食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件

食管癌術后吻合口瘺的早期診斷食管癌術后吻合口瘺的早期診斷1（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷2食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件301化療03放療

02無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術、黏膜下剝離術04EGFR、VEGF、COX-2靶向治療

食管癌治療順鉑、5-FU/卡培他濱術后放療DT50～60Gy手術

01化療03放療

02無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術、4食管癌手術難度大，常見術后并發(fā)癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空障礙吻合口狹窄吻合口瘺食管癌手術難度大，常見術后并發(fā)癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排5

吻合口瘺吻合口瘺6

吻合口瘺的定義食管與胃腸吻合不嚴密或愈合不佳；在手術懸吊或包埋吻合口時，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。缺乏一個準確的定義。吻合口7

TheSurgicalInfectionStudyGroup推薦的定義LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNoclinicalsignsNochangeinmanagementClinicalminorLocalinflammationcervicalwoundX-raycontainedleak(thoracicanastomosis)Fever,↑WBC,↑CRPDrainwoundDelayoralintakeAntibioticsClinicalmajorSeveredisruptiononendoscopySepsisChangemanagement:CT-guideddrainage(Reintervention)ConduitnecrosisEndoscopicconfirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隱匿瘺TheSurgicalInfectionStud8根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。根據(jù)TheSurgicalInfectionStudy9臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。Q：一般術后常規(guī)第七天左右做造影檢查，大多數(shù)病人在造影檢查之前即已開始經(jīng)胃管進食。那么對于一個術前條件并不那么好，做過輔助放化療，術后沒有臨床表現(xiàn)的病人，過早進食能夠放心嗎？臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造10應遵循以下原則：①無張力；Noclinicalsigns②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：Endoscopicconfirmation2001,88(9):1157-68.在手術懸吊或包埋吻合口時，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。Trastek,etal.Clinicalminor順鉑、5-FU/卡培他濱手術方式Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷圍術期處理Endoscopicconfirmation造影檢查（1）有缺陷--60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。（2）有報道影像學僅可以發(fā)現(xiàn)41%的隱匿瘺--延誤治療ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83應遵循以下原則：①無張力；造影檢查（1）有缺陷--60%濃度11臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？A：sepsis----外科醫(yī)生認為是肺炎Q：做內(nèi)鏡？A：敢嗎？臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回12（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。食管癌術后吻合口瘺的早期診斷根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：（1）隱匿瘺--無臨床表現(xiàn)。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。Endoscopicconfirmation術中過度牽拉、捏揉胃壁；圍術期處理Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷BrJSurg.②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風險。內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風險。危重患者病情復雜、兇險、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，但轉(zhuǎn)運會增加重癥病人的并發(fā)癥，其死亡率比正?；颊吒?.6％。評價患者圍術期各項危險因素，篩選吻合口瘺高?；颊?；根據(jù)患者術后各種臨床和影像學表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；內(nèi)鏡檢13影響食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的因素影響食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的因素14

（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低；（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；（3）糖尿病是圍術期患病率和死亡率的獨立危險因子；（4）煙酒嗜好。患者一般情況（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低15

局部供血不足食管的血液供應呈節(jié)段性，各動脈間吻合不豐富；供應血管垂直進入食管壁，進入食管后驟然變細。食管端術中游離距離過長，影響吻合口區(qū)血供胃端胃的血液供應主要來自胃左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。在游離胃時，胃左動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、偶爾胃右動脈被結(jié)扎，胃的營養(yǎng)幾乎全部依靠胃網(wǎng)膜右動脈。術中損傷胃網(wǎng)膜右動脈；術中過度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長度不足，吻合口存在張力。血供特點手術要點局部供血不足16吻合技術盡管器械吻合具有以下優(yōu)點:

①②

③

④

⑤吻合技術盡管器械吻合具有以下優(yōu)點:①②③④17食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件18TIPS手工吻合器械吻合應遵循以下原則：①無張力；②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；③吻合口無殘存縫隙；④吻合邊距不宜過小，針距不宜密；⑤結(jié)扎線結(jié)力量適中，不可縫扎過緊。吻合器的選擇,取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號或28號吻合器,弓下吻合一般選用31號吻合器,個別食管腔明顯擴張、食管肥厚的病例,可用34號吻合器。TIPS手工吻合器械吻合應遵循以下原則：①無張19

手術方式（1）頸部吻合降低了不可控感染的風險，但也同時增加了發(fā)生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關：胸廓入口狹窄，當要把胃上提通過此處至頸部時，可能損害吻合區(qū)的血供；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.手術方式（1）頸部吻合降低了不可控20

手術方式（2）頸部吻合時，食管床途徑相較于胸骨后途徑距離較短，術后吻合口瘺發(fā)生率較低。MaryM.Young,ClaudeDeschamps,VictorF.Trastek,etal.Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.AnnThoracSurg.2000;70:1651一1655.手術方式（2）頸部吻合時，食管21

手術方式（3）一般認為，三野淋巴結(jié)清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，或可達80%，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥，從而影響吻合口的愈合，最終出現(xiàn)吻合口瘺。手術方式（3）一般認為，三野淋巴22食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件23食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件24

