獲得性心臟病新課件

獲得性心臟病獲得性心臟病新獲得性心臟病獲得性心臟病新1范圍：與外科有關(guān)的獲得性心臟病心臟瓣膜病風(fēng)濕性退行性、創(chuàng)傷性、缺血性、放射性、類風(fēng)濕性等醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病心臟原發(fā)性腫瘤良性、惡性心肌病擴(kuò)張性肥厚性限制性心包疾病急性慢性縮窄性創(chuàng)傷性心臟病穿透性非穿透性人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥瓣周漏心內(nèi)膜炎概述獲得性心臟病新概述獲得性心臟病新2風(fēng)濕性心臟病背景：心臟瓣膜病是最常見的心臟病之一，其中由于風(fēng)濕熱所致的瓣膜病約占我國心臟外科病人的30％左右，發(fā)病率逐漸下降在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣很少見?？蓡为?dú)損害一個(gè)瓣膜區(qū)，也可同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈病變獲得性心臟病新風(fēng)濕性心臟病背景：獲得性心臟病新3風(fēng)濕熱－免疫、遺傳證據(jù)致病原：鏈球菌感染，抗原決定基，抗心抗體宿主：遺傳易感性，特異性B細(xì)胞同源抗原，H抗原風(fēng)濕熱→全身膠原、結(jié)締組織基質(zhì)受損，Aschoff小體→全心炎→心內(nèi)膜炎（瓣膜炎）→瓣膜病風(fēng)濕性心臟病獲得性心臟病新風(fēng)濕熱－免疫、遺傳證據(jù)風(fēng)濕性心臟病獲得性心臟病新4二尖瓣裝置瓣環(huán)瓣葉腱索乳頭肌獲得性心臟病新二尖瓣裝置獲得性心臟病新5二尖瓣功能獲得性心臟病新二尖瓣功能獲得性心臟病新6病理：瓣葉交界區(qū)融合腱索融合和縮短瓣葉纖維化，僵硬、增厚，鈣化分型：隔膜隔膜漏斗漏斗流行：地區(qū)性，女>男，青壯年二尖瓣狹窄獲得性心臟病新病理：瓣葉交界區(qū)融合腱索融合和縮短瓣葉纖維化，僵硬、7直徑(cm)面積(cm2)功能(級)正常3.54-5極輕狹窄1.9-3.52-4I有體征無癥狀輕度狹窄1.3-1.81.5-2.0II用力有癥狀中度狹窄0.8-1.21.0-1.5III輕度用力有癥狀重度狹窄<0.71IV臥床靜息有癥狀獲得性心臟病新直徑(cm)面積(cm2)8二尖瓣狹窄OSS1DMLV↓→CO↓→HR↑→乏力、氣促心源性惡液質(zhì)PVP.PAWP↑→夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性呼吸困難LAPPA↑→右心衰→二尖瓣面容三尖瓣反流，肝大腹水肺淤血→咯血，端坐呼吸房顫→栓塞病理生理及臨床表現(xiàn)獲得性心臟病新二尖瓣狹窄OSS1DMLV↓→CO↓→HR↑→乏力、氣促9左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷減少早期易發(fā)生急性肺水腫癥狀出現(xiàn)較早，自然病史較長早期可出現(xiàn)急性左心衰，后期多以右心衰為主的全心衰獲得性心臟病新左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷減少獲得性心臟病新10二尖瓣狹窄X線獲得性心臟病新二尖瓣狹窄X線獲得性心臟病新11ECG獲得性心臟病新ECG獲得性心臟病新12診斷病史心尖區(qū)可聽到第一音亢進(jìn)和舒張中晚期隆隆樣雜音胸片示肺淤血、左房大、左室不大心臟彩超見狹窄獲得性心臟病新診斷病史獲得性心臟病新13目的

擴(kuò)大狹窄的二尖瓣口，解除左心房排血障礙——打斷湍流所致的瓣膜進(jìn)行性惡化，緩解癥狀，改善心功能外科處理獲得性心臟病新目的外科處理獲得性心臟病新14手術(shù)適應(yīng)癥有癥狀，心功能II級以上者心臟擴(kuò)大，中度以上肺淤血伴肺高壓左房壓>15—20mmHg手術(shù)時(shí)機(jī)有急性風(fēng)濕熱活動(dòng)，控制3個(gè)月后手術(shù)右心衰控制后或減輕者手術(shù)獲得性心臟病新手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新15閉式二尖瓣交界分離術(shù)球囊二尖瓣瓣膜成形術(shù)直視二尖瓣成形二尖瓣替換術(shù)機(jī)器人二尖瓣替換術(shù)手術(shù)方法獲得性心臟病新閉式二尖瓣交界分離術(shù)球囊二尖瓣瓣膜成形術(shù)直視二尖瓣成形二尖瓣16閉式二尖瓣交界分離適應(yīng)癥單純二尖瓣狹窄、無關(guān)閉不全年輕女性瓣膜成分好左房無血栓，瓣膜無鈣化、贅生物房顫在3個(gè)月以內(nèi)

獲得性心臟病新閉式二尖瓣交界分離適應(yīng)癥獲得性心臟病新17優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低廉技術(shù)易推廣術(shù)后不必抗凝手術(shù)死亡率低(1%)有效期10—15年缺點(diǎn)：指征范疇受限栓塞危險(xiǎn)盲目性操作非均衡性分離急性關(guān)閉不全再狹窄閉式二尖瓣交界分離獲得性心臟病新優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：閉式二尖瓣交界分離獲得性心臟病新18直視二尖瓣成形主要用于先天性二尖瓣病變，也可用于合并二尖瓣返流不宜于擴(kuò)張，但二尖瓣質(zhì)地尚好的病人獲得性心臟病新直視二尖瓣成形主要用于先天性二尖瓣病變，也可用于合并二尖瓣返19直視二尖瓣成形獲得性心臟病新直視二尖瓣成形獲得性心臟病新20二尖瓣病變標(biāo)本二尖瓣置換術(shù)用于既不宜閉式分離也不宜于直視修復(fù)的，瓣膜質(zhì)地較差或有穿孔、鈣化、贅生物、血栓等獲得性心臟病新二尖瓣病變標(biāo)本二尖瓣置換術(shù)獲得性心臟病新21獲得性心臟病新獲得性心臟病新22機(jī)器人二尖瓣替換術(shù)獲得性心臟病新機(jī)器人二尖瓣替換術(shù)獲得性心臟病新23二尖瓣裝置：瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌常見病因：風(fēng)濕性退行性變?nèi)毖愿腥拘远獍觋P(guān)閉不全獲得性心臟病新二尖瓣裝置：二尖瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新24二尖瓣關(guān)閉不全左心室左心房肺淤血肺高壓心沖氣促抬舉性心尖搏動(dòng)心輸出量下降，血壓下降瓣環(huán)擴(kuò)大左心衰心率增快病理生理及臨床表現(xiàn)獲得性心臟病新二尖瓣關(guān)閉不全左心室左心房肺淤血心沖氣促心輸出量下降，血壓下25左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷加大，可出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，后期多出現(xiàn)左心衰癥狀出現(xiàn)較晚，自然病史較短早期多無癥狀，后期出現(xiàn)慢性左心衰獲得性心臟病新左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷加大，可出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，后期多26傳統(tǒng)觀念：出現(xiàn)明顯功能障礙或心衰者手術(shù)指征(紐約大學(xué))：明顯MI，同時(shí)存在臨床癥狀左心房擴(kuò)大4.5-5.0cm，且出現(xiàn)房顫進(jìn)行性左心室擴(kuò)大，舒張期末達(dá)>6.0cm心臟收縮功能降低手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新傳統(tǒng)觀念：出現(xiàn)明顯功能障礙或心衰者手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新27人工心臟瓣膜－機(jī)械瓣球籠瓣碟瓣雙葉瓣獲得性心臟病新人工心臟瓣膜－機(jī)械瓣球籠瓣碟瓣雙葉瓣獲得性心臟病新28同種組織瓣異種組織瓣人工心臟瓣膜－生物瓣獲得性心臟病新同種組織瓣異種組織瓣人工心臟瓣膜－生物瓣獲得性心臟病新29對抗凝治療有無禁忌血液凝固狀態(tài)年齡瓣環(huán)大小病因人工瓣膜的選擇原則獲得性心臟病新對抗凝治療有無禁忌人工瓣膜的選擇原則獲得性心臟病新30正常主動(dòng)脈瓣解剖三瓣三竇二開口正常成人瓣口面積3.0cm2，跨瓣壓差<5mmHg后天性主動(dòng)脈瓣疾病獲得性心臟病新正常主動(dòng)脈瓣解剖后天性主動(dòng)脈瓣疾病獲得性心臟病新31三維超聲獲得性心臟病新三維超聲獲得性心臟病新32病因：鈣化風(fēng)濕其他病理：瓣葉交界粘連，瓣膜增厚，鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新病因：主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新33ASLVOTLV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓力LV肥大LV功能不全心肌氧耗心肌缺血心肌供氧量心衰心肌缺血主動(dòng)脈狹窄的病理生理獲得性心臟病新ASLVOTLV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓力LV肥大LV34病生：左室后負(fù)荷，左室繼發(fā)性損害，向心性肥厚癥狀：長期無癥狀，勞力性呼吸困難，心絞痛，暈厥，出汗體征：SM，可捫及震顫診斷：B-UCG,EKG,X-Ray,心導(dǎo)管－金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新病生：左室后負(fù)荷，左室繼發(fā)性損害，向心性肥厚主動(dòng)脈瓣狹窄獲得35主動(dòng)脈瓣狹窄ECG獲得性心臟病新主動(dòng)脈瓣狹窄ECG獲得性心臟病新36主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新37超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新38無癥狀，主動(dòng)脈跨瓣壓差>50mmHg或主動(dòng)脈瓣面積<0.8cm2存在任何左心室功能受損的證據(jù)(EF,LV,LVDP)有癥狀：暈厥，心絞痛，心衰手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新無癥狀，主動(dòng)脈跨瓣壓差>50mmHg或主動(dòng)脈瓣面積<0.8c39風(fēng)濕熱為最常見病因，其他外傷，感染等主動(dòng)脈瓣葉及主動(dòng)根部壁的原發(fā)病變病理瓣膜纖維化，攣縮，或并交界粘連感染性損壞瓣葉主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新風(fēng)濕熱為最常見病因，其他外傷，感染等主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心40AI每搏容量LV容量AO收縮壓有效SVLV擴(kuò)大LV功能不全收縮壓心肌缺血心肌供氧量心衰LVEDP心肌耗氧量LVET主動(dòng)脈返流的病理生理獲得性心臟病新AI每搏容量LV容量AO收縮壓有效SVLV擴(kuò)大LV功能不全收41癥狀

呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心絞痛體征

心界擴(kuò)大脈壓差>50mmHg，“水沖脈”，槍擊音DM，A—F雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新42主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新43超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新44手術(shù)適應(yīng)癥無癥狀，左室功能正常，可觀察嚴(yán)重AI，左室功能受損，手術(shù)要求在左室發(fā)生不可逆病變之前進(jìn)行手術(shù)在臨床血流動(dòng)力學(xué)譜兩端的中間帶應(yīng)權(quán)衡手術(shù)后的長期風(fēng)險(xiǎn)和未手術(shù)超負(fù)荷對左室損害的危險(xiǎn)原則獲得性心臟病新手術(shù)適應(yīng)癥無癥狀，左室功能正常，可觀察要求在左室發(fā)生不可逆病45手術(shù)治療獲得性心臟病新手術(shù)治療獲得性心臟病新46機(jī)械瓣置換生物瓣置換手術(shù)治療獲得性心臟病新機(jī)械瓣置換生物瓣置換手術(shù)治療獲得性心臟病新47冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獲得性心臟病新冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獲得性心臟病新48心臟的正常供血獲得性心臟病新心臟的正常供血獲得性心臟病新49獲得性心臟病新獲得性心臟病新50獲得性心臟病新獲得性心臟病新51病理解剖危險(xiǎn)因素脂肪代謝紊亂三假說：對損傷反應(yīng)，脂原假說，單克隆假說動(dòng)脈粥樣硬化管腔變窄調(diào)節(jié)障礙心肌供血障礙獲得性心臟病新病理解剖危險(xiǎn)因素脂肪代謝紊亂獲得性心臟病新52冠脈病變主干直徑狹窄50％，橫切面積減少75％，具有臨床意義定量研究:病變范圍嚴(yán)重程度損傷組成并發(fā)情況范圍:局限性、彌散性、斷面狹窄四級：I<25%、II<26-50%III<51-75%、IV<76%獲得性心臟病新冠脈病變主干直徑狹窄50％，橫切面積減少定量研究:病53左室功能評估(EF)正常60－75％輕—中度下降40－60％中度下降<40%重度下降<30%獲得性心臟病新左室功能評估(EF)正常獲得性心臟病新54隱匿性冠心病猝死變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死獲得性心臟病新隱匿性冠心病猝死獲得性心臟病新55冠心病的手術(shù)治療適應(yīng)癥：心絞痛內(nèi)科治療不緩解主干及主要分支明顯狹窄梗塞后某些嚴(yán)重并發(fā)癥禁忌癥：慢性充血性心衰肺高壓獲得性心臟病新冠心病的手術(shù)治療適應(yīng)癥：獲得性心臟病新56治療方法PTCA+stent冠脈內(nèi)膜切除激光血管重建CABG:AO-CA，IMA-CA，RGA-CA獲得性心臟病新治療方法PTCA+stent冠脈內(nèi)膜切除激光血管重建CABG57*OnPump*OffPump(OPCABG)獲得性心臟病新*OnPump*OffPump獲得性心臟病新58PTCA＋Stent獲得性心臟病新PTCA＋Stent獲得性心臟病新59冠脈內(nèi)膜切除術(shù)前術(shù)后獲得性心臟病新冠脈內(nèi)膜切除術(shù)前術(shù)后獲得性心臟病新60激光血管重建激光打孔獲得性心臟病新激光血管重建激光打孔獲得性心臟病新61CABG:AO-CA，IMA-CA，RGA-CA大隱靜脈(greatsaphenousvein)胸廓內(nèi)動(dòng)脈(internalthoracicartery)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(rightgastroomentalartery)其他(other)橋血管選擇5年通暢率>60－70％5年通暢率>90%手術(shù)死亡率2.1%5年生存率>85%獲得性心臟病新CABG:AO-CA，IMA-CA，RGA-CA大隱靜脈橋62冠脈搭橋手術(shù)(CABG)取大隱靜脈獲得性心臟病新冠脈搭橋手術(shù)(CABG)取大隱靜脈獲得性心臟病新63獲得性心臟病新獲得性心臟病新64心臟粘液瘤(myxoma)獲得性心臟病新心臟粘液瘤(myxoma)獲得性心臟病新65概述占心臟腫瘤的50％部位：LA86%，RA12%，V2%形態(tài)：息肉樣，膠質(zhì)透明粘液樣，起自心內(nèi)膜，有窄蒂病理：不清，胚胎期心內(nèi)膜粘液組織殘余間葉細(xì)胞病生：心臟血流動(dòng)力學(xué)改變、周圍栓塞、單個(gè)超過90%獲得性心臟病新概述占心臟腫瘤的50％獲得性心臟病新66家族性粘液瘤

(Kindredmyxoma)占全部粘液瘤的≤10%，常染色體顯性遺傳“綜合征粘液瘤”或“Carney綜合征”合并其他部位（乳腺，皮膚）的粘液瘤多斑的色素沉著內(nèi)分泌過渡活躍（垂體，睪丸腫瘤等）年輕（平均20歲）家族史獲得性心臟病新家族性粘液瘤

(Kindredmyxoma)占全部粘液瘤的67臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀奇特而易于混淆（呼吸困難，發(fā)熱，不適，惡液質(zhì)等）體征：體位改變而雜音改變，栓塞，肺高壓，右心衰，窒息，杵狀指，貧血，血沉快等檢查：EKG/X-ray/IgE，IgG，IgM／B-UCG／CT／MRI鑒別診斷：高度警惕性，MS，AI處理：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)獲得性心臟病新臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀奇特而易于混淆（呼吸困難，發(fā)熱，不適，惡液68X-ray獲得性心臟病新X-ray獲得性心臟病新69ECG獲得性心臟病新ECG獲得性心臟病新70病理生理與臨床心沖氣促，胸悶，端坐呼吸脈搏細(xì)速，奇脈肺淤血舒張受限SVCOBP乏力X-rayEKG心包縮窄心肌廢用萎縮纖維化心音遙遠(yuǎn)胃腸淤血靜脈回流受阻肝大，漿膜腔積液，腎淤血獲得性心臟病新病理生理與臨床心沖氣促，胸悶，端坐呼吸脈搏細(xì)速，奇脈肺淤血舒71治療原則積極治療急性心包炎慢性者一經(jīng)診斷，手術(shù)積極術(shù)前準(zhǔn)備病因治療，水電解質(zhì)平衡，改善循環(huán)功能獲得性心臟病新治療原則積極治療急性心包炎獲得性心臟病新72手術(shù)治療心包剝離術(shù)切口：正中左前外胸左緣手術(shù)死亡率：5－10%外科結(jié)果及預(yù)后良好獲得性心臟病新手術(shù)治療心包剝離術(shù)獲得性心臟病新73手術(shù)治療獲得性心臟病新手術(shù)治療獲得性心臟病新74謝謝！獲得性心臟病新謝謝！獲得性心臟病新75

獲得性心臟病獲得性心臟病新獲得性心臟病獲得性心臟病新76范圍：與外科有關(guān)的獲得性心臟病心臟瓣膜病風(fēng)濕性退行性、創(chuàng)傷性、缺血性、放射性、類風(fēng)濕性等醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病心臟原發(fā)性腫瘤良性、惡性心肌病擴(kuò)張性肥厚性限制性心包疾病急性慢性縮窄性創(chuàng)傷性心臟病穿透性非穿透性人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥瓣周漏心內(nèi)膜炎概述獲得性心臟病新概述獲得性心臟病新77風(fēng)濕性心臟病背景：心臟瓣膜病是最常見的心臟病之一，其中由于風(fēng)濕熱所致的瓣膜病約占我國心臟外科病人的30％左右，發(fā)病率逐漸下降在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣很少見?？蓡为?dú)損害一個(gè)瓣膜區(qū)，也可同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈病變獲得性心臟病新風(fēng)濕性心臟病背景：獲得性心臟病新78風(fēng)濕熱－免疫、遺傳證據(jù)致病原：鏈球菌感染，抗原決定基，抗心抗體宿主：遺傳易感性，特異性B細(xì)胞同源抗原，H抗原風(fēng)濕熱→全身膠原、結(jié)締組織基質(zhì)受損，Aschoff小體→全心炎→心內(nèi)膜炎（瓣膜炎）→瓣膜病風(fēng)濕性心臟病獲得性心臟病新風(fēng)濕熱－免疫、遺傳證據(jù)風(fēng)濕性心臟病獲得性心臟病新79二尖瓣裝置瓣環(huán)瓣葉腱索乳頭肌獲得性心臟病新二尖瓣裝置獲得性心臟病新80二尖瓣功能獲得性心臟病新二尖瓣功能獲得性心臟病新81病理：瓣葉交界區(qū)融合腱索融合和縮短瓣葉纖維化，僵硬、增厚，鈣化分型：隔膜隔膜漏斗漏斗流行：地區(qū)性，女>男，青壯年二尖瓣狹窄獲得性心臟病新病理：瓣葉交界區(qū)融合腱索融合和縮短瓣葉纖維化，僵硬、82直徑(cm)面積(cm2)功能(級)正常3.54-5極輕狹窄1.9-3.52-4I有體征無癥狀輕度狹窄1.3-1.81.5-2.0II用力有癥狀中度狹窄0.8-1.21.0-1.5III輕度用力有癥狀重度狹窄<0.71IV臥床靜息有癥狀獲得性心臟病新直徑(cm)面積(cm2)83二尖瓣狹窄OSS1DMLV↓→CO↓→HR↑→乏力、氣促心源性惡液質(zhì)PVP.PAWP↑→夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性呼吸困難LAPPA↑→右心衰→二尖瓣面容三尖瓣反流，肝大腹水肺淤血→咯血，端坐呼吸房顫→栓塞病理生理及臨床表現(xiàn)獲得性心臟病新二尖瓣狹窄OSS1DMLV↓→CO↓→HR↑→乏力、氣促84左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷減少早期易發(fā)生急性肺水腫癥狀出現(xiàn)較早，自然病史較長早期可出現(xiàn)急性左心衰，后期多以右心衰為主的全心衰獲得性心臟病新左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷減少獲得性心臟病新85二尖瓣狹窄X線獲得性心臟病新二尖瓣狹窄X線獲得性心臟病新86ECG獲得性心臟病新ECG獲得性心臟病新87診斷病史心尖區(qū)可聽到第一音亢進(jìn)和舒張中晚期隆隆樣雜音胸片示肺淤血、左房大、左室不大心臟彩超見狹窄獲得性心臟病新診斷病史獲得性心臟病新88目的

擴(kuò)大狹窄的二尖瓣口，解除左心房排血障礙——打斷湍流所致的瓣膜進(jìn)行性惡化，緩解癥狀，改善心功能外科處理獲得性心臟病新目的外科處理獲得性心臟病新89手術(shù)適應(yīng)癥有癥狀，心功能II級以上者心臟擴(kuò)大，中度以上肺淤血伴肺高壓左房壓>15—20mmHg手術(shù)時(shí)機(jī)有急性風(fēng)濕熱活動(dòng)，控制3個(gè)月后手術(shù)右心衰控制后或減輕者手術(shù)獲得性心臟病新手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新90閉式二尖瓣交界分離術(shù)球囊二尖瓣瓣膜成形術(shù)直視二尖瓣成形二尖瓣替換術(shù)機(jī)器人二尖瓣替換術(shù)手術(shù)方法獲得性心臟病新閉式二尖瓣交界分離術(shù)球囊二尖瓣瓣膜成形術(shù)直視二尖瓣成形二尖瓣91閉式二尖瓣交界分離適應(yīng)癥單純二尖瓣狹窄、無關(guān)閉不全年輕女性瓣膜成分好左房無血栓，瓣膜無鈣化、贅生物房顫在3個(gè)月以內(nèi)

獲得性心臟病新閉式二尖瓣交界分離適應(yīng)癥獲得性心臟病新92優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低廉技術(shù)易推廣術(shù)后不必抗凝手術(shù)死亡率低(1%)有效期10—15年缺點(diǎn)：指征范疇受限栓塞危險(xiǎn)盲目性操作非均衡性分離急性關(guān)閉不全再狹窄閉式二尖瓣交界分離獲得性心臟病新優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：閉式二尖瓣交界分離獲得性心臟病新93直視二尖瓣成形主要用于先天性二尖瓣病變，也可用于合并二尖瓣返流不宜于擴(kuò)張，但二尖瓣質(zhì)地尚好的病人獲得性心臟病新直視二尖瓣成形主要用于先天性二尖瓣病變，也可用于合并二尖瓣返94直視二尖瓣成形獲得性心臟病新直視二尖瓣成形獲得性心臟病新95二尖瓣病變標(biāo)本二尖瓣置換術(shù)用于既不宜閉式分離也不宜于直視修復(fù)的，瓣膜質(zhì)地較差或有穿孔、鈣化、贅生物、血栓等獲得性心臟病新二尖瓣病變標(biāo)本二尖瓣置換術(shù)獲得性心臟病新96獲得性心臟病新獲得性心臟病新97機(jī)器人二尖瓣替換術(shù)獲得性心臟病新機(jī)器人二尖瓣替換術(shù)獲得性心臟病新98二尖瓣裝置：瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌常見病因：風(fēng)濕性退行性變?nèi)毖愿腥拘远獍觋P(guān)閉不全獲得性心臟病新二尖瓣裝置：二尖瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新99二尖瓣關(guān)閉不全左心室左心房肺淤血肺高壓心沖氣促抬舉性心尖搏動(dòng)心輸出量下降，血壓下降瓣環(huán)擴(kuò)大左心衰心率增快病理生理及臨床表現(xiàn)獲得性心臟病新二尖瓣關(guān)閉不全左心室左心房肺淤血心沖氣促心輸出量下降，血壓下100左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷加大，可出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，后期多出現(xiàn)左心衰癥狀出現(xiàn)較晚，自然病史較短早期多無癥狀，后期出現(xiàn)慢性左心衰獲得性心臟病新左房壓升高、肺淤血、左心室負(fù)荷加大，可出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，后期多101傳統(tǒng)觀念：出現(xiàn)明顯功能障礙或心衰者手術(shù)指征(紐約大學(xué))：明顯MI，同時(shí)存在臨床癥狀左心房擴(kuò)大4.5-5.0cm，且出現(xiàn)房顫進(jìn)行性左心室擴(kuò)大，舒張期末達(dá)>6.0cm心臟收縮功能降低手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新傳統(tǒng)觀念：出現(xiàn)明顯功能障礙或心衰者手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新102人工心臟瓣膜－機(jī)械瓣球籠瓣碟瓣雙葉瓣獲得性心臟病新人工心臟瓣膜－機(jī)械瓣球籠瓣碟瓣雙葉瓣獲得性心臟病新103同種組織瓣異種組織瓣人工心臟瓣膜－生物瓣獲得性心臟病新同種組織瓣異種組織瓣人工心臟瓣膜－生物瓣獲得性心臟病新104對抗凝治療有無禁忌血液凝固狀態(tài)年齡瓣環(huán)大小病因人工瓣膜的選擇原則獲得性心臟病新對抗凝治療有無禁忌人工瓣膜的選擇原則獲得性心臟病新105正常主動(dòng)脈瓣解剖三瓣三竇二開口正常成人瓣口面積3.0cm2，跨瓣壓差<5mmHg后天性主動(dòng)脈瓣疾病獲得性心臟病新正常主動(dòng)脈瓣解剖后天性主動(dòng)脈瓣疾病獲得性心臟病新106三維超聲獲得性心臟病新三維超聲獲得性心臟病新107病因：鈣化風(fēng)濕其他病理：瓣葉交界粘連，瓣膜增厚，鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新病因：主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新108ASLVOTLV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓力LV肥大LV功能不全心肌氧耗心肌缺血心肌供氧量心衰心肌缺血主動(dòng)脈狹窄的病理生理獲得性心臟病新ASLVOTLV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓力LV肥大LV109病生：左室后負(fù)荷，左室繼發(fā)性損害，向心性肥厚癥狀：長期無癥狀，勞力性呼吸困難，心絞痛，暈厥，出汗體征：SM，可捫及震顫診斷：B-UCG,EKG,X-Ray,心導(dǎo)管－金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新病生：左室后負(fù)荷，左室繼發(fā)性損害，向心性肥厚主動(dòng)脈瓣狹窄獲得110主動(dòng)脈瓣狹窄ECG獲得性心臟病新主動(dòng)脈瓣狹窄ECG獲得性心臟病新111主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新主動(dòng)脈瓣狹窄獲得性心臟病新112超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新113無癥狀，主動(dòng)脈跨瓣壓差>50mmHg或主動(dòng)脈瓣面積<0.8cm2存在任何左心室功能受損的證據(jù)(EF,LV,LVDP)有癥狀：暈厥，心絞痛，心衰手術(shù)適應(yīng)癥獲得性心臟病新無癥狀，主動(dòng)脈跨瓣壓差>50mmHg或主動(dòng)脈瓣面積<0.8c114風(fēng)濕熱為最常見病因，其他外傷，感染等主動(dòng)脈瓣葉及主動(dòng)根部壁的原發(fā)病變病理瓣膜纖維化，攣縮，或并交界粘連感染性損壞瓣葉主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新風(fēng)濕熱為最常見病因，其他外傷，感染等主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心115AI每搏容量LV容量AO收縮壓有效SVLV擴(kuò)大LV功能不全收縮壓心肌缺血心肌供氧量心衰LVEDP心肌耗氧量LVET主動(dòng)脈返流的病理生理獲得性心臟病新AI每搏容量LV容量AO收縮壓有效SVLV擴(kuò)大LV功能不全收116癥狀

呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心絞痛體征

心界擴(kuò)大脈壓差>50mmHg，“水沖脈”，槍擊音DM，A—F雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新117主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全獲得性心臟病新118超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖獲得性心臟病新119手術(shù)適應(yīng)癥無癥狀，左室功能正常，可觀察嚴(yán)重AI，左室功能受損，手術(shù)要求在左室發(fā)生不可逆病變之前進(jìn)行手術(shù)在臨床血流動(dòng)力學(xué)譜兩端的中間帶應(yīng)權(quán)衡手術(shù)后的長期風(fēng)險(xiǎn)和未手術(shù)超負(fù)荷對左室損害的危險(xiǎn)原則獲得性心臟病新手術(shù)適應(yīng)癥無癥狀，左室功能正常，可觀察要求在左室發(fā)生不可逆病120手術(shù)治療獲得性心臟病新手術(shù)治療獲得性心臟病新121機(jī)械瓣置換生物瓣置換手術(shù)治療獲得性心臟病新機(jī)械瓣置換生物瓣置換手術(shù)治療獲得性心臟病新122冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獲得性心臟病新冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獲得性心臟病新123心臟的正常供血獲得性心臟病新心臟的正常供血獲得性心臟病新124獲得性心臟病新獲得性心臟病新125獲得性心臟病新獲得性心臟病新126病理解剖危險(xiǎn)因素脂肪代謝紊亂三假說：對損傷反應(yīng)，脂原假說，單克隆假說動(dòng)脈粥樣硬化管腔變窄調(diào)節(jié)障礙心肌供血障礙獲得性心臟病新病理解剖危險(xiǎn)因素脂肪代謝紊亂獲得性心臟病新127冠脈病變主干直徑狹窄50％，橫切面積減少75％，具有臨床意義定量研究:病變范圍嚴(yán)重程度損傷組成并發(fā)情況范圍:局限性、彌散性、斷面狹窄四級：I<25%、II<26-50%III<51-75%、IV<76%獲得性心臟病新冠脈病變主干直徑狹窄50％，橫切面積減少定量研究:病128左室功能評估(EF)正常60－75％輕—中度下降40－60％中度下降<40%重度下降<30%獲得性心臟病新左室功能評估(EF)正常獲得性心臟病新129隱匿性冠心病猝死變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死獲得性心臟病新隱匿性冠心病猝死獲得性心臟病新130冠心病的手術(shù)治療適應(yīng)癥：心絞痛內(nèi)科治療不緩解主干及主要分支明顯狹窄梗塞后某些嚴(yán)重并發(fā)癥禁忌癥：慢性充血性心衰肺高壓獲得性心臟病新冠心病的手術(shù)治療適應(yīng)癥：獲得性心臟病新131治療方法PTCA+stent冠脈內(nèi)膜切除激光血管重建CABG:AO-CA，IMA-CA，RGA-CA獲得性心臟病新治療方法PTCA+stent冠脈內(nèi)膜切除激光血管重建CABG132*OnPump*OffPump(OPCABG)獲得性心臟病新*OnPump*OffPump獲得性心臟病新133PTCA＋Stent獲得性心臟病新PTCA＋Stent獲得性心臟病新134冠脈內(nèi)膜切除術(shù)前術(shù)后獲得性心臟病新冠脈內(nèi)膜切除術(shù)前術(shù)后獲得性心臟病新135激光血管重建激光打孔