頜面骨炎癥的影像診斷

*1頜面骨炎癥的影像診斷唐光才教授瀘州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系DepartmentofMedicalImageoloy,LuzhouMedicalCollege1第1頁(yè)，共49頁(yè)。*2內(nèi)容提要概述牙源性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎嬰幼兒頜骨骨髓炎下頜骨彌散性硬化性骨髓炎特異性頜面骨骨髓炎第2頁(yè)，共49頁(yè)。*3概論

(Introduction)

頜面骨炎癥是指微生物、物理或化學(xué)等因素所引起的頜面骨炎癥過(guò)程的總稱，包括了骨髓、骨質(zhì)及骨膜等整個(gè)骨組織的炎癥。第3頁(yè)，共49頁(yè)。*4頜面骨炎癥的分類化膿性：化膿菌（金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎雙球菌等）特異性性：結(jié)核菌、放線菌等，罕見(jiàn)。物理性：放射線、冷凍等化學(xué)性：砷、磷等，少見(jiàn)。第4頁(yè)，共49頁(yè)。*5感染途徑牙源性：系指經(jīng)牙體及牙周組織炎性病變擴(kuò)散所引起。最常見(jiàn)。損傷性：血源性：第5頁(yè)，共49頁(yè)。*6臨床表現(xiàn)（共性）急性期：紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)增高。慢性期：（長(zhǎng)期不愈合）瘺道，伴長(zhǎng)期反復(fù)流膿或小塊死骨排出。通常無(wú)全身不適等癥狀，但可有顏面畸形和受累器官功能障礙。

第6頁(yè)，共49頁(yè)。*7檢查方法選擇X線檢查CT超聲磁共振放射性核素 第7頁(yè)，共49頁(yè)。*8常規(guī)X線片檢查價(jià)值：對(duì)于了解骨髓炎的部位、范圍及進(jìn)展情況等有重要價(jià)值。下頜骨側(cè)位片：下頜骨炎癥華特位片：上頜骨、顴骨炎癥根尖片：牙槽突炎癥曲面體層片：廣泛病變局限性：骨髓炎早期診斷有很大不足（局部鈣質(zhì)丟失達(dá)30％～50％才能作出診斷，約2周后）。第8頁(yè)，共49頁(yè)。*9CT檢查較X線檢查更敏感。尚可更清楚地了解軟組織改變。第9頁(yè)，共49頁(yè)。*10牙源性頜骨骨髓炎

(OdontogenicOsteomyelitisofJaws)概念：指由牙或牙周組織炎性病變所引起的頜骨炎癥。分類：

牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎第10頁(yè)，共49頁(yè)。*11牙源性中央性頜骨骨髓炎

(OdontogeniccentralOsteomyelitisofJaws)概念：是由病源牙首先引起根尖周或根周組織感染，炎癥由頜骨內(nèi)向周圍擴(kuò)散，再累及密質(zhì)骨和骨膜。發(fā)生率：很少見(jiàn)。下頜骨中央性骨髓炎遠(yuǎn)較上頜骨多見(jiàn)。病理改變：充血、腫脹、膿腫、血運(yùn)中斷、死骨形成。臨床表現(xiàn)：疼痛松動(dòng)，牙周溢膿，口臭唇麻，淋巴腫大。第11頁(yè)，共49頁(yè)。*12牙源性中央性頜骨骨髓炎

(OdontogeniccentralOsteomyelitisofJaws)X線表現(xiàn)：彌散破壞期：骨小梁模糊；骨質(zhì)斑點(diǎn)片狀破壞；骨膜反應(yīng)。病變局限期：破壞區(qū)邊界清楚，伴或不伴死骨形成。新骨形成期：破壞區(qū)周邊新骨形成。痊愈期：破壞區(qū)被修復(fù)，骨外形改變。第12頁(yè)，共49頁(yè)。*13病例1牙源性中央性頜骨骨髓炎曲面體層片示下頜骨彌散性骨質(zhì)破壞，邊界不清，左側(cè)較右側(cè)嚴(yán)重，累及密質(zhì)骨，多數(shù)恒牙胚密質(zhì)骨線條狀影像消失，有多數(shù)死骨形成。手術(shù)所見(jiàn)：區(qū)可見(jiàn)兩處炎性病灶，左下頜角部有較大塊死骨形成。女，5歲 。病史：3個(gè)月前先后出現(xiàn)兩側(cè)后下牙痛，繼而兩側(cè)面部腫脹，高熱，抗炎治療效果不明顯，發(fā)病10天后行口外切開(kāi)，放出較多量膿液。1個(gè)月前先后有皮瘺及口內(nèi)瘺管形成，有死骨排出。第13頁(yè)，共49頁(yè)。*14病例2牙源性中央性頜骨骨髓炎女，64歲 主訴：左下頜反復(fù)腫痛2年。臨床表現(xiàn)：左后磨牙部位可見(jiàn)白色死骨，不活動(dòng)，局部黏膜色正常，擠壓有膿性分泌物溢出，無(wú)觸痛。影像學(xué)表現(xiàn)：曲面體層片(局部)示骨質(zhì)破壞，大塊死骨形成，大部分已分離，向牙槽嵴側(cè)移動(dòng)，死骨下方密度減低，骨破壞灶外圍骨質(zhì)明顯增生硬化第14頁(yè)，共49頁(yè)。*15病例3牙源性中央性頜骨骨髓炎主訴：左下頜骨腫脹流膿4個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頜骨腫脹，牙槽突有死骨外露，頰側(cè)有瘺管，溢膿，松動(dòng)，浮起。左下頜骨側(cè)位片：(1)示：體部廣泛性骨質(zhì)破壞并累及下頜緣密質(zhì)骨，病變已局限，邊界較清楚，骨破壞區(qū)內(nèi)有大量的大小不同的死骨形成。(2)示刮治術(shù)后10天，大部分死骨已摘除，但升支體部尚有死骨遺留，骨缺損較多，下頜緣密質(zhì)骨硬化。病變前界欠清楚；（3)示刮治術(shù)后13個(gè)月復(fù)查時(shí)，升支體尚有少量死骨遺留，骨修復(fù)改建，有骨缺損，病理骨折后錯(cuò)位愈合，升支有變形第15頁(yè)，共49頁(yè)。*16右下頜骨牙源性中央性骨髓炎男性，65歲。右面部腫痛3月余，以往有右下后牙疼痛史。CT冠狀面軟組織窗(A)和骨窗(B)示：右下頜骨下頜支內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)和骨密質(zhì)溶解破壞，鄰近軟組織腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)氣體影。第16頁(yè)，共49頁(yè)。*17左下頜骨牙源性中央性骨髓炎女性，26歲。左下牙反復(fù)疼痛半年，近1月常伴面部腫痛。CT橫斷面骨窗(A和B)和CT冠狀面骨窗(C)示：左下頜支較對(duì)側(cè)腫大，骨質(zhì)有不規(guī)則溶解破壞和增生表現(xiàn)，邊界不清。第17頁(yè)，共49頁(yè)。*18右下頜骨牙源性中央性骨髓炎女性，75歲。右下后牙區(qū)腫痛1周，有壓痛。右下頜骨后前位(A)和右下頜骨側(cè)位(B)示：右下頜骨磨牙區(qū)牙槽側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，骨吸收和骨硬化增生同時(shí)可見(jiàn)，局部可見(jiàn)游離的致密團(tuán)塊影(死骨形成)。第18頁(yè)，共49頁(yè)。*19牙源性邊緣性頜骨骨髓炎(OdontogenicperipherialOsteomyelitisofJaws)概念：是由病源牙首先引起頜周間隙感染，炎癥侵犯骨膜、密質(zhì)骨乃至骨髓的炎癥過(guò)程。發(fā)生率：很少見(jiàn)。病理改變：感染主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。充血、腫脹、膿腫、骨質(zhì)破壞、骨膜下成骨。臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要為腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹，開(kāi)口受限。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞、骨膜增生。第19頁(yè)，共49頁(yè)。*20病例1牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

(以骨質(zhì)增生硬化為主)主訴：左下頜角部反復(fù)腫痛2月余。臨床表現(xiàn)：左下頜角部豐滿，觸之骨樣隆起，皮膚顏色正常，有壓痛。左升支側(cè)位片(1)示垂直向阻生，根尖下區(qū)和角部密度略偏高；切線位片(2)示頰側(cè)密質(zhì)骨外有骨膜成骨，相對(duì)應(yīng)密質(zhì)骨有局限性密度減低影像；CT橫斷面片(3)示左升支外骨膜成骨，密質(zhì)骨局限性破壞。手術(shù)所見(jiàn)：密質(zhì)骨增生、局限性破壞并有肉芽組織，下頜角處有小破壞區(qū)，內(nèi)有膿液，搔刮病變組織，如砂石樣。第20頁(yè)，共49頁(yè)。*21病例2牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

(有層狀骨膜成骨)主訴：左下頜腫5月余。曲面體層片(局部)(1)示部位頜骨密度彌散性增高，相對(duì)應(yīng)下頜緣下有成堆骨膜成骨，表面光整；橫斷片(2)示頰側(cè)骨板外有層狀骨膜成骨病理診斷：左下頜骨慢性炎癥。第21頁(yè)，共49頁(yè)。*22病例6牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,女，28主訴：左下頜反復(fù)腫痛4個(gè)月。病史：4個(gè)月前左側(cè)后牙區(qū)腫痛，按冠周炎治療腫痛消退，之后又反復(fù)發(fā)作2次。臨床表現(xiàn)：左下頜角豐滿，觸之硬，無(wú)壓痛，開(kāi)口2指。頰側(cè)有瘺口，未萌出。圖示左升支側(cè)位片(1)示垂直阻生，升支中部范圍較廣骨質(zhì)溶解破壞，邊界較模糊；同一患者下頜骨升支切線位片(2)示升支外側(cè)密質(zhì)骨連續(xù)性尚好，密質(zhì)骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)密度減低影像。升支密質(zhì)骨外側(cè)可見(jiàn)線狀骨膜成骨第22頁(yè)，共49頁(yè)。*23右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎女性，10歲。右下頜骨反復(fù)腫痛半年余，有右下后牙疼痛史。下頜骨后前位(A)和下頜骨曲面體層攝影(B)示：右下頜體、下頜角及部分下頜支骨松質(zhì)呈斑片狀吸收，骨密質(zhì)模糊，其外可見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)，骨膜下有新骨形成。下頜骨外形膨大。第23頁(yè)，共49頁(yè)。*24右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎男性，32歲。右咬肌區(qū)腫脹、疼痛8月余，伴張口受限。8月前感右下后牙區(qū)腫痛，右咬肌區(qū)逐漸腫脹，并出現(xiàn)張口受限，抗炎治療腫脹縮小，3個(gè)月前腫脹區(qū)破潰，流膿。臨床檢查：于右面部捫及7cm×9cm腫塊，邊界不清，無(wú)壓痛，右下頜第3磨牙頰向阻生，周圍牙齦充血、糜爛。下頜骨后前位示：右下頜支外緣骨密質(zhì)稍顯模糊，其外側(cè)可見(jiàn)線形骨膜反應(yīng)和密度不均勻的新骨形成。第24頁(yè)，共49頁(yè)。*25指出病變？第25頁(yè)，共49頁(yè)。*26病例7下頜骨Garré骨髓炎，男，4歲

(Garré’sosteomyelitisofmandible，male，4yrs)主訴：左面部反復(fù)腫脹1年余。圖3-2-7曲面體層片(局部)(1)顯示左升支密度彌散性增高，髁突下及下頜角部有密度局限性減低，邊界模糊。升支后緣略向后突，髁頸變粗，乙狀切跡變淺。角前切跡處密質(zhì)骨增厚，相對(duì)應(yīng)部位有線狀骨膜成骨；同一患者CT橫斷面片(2)示左升支髁頸下層面，升支膨大，內(nèi)部有類圓形密度減低區(qū)影像，邊界清楚手術(shù)所見(jiàn)：左下頜升支骨質(zhì)增厚、松脆。下頜角及髁突下方各形成一骨腔，腔內(nèi)有死骨及炎性肉芽組織。病理診斷：慢性炎癥。第26頁(yè)，共49頁(yè)。*27病例8下頜骨Garré骨髓炎，男，9歲

(Garré'sosteomyelitisofmandible，male，9yrs)

曲面體層片(局部)(1)示低位萌出，相當(dāng)部位頜骨體密度增高，邊界不清；下頜緣處有明顯骨膜成骨，其內(nèi)有局限性密度減低影像；同一患者橫斷片(2)示頰側(cè)密質(zhì)骨外有分層狀骨膜成骨，骨增生表面光滑。手術(shù)所見(jiàn)：骨增生位于頜骨體部。骨質(zhì)較疏松，相當(dāng)根方可見(jiàn)小骨腔，內(nèi)為黏液樣組織及疏松骨質(zhì)。病理診斷：結(jié)合臨床符合Carré骨髓炎。主訴：左頰部包塊3個(gè)月。病史：3個(gè)月前無(wú)誘因左面部疼痛，左頰部包塊，抗炎治療有效但反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)：左面部膨隆，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，開(kāi)口正常，淺齲，低位萌出，相當(dāng)處頰側(cè)膨隆，黏膜色澤正常。第27頁(yè)，共49頁(yè)。*28嬰幼兒頜骨骨髓炎

(JawsOsteomyelitisofInfant)概述嬰幼兒頜骨骨髓炎是非牙源性化膿性炎癥。病原菌：金葡菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等。感染途徑：主要由遠(yuǎn)處化膿性病灶，如臍帶、皮膚癤腫等感染經(jīng)血行播散所致，也可因母親患化膿性乳腺炎，經(jīng)患兒口腔黏膜或顏面皮膚破損處化膿菌進(jìn)入感染。此外，尚可因患兒淚囊炎或鼻淚管的化膿性炎癥侵入上頜骨。臨床特點(diǎn)：嬰幼兒頜骨更富有松質(zhì)骨，密質(zhì)骨薄，血供豐富。故一般癥狀輕，易恢復(fù)，預(yù)后好。常就診于兒科。第28頁(yè)，共49頁(yè)。*29嬰幼兒頜骨骨髓炎

(JawsOsteomyelitisofInfant)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生與上頜骨。全身癥狀：精神不振、嘔吐、腹瀉及低熱等。局部癥狀：眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，結(jié)膜充血，眼裂變窄等。影像表現(xiàn)：早期X線片檢查通?？床怀龉琴|(zhì)有確切的病理變化，因此，對(duì)本病診斷幫助不大。晚期可見(jiàn)頜骨骨質(zhì)破壞、增生及死骨形成。第29頁(yè)，共49頁(yè)。*30病例1嬰幼兒上頜骨骨髓炎，男，11個(gè)月

(maxillaryosteomyelitisofinfant，male，11m)

主訴：右眶下反復(fù)腫脹5月余。病史：5個(gè)多月來(lái)右眶下區(qū)反復(fù)腫脹，伴發(fā)熱。曾在外院抽出膿液。臨床表現(xiàn)：右眶下區(qū)腫脹、皮膚發(fā)紅，觸之質(zhì)硬、無(wú)波動(dòng)，與周圍組織粘連。華特位片示右眶下緣中、內(nèi)段密質(zhì)骨影像消失，局部密度偏高。第30頁(yè)，共49頁(yè)。*31病例2嬰幼兒下頜骨骨髓炎，女，1歲4個(gè)月

(mandbilarosteomyelitisofinfant，female，16m)

主訴：口底紅腫、疼痛1個(gè)月。病史：1個(gè)月前發(fā)熱，4～5天后雙頜下區(qū)先后出現(xiàn)紅腫，體溫高達(dá)39℃，抗炎治療無(wú)效且雙頰、耳后及頸項(xiàng)部均紅腫，高熱不退，切開(kāi)口底可見(jiàn)較多壞死組織，深部有少量稀薄膿液，5日前發(fā)現(xiàn)患兒右耳孔流膿，全身情況進(jìn)一步惡化。臨床表現(xiàn)：右側(cè)頜下區(qū)及頦部可見(jiàn)軟組織缺損，其內(nèi)有較多稀薄膿液，如污水狀，缺損處與口內(nèi)相通，下頜骨暴露。右下頜骨側(cè)位片(1)示右體部骨質(zhì)廣泛破壞，牙胚密質(zhì)骨線條影像消失，牙胚向前移位；右下頜骨側(cè)位片(2)顯示同一患者1年后缺失，體部有骨缺損第31頁(yè)，共49頁(yè)。*32下頜骨嬰幼兒骨髓炎男性，9歲。8月前，因拔除右上乳磨牙而出現(xiàn)發(fā)熱，抗炎治療無(wú)效，遂行“左下頜骨骨髓炎清除術(shù)”。術(shù)后2月，出現(xiàn)跛行和右小腿腫痛。下頜曲面體層攝影(A)、左側(cè)局部(B)和右側(cè)局部(C)示：兩側(cè)下頜體正常骨小梁結(jié)構(gòu)消失，密度高低不均。下頜骨骨密質(zhì)破壞，局部可見(jiàn)骨膜反應(yīng)。右脛腓骨正位(D)示：右脛骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，其骨密質(zhì)邊緣可見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)。第32頁(yè)，共49頁(yè)。*33下頜骨彌散性硬化性骨髓炎

(DiffusiveSclerosingOsteomyelitisofMandible)【概述】彌散性硬化性下頜骨骨髓炎常累及頜骨大部分。此種炎癥病因并不明確，一些學(xué)者認(rèn)為可能是牙源性輕度感染所引起。通常有疼痛、腫脹和輕度發(fā)熱。癥狀可間斷性加重或減輕。病變常有很長(zhǎng)的遷延過(guò)程，有的病例可反反復(fù)復(fù)持續(xù)數(shù)年之久。治療效果往往不滿意。X線表現(xiàn)病變初起頜骨有輕度的密度減低區(qū)和致密區(qū)相混存在。隨著發(fā)作逐漸減少和癥狀逐漸減輕，密度減低區(qū)逐漸縮小而轉(zhuǎn)變?yōu)楣怯不４祟愌装Y有時(shí)需與成骨肉瘤及其它病變(如骨纖維異常增殖癥)繼發(fā)感染鑒別。第33頁(yè)，共49頁(yè)。*34病例1下頜骨彌散性硬化性骨髓炎，男，22歲

(diffusivesclerosingosteomyelitisofmandible，male，22yrs)

主訴：右頦下腫痛4個(gè)月。病史：4個(gè)月前飲酒后出現(xiàn)頦部腫痛，未治，時(shí)腫時(shí)消，半月前右下牙痛，1周前頦又腫痛，破潰流膿來(lái)診。臨床表現(xiàn)：頦部右側(cè)腫脹，皮膚色紅，局部破潰、溢膿。右下頜體外側(cè)可觸及硬結(jié)，局部有粘連。開(kāi)口2指。深齲，右下齦頰溝紅腫、壓痛。曲面體層片示整個(gè)下頜體部彌散性密度增高，有散在局限密度減低區(qū)，右側(cè)單尖牙和前磨牙區(qū)范圍較大。根尖下局限性破壞灶內(nèi)可見(jiàn)小死骨形成。下頜緣密質(zhì)骨增厚。第34頁(yè)，共49頁(yè)。*35特異性頜面骨骨髓炎

(SpecificOsteomyelitisofMaxillofacialBones)概述：是由結(jié)核桿菌、真菌（主要是放線菌）引起的炎癥。頜面骨結(jié)核少見(jiàn)，其中發(fā)生于頜骨及顴骨者相對(duì)較多。其感染來(lái)源大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其它部位的結(jié)核病變，結(jié)核菌通過(guò)血行感染侵入頜面骨，或口腔黏膜、牙齦的結(jié)核性潰瘍直接侵犯頜骨。前者感染來(lái)源較多見(jiàn)?；颊呖沙薀o(wú)痛性腫脹，或間有隱痛，逐漸發(fā)展可形成冷膿腫，破潰膿液流出形成經(jīng)久不愈的瘺管，顴部病變可形成瘢痕性瞼外翻。全身癥狀不明顯。X線表現(xiàn)病變部為密度減低區(qū)，無(wú)骨質(zhì)增生，可有死骨形成及骨膜新骨沉著，使頜骨變厚。局部潰瘍凹凸不平，向深部擴(kuò)展侵犯骨質(zhì)。X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞無(wú)特征性。第35頁(yè)，共49頁(yè)。*36特異性頜面骨骨髓炎頜骨放線菌病是由放線菌所引起的慢性化膿性特異性頜骨炎癥。頜骨放線菌病很少見(jiàn)，原發(fā)者更為罕見(jiàn)，頜面損害多為機(jī)體抵抗力降低時(shí)，口腔常見(jiàn)的放線菌經(jīng)損傷的黏膜、齲洞、齦袋、拔牙創(chuàng)等途徑感染而引起，少數(shù)是由血源性擴(kuò)散所致。臨床上本病多侵犯軟組織，同時(shí)侵犯軟組織和頜骨者少見(jiàn)，僅有頜骨中央性損害者罕見(jiàn)。病變部的軟組織可呈彌散性木板樣硬度浸潤(rùn)塊，可有不同程度的開(kāi)口受限。病變進(jìn)展多較緩慢，常有多個(gè)瘺道溢膿。X線表現(xiàn)主要是骨質(zhì)破壞和增生、硬化兩種改變同時(shí)存在。第36頁(yè)，共49頁(yè)。*37病例1顴骨結(jié)核，男，15歲

(tuberculosisofzygoma，male15yrs)

主訴：右顴部腫脹5個(gè)月。病史：5個(gè)月前右顴部腫，無(wú)疼痛?？菇Y(jié)核治療，1個(gè)月前自行破潰，常有膿液流出。有咳嗽、低熱。1個(gè)月來(lái)右鎖骨中段部位，膿腫形成。曾在外院胸透診斷為右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核，部分硬結(jié)，有陳舊性胸膜炎。臨床表現(xiàn)：右顴部2個(gè)瘺口，深約2cm，向前上可探及粗糙骨面。圖3-5-1華特位片(1)示右顴骨體及部分顴弓，骨質(zhì)溶解破壞，邊緣較模糊，周圍無(wú)骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)塊密度高的死骨形成；同一患者右鎖骨正位片(2)見(jiàn)右鎖骨相當(dāng)中外1／3交界部分，鎖骨下部稍膨大，密度偏高，局部可見(jiàn)腫脹軟組織影。右上肺可見(jiàn)斑片狀密度高的影像。手術(shù)所見(jiàn)：在右顴部病灶，刮除0．5cm×0．5cm死骨一塊，少量干酪樣組織及暗紅肉芽并引流出少量膿血。病理診斷：右顴骨結(jié)核。第37頁(yè)，共49頁(yè)。*38病例2下頜骨結(jié)核，女，71歲

(tuberculosisofmandible，female，71yrs)主訴：右下頜緣包塊4個(gè)月。病史：4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右下頜緣腫，約花生米大，不痛，勞累后腫大，發(fā)病后1個(gè)月拔除右下后牙，包塊仍緩慢增長(zhǎng)，在門診檢查已有膿腫形成，作切開(kāi)引流，活檢病理診斷為右下頜骨結(jié)核。圖3-5-2右下頜骨側(cè)位片示近中傾斜，病變位于下頜體部下頜管下累及下緣密質(zhì)骨，局限性骨質(zhì)溶解破壞，密度不均勻減低，邊界模糊，外圍無(wú)骨質(zhì)硬化，病變部骨質(zhì)無(wú)膨脹，無(wú)骨膜反應(yīng)。手術(shù)所見(jiàn)：病灶內(nèi)為暗紅色肉芽組織。病理診斷：右下頜骨結(jié)核。第38頁(yè)，共49頁(yè)。*39病例3頜骨放線菌病，男，69歲