圍術期處理（1）感染：手術切口及吻合口周圍感染可導致吻合口瘺；（2）胃腸減壓不暢，胃內(nèi)容物重力牽拉吻合口易導致吻合口瘺發(fā)生；（3）圍手術期不能有效糾正患者存在的營養(yǎng)不良；（4）術中和術后的低血壓；（5）術前接受放化療；（6）不能忽視預防其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如術中喉返神經(jīng)損傷的病人，術后由于誤吸致頻繁劇烈咳嗽，致使胸內(nèi)壓和吻合口內(nèi)壓增高，增加了吻合瘺的機會。圍術期處理（1）感染：手術切口及吻合25食管癌術后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)（1）隱匿瘺--無臨床表現(xiàn)。（2）胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生以后，細菌、消化液以及胃內(nèi)容物通過瘺口進入縱膈、胸腔，引起縱膈、胸腔感染，導致一系列并發(fā)癥和全身性反應，例如發(fā)熱、低血壓、心率增快、胸悶胸痛、呼吸困難等，嚴重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。（3）頸部吻合口瘺如果未漏入縱隔或胸腔，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口紅腫、皮下感染，伴引流出胃內(nèi)褐色引流液、唾液或所進食物等。食管癌術后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)（1）隱匿瘺--無臨床表現(xiàn)。26謝謝觀看！謝謝觀看！27食管癌術后吻合口瘺的早期診斷食管癌術后吻合口瘺的早期診斷28（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷29食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件3001化療03放療

02無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術、黏膜下剝離術04EGFR、VEGF、COX-2靶向治療

食管癌治療順鉑、5-FU/卡培他濱術后放療DT50～60Gy手術

01化療03放療

02無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術、31食管癌手術難度大，常見術后并發(fā)癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空障礙吻合口狹窄吻合口瘺食管癌手術難度大，常見術后并發(fā)癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排32

吻合口瘺吻合口瘺33

吻合口瘺的定義食管與胃腸吻合不嚴密或愈合不佳；在手術懸吊或包埋吻合口時，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。缺乏一個準確的定義。吻合口34

TheSurgicalInfectionStudyGroup推薦的定義LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNoclinicalsignsNochangeinmanagementClinicalminorLocalinflammationcervicalwoundX-raycontainedleak(thoracicanastomosis)Fever,↑WBC,↑CRPDrainwoundDelayoralintakeAntibioticsClinicalmajorSeveredisruptiononendoscopySepsisChangemanagement:CT-guideddrainage(Reintervention)ConduitnecrosisEndoscopicconfirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隱匿瘺TheSurgicalInfectionStud35根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。根據(jù)TheSurgicalInfectionStudy36臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。Q：一般術后常規(guī)第七天左右做造影檢查，大多數(shù)病人在造影檢查之前即已開始經(jīng)胃管進食。那么對于一個術前條件并不那么好，做過輔助放化療，術后沒有臨床表現(xiàn)的病人，過早進食能夠放心嗎？臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造37應遵循以下原則：①無張力；Noclinicalsigns②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：Endoscopicconfirmation2001,88(9):1157-68.在手術懸吊或包埋吻合口時，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。Trastek,etal.Clinicalminor順鉑、5-FU/卡培他濱手術方式Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷圍術期處理Endoscopicconfirmation造影檢查（1）有缺陷--60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。（2）有報道影像學僅可以發(fā)現(xiàn)41%的隱匿瘺--延誤治療ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83應遵循以下原則：①無張力；造影檢查（1）有缺陷--60%濃度38臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？A：sepsis----外科醫(yī)生認為是肺炎Q：做內(nèi)鏡？A：敢嗎？臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回39（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內(nèi)鏡檢查以證實。食管癌術后吻合口瘺的早期診斷根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：（1）隱匿瘺--無臨床表現(xiàn)。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。Endoscopicconfirmation術中過度牽拉、捏揉胃壁；圍術期處理Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。（優(yōu)選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷BrJSurg.②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風險。內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風險。危重患者病情復雜、兇險、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，但轉(zhuǎn)運會增加重癥病人的并發(fā)癥，其死亡率比正常患者高9.6％。評價患者圍術期各項危險因素，篩選吻合口瘺高?；颊撸桓鶕?jù)患者術后各種臨床和影像學表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；內(nèi)鏡檢40影響食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的因素影響食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的因素41

（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低；（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；（3）糖尿病是圍術期患病率和死亡率的獨立危險因子；（4）煙酒嗜好。患者一般情況（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低42

局部供血不足食管的血液供應呈節(jié)段性，各動脈間吻合不豐富；供應血管垂直進入食管壁，進入食管后驟然變細。食管端術中游離距離過長，影響吻合口區(qū)血供胃端胃的血液供應主要來自胃左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。在游離胃時，胃左動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、偶爾胃右動脈被結(jié)扎，胃的營養(yǎng)幾乎全部依靠胃網(wǎng)膜右動脈。術中損傷胃網(wǎng)膜右動脈；術中過度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長度不足，吻合口存在張力。血供特點手術要點局部供血不足43吻合技術盡管器械吻合具有以下優(yōu)點:

①②

③

④

⑤吻合技術盡管器械吻合具有以下優(yōu)點:①②③④44食管癌術后吻合口瘺的早期診斷資料課件45TIPS手工吻合器械吻合應遵循以下原則：①無張力；②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；③吻合口無殘存縫隙；④吻合邊距不宜過小，針距不宜密；⑤結(jié)扎線結(jié)力量適中，不可縫扎過緊。吻合器的選擇,取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號或28號吻合器,弓下吻合一般選用31號吻合器,個別食管腔明顯擴張、食管肥厚的病例,可用34號吻合器。TIPS手工吻合器械吻合應遵循以下原則：①無張46

手術方式（1）頸部吻合降低了不可控感染的風險，但也同時增加了發(fā)生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關：胸廓入口狹窄，當要把胃上提通過此處至頸部時，可能損害吻合區(qū)的血供；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChin