急性白血病診療的費(fèi)用效果分析研究進(jìn)展

急性白血病診療的費(fèi)用效果分析研究進(jìn)展劉馮;秦小虎;肖丁華【期刊名稱】《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志》【年(卷),期】2018(020)012【總頁(yè)數(shù)】5頁(yè)(P94-98)【作者】劉馮;秦小虎;肖丁華【作者單位】541001廣西桂林,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;541001廣西桂林,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;541001廣西桂林,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院【正文語(yǔ)種】中文住院等診療費(fèi)用高，給患者家庭帶來(lái)巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使社會(huì)勞動(dòng)力健康成本上升。近年來(lái)，隨著新的檢查和治療方法的推廣，如白血病的免疫學(xué)分型、血液病的診療費(fèi)用，尤其急性白血病的診療費(fèi)用遠(yuǎn)超過(guò)普通疾病，并且對(duì)于患者治療依從性、積極性以及診療效果產(chǎn)生巨大的反作用。以往的血液病研究集中于急性白血病診療方法的療效及預(yù)后等方面，對(duì)于急性白血病診療方案的費(fèi)用效果分析較少，國(guó)內(nèi)關(guān)于血液病診療的費(fèi)用效果分析方面文獻(xiàn)綜述報(bào)道較少。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)急性白血病診療的費(fèi)用效果分析，主要集中于急性白血病的治療方法、并發(fā)癥等方面，現(xiàn)綜述如下。住院診療的費(fèi)用效果分析住院診療的費(fèi)用占急性白血病患者整個(gè)診療費(fèi)用的比例最大，因此，探討急性白血病患者住院費(fèi)用的構(gòu)成特點(diǎn)很有意義。住院診療包括實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)診斷，住院床位，血液制品，藥物如化療藥、抗感染藥物等。兒童白血病大多數(shù)為急性白血病，蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究[1]表明，白血病患兒的日均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)總體均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，年度變化百分比分別為6.15%、17.49%、10.66%。各項(xiàng)住院費(fèi)用中，綜合服務(wù)費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度最小，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最大。關(guān)聯(lián)度的順位由小到大依次為綜合服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、診斷費(fèi)、血費(fèi)、藥品費(fèi)。其中血費(fèi)波動(dòng)較大，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為25.91%，其次是藥品費(fèi)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為25.57%，二者的貢獻(xiàn)率累計(jì)為51.48%?？梢?jiàn)，藥品費(fèi)和血費(fèi)是住院費(fèi)用的主要影響因素，使白血病患兒診療費(fèi)用增加且逐年增長(zhǎng)。政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取多種措施，減輕白血病患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)外有類似的研究[2]，一項(xiàng)關(guān)于兒童及青少年急性淋巴細(xì)胞白血病的治療相關(guān)費(fèi)用包括通貨膨脹、住院天數(shù)和住院費(fèi)用等方面的回顧性分析顯示，復(fù)發(fā)后干細(xì)胞移植患者醫(yī)療費(fèi)用顯著高于非移植相關(guān)患者。病因預(yù)防的費(fèi)用效果分析環(huán)境因素往往與急性白血病有明顯相關(guān)性。美國(guó)加州一項(xiàng)關(guān)于兒童癌癥包括白血病、淋巴瘤等的研究[3]表明，減少環(huán)境因素的暴露，可以減少兒童癌癥包括白血病和淋巴瘤的發(fā)病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3檢測(cè)方法的費(fèi)用效果分析一項(xiàng)納入334例成人患者的隊(duì)列研究[4]表明，應(yīng)用FISH檢測(cè)細(xì)胞是否存在不良核型的表達(dá)，有利于急性髓細(xì)胞白血病患者結(jié)合危險(xiǎn)分層和選擇治療方案，減少醫(yī)療費(fèi)用。