(actinomycosisofjaw,male，69yrs)主訴：2個(gè)月來(lái)拔牙后創(chuàng)口不愈。病史：2個(gè)月前因右下后牙疼痛，拔除后創(chuàng)口一直不愈，相應(yīng)面部腫脹，經(jīng)抗炎治療形成硬結(jié)始終未消。臨床表現(xiàn)：右下頜緣相當(dāng)部位可見(jiàn)2cm×2cm×1cm硬結(jié)與皮膚粘連。皮膚色暗紅。圖3-5-3右下頜骨側(cè)位片示右下頜牙缺失，頜骨體較膨大，密度彌散性增高，邊界不清，拔牙創(chuàng)尚未見(jiàn)骨性愈合(5天前拔除)，相當(dāng)處下頜管下方近下頜緣有局部性密度不均勻減低影像，邊界不清。手術(shù)所見(jiàn)：骨質(zhì)增生，破壞灶有炎性肉芽組織。病理診斷：右下頜骨放線菌病。第39頁(yè)，共49頁(yè)。*40病例4下頜骨放線菌病，男，24歲

(actinomycosisofmandible，male，24yrs)主訴：左下頜骨腫脹1月余。病史：1個(gè)多月前發(fā)現(xiàn)左頦孔區(qū)下頜骨下緣局部腫起，約黃豆大。逐漸長(zhǎng)大，無(wú)破潰，無(wú)疼痛，無(wú)下唇麻木。臨床表現(xiàn)：左頦孔區(qū)下頜緣局部腫脹，膚色正常，觸之較硬，無(wú)壓痛，界限清楚，與周圍組織粘連，不活動(dòng)，包塊約3cm×3cm。圖3-5-4曲面體層片(局部)示左下頜體部下頜緣骨質(zhì)增厚，邊緣密度偏低。手術(shù)所見(jiàn)：下頜骨頰側(cè)骨質(zhì)有破壞，下頜緣骨質(zhì)增厚、粗糙。病理診斷：左下頜骨放線菌病。第40頁(yè)，共49頁(yè)。*41頜骨放射性骨壞死

(OsteoradionecrosisofJaws)概述頜骨放射性骨壞死在臨床上隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，目前也較常見(jiàn)，發(fā)生率居全身骨骼同類病變首位。頜骨放射性骨壞死的發(fā)生一般認(rèn)為與個(gè)體的敏感性、放射線種類、照射方式和被照射部位的局部解剖生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，特別是與照射劑量關(guān)系更為密切。普遍認(rèn)為可將60Gy作為可發(fā)生放射性骨壞死的臨界性劑量指標(biāo)。放射線照射后可數(shù)月至數(shù)年甚至十余年發(fā)病，通常為0.5~3年。放射治療后拔牙、手術(shù)、牙髓牙周治療可為發(fā)病誘因。第41頁(yè)，共49頁(yè)。*42頜骨放射性骨壞死

(OsteoradionecrosisofJaws)病因病理：關(guān)于放射性骨壞死的病因病理至今仍有爭(zhēng)議。普遍認(rèn)為，放射、創(chuàng)傷和感染是頜骨放射性骨壞死的三大發(fā)病因素。機(jī)制：照射區(qū)域小動(dòng)脈炎：致使骨梗死。放射線對(duì)骨細(xì)胞直接損害：骨細(xì)胞活力減低，易發(fā)生無(wú)菌壞死。放射線對(duì)骨膜的損害：骨膜對(duì)放射線高度敏感，成骨細(xì)胞層破壞，喪失沉積新骨能力。單純骨壞死常無(wú)臨床癥狀，但局部創(chuàng)傷或繼發(fā)感染，則形成放射性骨髓炎。第42頁(yè)，共49頁(yè)。*43頜骨放射性骨壞死

