內(nèi)積氣Battle征顱內(nèi)積氣Battle征58顱骨骨折(skullfracture)顱骨骨折的重要性顱骨骨折分類按發(fā)生部位：顱蓋骨骨折和顱底骨折。按發(fā)生形態(tài)：線形骨折和凹陷性骨折。按骨折部位是否與外界相通：開放性和閉合性骨折。顱骨骨折(skullfracture)59顱骨骨折三種顱底骨折的特點骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眶周、球結(jié)膜下鼻漏嗅、視神經(jīng)顱中窩咽粘膜下、乳突區(qū)鼻或耳漏面、聽神經(jīng)顱后窩乳突后、枕下區(qū)無少見顱骨骨折三種顱底骨折的特點骨折部位軟組織出血60腦震蕩

（cerebralconcussion）

意識喪失。傷后立即出現(xiàn)，數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)清醒，一般小于30分鐘。逆行性遺忘：病人清醒后不能回憶受傷當時及傷前一段時間的情況。伴有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，畏光等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征。腦震蕩

（cerebralconcussion）61

腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）腦挫裂傷62腦挫裂傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷腦挫裂傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷63左額葉腦挫裂傷右顳葉腦挫裂傷左額葉腦挫裂傷右顳葉腦挫裂傷64臨床特點

意識障礙。其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度和范圍有關(guān)。

局灶癥狀和體征。

頭痛、嘔吐：最常見的癥狀。

顱內(nèi)壓增高與腦疝。

腦膜刺激征。臨床特點

意識障礙。其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度和范圍65原發(fā)性腦干損傷

臨床特點昏迷程度深，持續(xù)時間長。瞳孔大小多變，對光反應無常。眼球位置不正或同向凝視。錐體束征。去大腦強直。呼吸循環(huán)功能紊亂。原發(fā)性腦干損傷

臨床特點66顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma67右顳硬膜外血腫右顳硬膜外血腫68右額顳硬膜下血腫右額顳硬膜下血腫69腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫70慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫71臨床特點

無論哪一種顱內(nèi)血腫，都有著大致相同的病理過程和臨床表現(xiàn)，即先有頭部受傷和原發(fā)性腦損傷癥狀（意識障礙），繼而顱內(nèi)血腫形成，出現(xiàn)腦受壓和局部激惹癥狀，最后發(fā)生腦疝（ICP增高及腦疝的癥狀）臨床特點無論哪一種顱內(nèi)血腫，都有著大72硬膜外血腫意識障礙有三種類型有明顯的中間清醒期。原發(fā)性腦傷輕，無原發(fā)昏迷而當血腫形成后才出現(xiàn)昏迷。原發(fā)性腦傷重，呈持續(xù)性昏迷進行性加重，無中間清醒期。硬膜外血腫意識障礙有三種類型73診斷

外傷史，典型的臨床表現(xiàn)，CT或MRI有助于明確具體部位、計算出血量、有無中線移位等。診斷

外傷史，典型的臨床表現(xiàn)74處理原則

非手術(shù)治療：病人癥狀輕微或無癥狀；CT血腫小，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位；ICP小于2.7KPa；無局灶性腦損害體征。脫水，激素，止血藥物。

手術(shù)治療：意識障礙進行性加重；CT血腫大，中線結(jié)構(gòu)明顯移位；ICP>2.7KPa；有局灶性腦損害體征。處理原則

非手術(shù)治療：病人癥狀輕微或無癥狀；CT75護理

護理

76院前急救保持呼吸道通暢。維持生命體征穩(wěn)定。（同時應注意合并傷和多發(fā)傷的存在）準確的傷情判斷，并做好護理記錄。盡早配合醫(yī)生實施治療措施。（20%甘露醇、激素類藥物等）院前急救保持呼吸道通暢。77重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護78

病情觀察

意識狀態(tài)：目前有多種方法應用于臨床，這里主要介紹兩種。（傳統(tǒng)的方法及GCS）病情觀察意識狀態(tài)：目前有多種方法應用于臨79傳統(tǒng)的方法：

意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷昏迷深昏迷傳統(tǒng)的方法：80Glasgow昏迷評分法睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應1回答正確5回答錯誤4含混不清3唯有聲嘆2無反應1遵命動作6刺痛定位5刺痛肢體回縮4刺痛肢體屈曲3刺痛肢體伸直2無反應1輕型13~15分中型9~12分重型3~8分特重型3~5分Glasgow昏迷評分法睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼81瞳孔變化

傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致。傷后一段時間發(fā)生一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，光反應靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態(tài)。眼球不能外展伴復視，可能外展神經(jīng)損傷。眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對瞳孔的影響。瞳孔變化

傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼82生命體征的觀察

血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)血腫，腦疝早期。血壓下降，脈搏細速而弱，呼吸淺不規(guī)則，可能腦干功能衰竭，顱內(nèi)壓增高失代償。體溫升高達40度以上，軀干熱、四肢冷，考慮中樞性高熱，可能視丘下部、腦干的損傷。生命體征的觀察

血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能83錐體束征肢體功能障礙肌力肌張力病理反射等錐體束征肢體功能障礙84顱內(nèi)壓監(jiān)測的觀察護理

顱內(nèi)壓監(jiān)測能及早地發(fā)現(xiàn)病情變化。對顱腦損傷病人的診斷、治療及預后有重要意義。顱內(nèi)壓監(jiān)測的觀察護理顱內(nèi)壓監(jiān)測能及早地發(fā)現(xiàn)病情變化。85水鹽代謝障礙觀察尿崩癥：下丘腦和垂體柄的損傷SIADH與腦耗鹽綜合癥高鈉血癥水鹽代謝障礙觀察尿崩癥：下丘腦和垂體柄的損傷86防治并發(fā)癥保持呼吸道