并發(fā)癥的費(fèi)用效果分析并發(fā)院內(nèi)感染急性白血病患者免疫功能低下，加上長(zhǎng)期化放療以及各種侵入的并發(fā)癥。王書(shū)會(huì)等[5]3621∶118111天，感染組患者平均住院天數(shù)是非感染2.1倍，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與其他研究[6]結(jié)果一致。急性白血病患者發(fā)生院費(fèi)用構(gòu)成比差異較大，以西藥費(fèi)構(gòu)成比最高，這與以往研究[7]結(jié)果一致，可能與抗菌藥物使用有關(guān)。進(jìn)一步研究[8]發(fā)現(xiàn)，急性髓細(xì)胞白血病組的總費(fèi)用、床位性淋巴細(xì)胞白血病組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)胞白血病的長(zhǎng)期生存患者（7～40），在化療后伴有牙齒損害導(dǎo)致年度醫(yī)療費(fèi)用高。研究者顏魯青[11]應(yīng)用費(fèi)用-效果分析比較亞胺培南與美羅培南治療急性白血病粒419100對(duì)的回顧性病例研究[12]中發(fā)現(xiàn)，從費(fèi)用效果角度，泊沙康唑比氟康唑或伊曲康唑更有益于預(yù)防血液惡性腫瘤的侵襲性真菌病。治療方法的費(fèi)用效果分析主要治療方法80%左右，但治療失敗率仍較高，治療失敗主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄或不能堅(jiān)持治療。羅學(xué)群等[13]分析化療方案的不同強(qiáng)度和住院治療率。大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）常用于兒童急性淋巴細(xì)胞白血病全身鞏固治療和髓外白血病預(yù)防。張華年等[14]研究發(fā)現(xiàn)，24h24h達(dá)到胞外所需甲氨蝶12h組；兩組之間毒性作用無(wú)顯著性差異；并不顯著增加鞘內(nèi)注射化療使用次數(shù)、患兒住院時(shí)間及治療費(fèi)用。可見(jiàn)，24h持續(xù)靜脈滴注用種我國(guó)自主生產(chǎn)的新型門(mén)冬酰胺酶制劑，不但保留了左旋門(mén)冬酰胺酶（L-ASP）所毒性。徐燕等[15]研究證實(shí)，與左旋門(mén)冬酰胺酶相比較，基于培門(mén)冬酶的化療治療較低。長(zhǎng)春花堿類植物性抗腫瘤藥物主要包括長(zhǎng)春堿（VLB）、長(zhǎng)春新堿（VCR）與長(zhǎng)春地辛（VDS），已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于化學(xué)治療。近年研究[16]提示長(zhǎng)春新堿與長(zhǎng)春地辛治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的近期和遠(yuǎn)期療效相當(dāng),但長(zhǎng)春地辛較長(zhǎng)春新堿不良反應(yīng)發(fā)生率低，持續(xù)緩解期治療相關(guān)死亡率低，住院費(fèi)用減少。加阿糖胞苷（Ara-C），最常用的蒽環(huán)類抗生素是柔紅霉素（DNR）；而伊達(dá)比星（IDA）是新一代的蒽環(huán)類抗生素。2016年一項(xiàng)研究[17]顯示IA組有效率和完全緩解率均高于DA組（86.67%vs69.44%，60.00%vs30.56%），雖然伊達(dá)比星的費(fèi)用遠(yuǎn)高于柔紅霉素，IA組患者住院總費(fèi)用顯著高于DA組，但費(fèi)用-效果分析顯示IA方案優(yōu)于DA方案，即與阿糖胞苷聯(lián)用時(shí)，伊達(dá)比星與柔紅霉素相比更為經(jīng)濟(jì)、有效。大劑量阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物目前是國(guó)內(nèi)對(duì)于緩解后的成人急性髓細(xì)胞白血病患者普遍采用的鞏固治療方案[18]。2006年臺(tái)灣的一項(xiàng)研究認(rèn)為遺傳學(xué)分組為中低危組的成人急性髓細(xì)胞白血病患者，鞏固治療期間接受大劑量阿糖胞苷治療的費(fèi)用-效果優(yōu)于自體干細(xì)胞移植治療[19]。2011年針對(duì)國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床資料的分析顯示[20]，在中國(guó)大陸地區(qū)緩解后接受大劑量阿糖胞苷治療平均年度總費(fèi)用是家庭平均收入的8.24倍，而在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則僅為1.6倍[20,21]。(APL)具有不同于普通急性髓細(xì)胞白血病(AML)的生物學(xué)和臨床特征及特色治療藥物。