(OsteoradionecrosisofJaws)臨床表現(xiàn)：臨床上放射性骨髓炎主要癥狀是疼痛，下唇麻木，開(kāi)口受限，口臭，創(chuàng)口不愈，死骨外露，形成經(jīng)久不愈的瘺管，病理骨折及關(guān)系紊亂等。全身情況一般尚好。X線表現(xiàn)：呈散在的斑點(diǎn)狀密度減低，邊界不清，病變常從牙槽突開(kāi)始，范圍逐漸擴(kuò)大，較大死骨形成可發(fā)生病理性骨折，一般沒(méi)有骨膜反應(yīng)。放射性齲病較多見(jiàn)。放射性骨髓炎有時(shí)需與惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起的骨破壞相鑒別。第43頁(yè)，共49頁(yè)。*44病例1下頜骨放射性骨壞死，男，55歲

(osteoradionecrosisofmandible，male，55yrs)

曲面體層片示(局部)左下頜升支及體部范圍較大骨質(zhì)不均勻破壞，升支前緣和磨牙區(qū)牙槽骨破壞較重，邊界不清手術(shù)所見(jiàn)：骨壞死范圍向后至髁突廣泛性骨質(zhì)壞死，下頜角部似有病理性骨折，周圍軟組織炎性浸潤(rùn)，質(zhì)硬。病理診斷：左下頜骨放射性骨壞死。主訴：張口困難伴左下頜角部疼痛4月余。病史：因舌根惡性淋巴瘤放療80Gy后發(fā)生張口困難，左側(cè)下頜角部觸痛，近2個(gè)月來(lái)開(kāi)口困難加重，左下頜角持續(xù)性疼痛，夜間加重。臨床表現(xiàn)：左下頜角部腫脹，約3cm×1cm，觸壓痛，質(zhì)中等硬，局部皮膚顏色基本正常、齲，殘根，左側(cè)磨牙后區(qū)充血、腫脹，頰側(cè)牙槽黏膜有一瘺管口，大量溢膿，開(kāi)口1指，口臭。第44頁(yè)，共49頁(yè)。*45病例2下頜骨放射性骨壞死，男，55歲

(osteoradionecrosisofmandible，male，55yrs)

主訴：半年來(lái)開(kāi)口困難、口干。病史：因惡性淋巴瘤侵犯鼻咽、扁桃體及雙頸，行60Co放療，總量75Gy。放療后逐漸出現(xiàn)舌干、燒灼感，舌紅，繼之右下頜骨腫大且硬，開(kāi)口受限，咀嚼、吞咽困難。臨床表現(xiàn)：舌乳頭消失、舌裂紋，舌緣紅腫明顯。牙齦紅腫、牙松動(dòng)，齲齒多、開(kāi)口2指，右下頜升支及體部軟組織腫、硬。曲面體層片(局部)示缺失，右下頜升支及體部骨質(zhì)破壞，牙槽突及升支前緣較重，骨破壞區(qū)內(nèi)有密度增高影像，局部有死骨形成，無(wú)骨膜反應(yīng)。手術(shù)所見(jiàn)：半側(cè)下頜骨切除，見(jiàn)右下頜體部頰側(cè)、磨牙后區(qū)及升支外側(cè)密質(zhì)骨不規(guī)則破壞，并有大量瘢痕組織附著于下頜角及體部?jī)?nèi)外側(cè)。病理診斷：右下頜骨放射性骨壞死。第45頁(yè)，共49頁(yè)。*46頜骨化學(xué)性壞死

(ChemicalNecrosisofJaws)概述頜骨化學(xué)性壞死主要原因是磷、砷、汞等化學(xué)物質(zhì)的中毒。由于對(duì)勞動(dòng)防護(hù)的重視和加強(qiáng)，化學(xué)性物質(zhì)中毒所引起的頜骨壞死已非常少見(jiàn)。臨床上廣泛應(yīng)用三氧化二砷