全反式維甲酸（ARTA）、亞砷酸（ATO）聯(lián)合小劑量高三尖杉酯堿（HHT）APLARTA、ATOHHTARTA、ATOPML/RARa、ATOHHTARTA、ATO異，可見(jiàn)ARTA、ATO聯(lián)合小劑量HHT治療初診急性早幼粒細(xì)胞白血病效果確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，治療費(fèi)用少。意大利有類似研究[23]表明，ATO+ARTA的藥物費(fèi)用高于ARTA+化療，而ATO+ARTA治療的患者所有其他方面費(fèi)用低。復(fù)方黃黛片是APL治療藥物中近年來(lái)最受矚目的中藥復(fù)方制劑，該制劑由雄黃、青黛、丹參和太子參4味中藥配伍而成，范長(zhǎng)生等[24]研究提出復(fù)方黃黛片納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷有利于優(yōu)化資源配置。輔助治療方法輔助藥物急性白血病患者在化療過(guò)程中易發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，造成粒細(xì)胞及血小板減少，引起感染及出血，影響化療的繼續(xù)進(jìn)行，甚至危及患者生命。較早期研究[25]表明國(guó)產(chǎn)重組人粒細(xì)胞刺激因子療效可靠，安全性高，費(fèi)用低廉。重組人白介素-11可促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖成熟，促進(jìn)血小板生成，因此，后來(lái)的臨床研究[26]證實(shí)重組人白介素-1164.790.9%(P=0.01)；入住層流床組患者的呼吸道感染發(fā)生率低于入住普通病房組患者(P=0.009)；入住層流床組患者的住院日[(45.5±10.6)d]較入住普通病房組患者的住院日[(51.2±7.5)d]縮短(P=0.015)；1.291.24?？梢?jiàn)，初治急性白血病患者入住層流床，不僅產(chǎn)生良好的臨床效果，而且節(jié)約費(fèi)用。（常規(guī)化療及支持治療），3年生存率顯著高于對(duì)照組，表明在常規(guī)化療及支持治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)可提高化療效果。診療費(fèi)用效果對(duì)患兒照顧者的影響兒童被診斷為急性白血病，對(duì)其照顧者形成強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，導(dǎo)致心理疾病的發(fā)生，甚至造成軀體疾病的發(fā)生發(fā)展。照顧者身心狀態(tài)的不穩(wěn)定又會(huì)對(duì)患兒的治病態(tài)度及行為產(chǎn)生消極的作用。田艷珍等[29]研究證實(shí)，急性白血病患兒照顧者的生存質(zhì)量值得關(guān)注，提高照顧者的生存質(zhì)量對(duì)于患兒有效的系統(tǒng)化療具有重要的意義?；純赫疹櫿叩纳尜|(zhì)量，包括軀體狀態(tài)和心理狀態(tài)（心理問(wèn)題、產(chǎn)生原因、導(dǎo)致的后果、改善措施）。一般來(lái)說(shuō)，針對(duì)急性白血病患兒的研究較少涉及患兒照顧者的生存質(zhì)量，尤其是患兒照顧者的心理問(wèn)題。目前研究發(fā)現(xiàn)，白血病患兒家長(zhǎng)存在不同程度的抑郁及焦慮等心理問(wèn)題[30]，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[31,32]是引起急性白血病患兒照顧者心理問(wèn)題的主要原因之一，而衛(wèi)生部臨床路徑直補(bǔ)可顯著降低患兒家長(zhǎng)抑郁及焦慮程度[30]。另外，對(duì)于自費(fèi)及參加新農(nóng)合的患兒家長(zhǎng)的心理問(wèn)題[33]，醫(yī)護(hù)方面應(yīng)多給予關(guān)注，從日常生活中盡量給予支持和幫助。結(jié)語(yǔ)綜上所述，急性白血病在兒童青少年人群中發(fā)病率較高，診療費(fèi)用較高，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)患雙方確定診療方案時(shí)，不僅需要考慮診療效果，還需要考慮診療費(fèi)用可行。目前研究的局限在檢索到的文獻(xiàn)中，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)少見(jiàn)對(duì)急性白血病診療進(jìn)行較為全面的費(fèi)用效果分析。現(xiàn)有文獻(xiàn)主要集中于診療方法的費(fèi)用-效果分析，而較少費(fèi)用效果分析的研究仍待加強(qiáng)。研究轉(zhuǎn)化為政策我國(guó)急性白血病患者診療費(fèi)用較高、群體較大，在減輕疾病據(jù)。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】常銳霞，陳志鵬，席亞明，等.2003-2012[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（5）：569-572KaulSapna，KorgenskiErnestKent，YingJian，etal.Aretrospectiveanalysisoftreatment-relatedhospitalizationcostsofpediatric，adolescent，andyoungadultacutelymphoblasticleukemia[J].CancerMedicine，2016，5（2）：221-229NelsonLauren，ValleJhaqueline，KingGalatea，etal.EstimatingtheProportionofChildhoodCancerCasesandCostsAttributabletotheEnvironmentinCalifornia[J].AmericanJournalofPublicHealth，2017，107（5）：756-762SandhoferNadine，MetzelerKlausH，Kakadia+PurviM，etal.Afluorescenceinsituhybridization-basedscreenallowsrapiddetectionofadversecytogeneticalterationsinpatientswithacutemyeloidleukemia[J].Genes，Chromosomes&Cancer，2017，8：632-638王書(shū)會(huì)，王靜娜，劉蕓宏.急性白血病患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失調(diào)查與分析[J]雜志，2015，25（15）：3578-3600VrijensF，HulstaertF，VandeSandeS，etal.Hospital-acquired，laboratory-confirmedbloodstreaminfections：linkingNationalsurveillancedatatoclinicalandfinancialhospitaldatatoestimateincreasedlengthofstayandhealthcarecosts[J].JHospInfect，2010，75（3）：158-162VandijckDM，DepaemelaereM，LabeauSO，etal.DailycostofantimicrobialtherapyinpatientswithIntensiveCareUnitacquired，laboratory-confirmedbloodstreaminfection[J].IntAntimicrobAgents，2008，31（2）：161-165劉蕓宏，王書(shū)會(huì)，王靜娜，等.不同分型急性白血病患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失研究[J]控制雜志，2016，15（12）：942-944，948[J]2016，15（10）：785-787WilbergPetter，KanellopoulosAdriani，RuudEllen，etal.Dentalabnormalitiesafterchemotherapyinlong-termsurvivorsofchildhoodacutelymphoblasticleukemia7-40yearsafterdiagnosis[J].SupportiveCareinCancer，2016，24（4）：1497-1506顏魯青.美羅培南和亞胺培南治療急性白細(xì)胞減少期并發(fā)肺部感染的成本-效果分析[J]2007，18（29）：2247-2248ChoSung-Yeon，LeeDong-Gun，ChoiJae-Ki，etal.Cost-benefitAnalysisofPosaconazoleVersusFluconazoleorItraconazoleasaPrimaryAntifungalProphylaxisinHigh-riskHematologicPatients：APropensityScore-matchedAnalysis[J].ClinicalTherapeutics，2015，37（9）：2019-2027羅學(xué)群，官曉清，林苑，等.兒童非高危急性淋巴細(xì)胞白血病不同治療方案可行性分析[J]用兒科雜志，2008，23（2）：102-105張華年，許瓊，李暉，等.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病甲氨蝶呤化療方案優(yōu)化的研究[J]學(xué)雜志，2008，28（20）：1776-1779T床療效和安全性比較研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2016，24（2）：405-410張鈺，張艷麗，李欣.長(zhǎng)春地辛和長(zhǎng)春新堿治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病比較[J]腫瘤雜志，2016，21（4）：185-190效果的比較分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2016，24（1）：66-68系白血病[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2009，17（1）：209-213YuYB，GauJP，YouJY，etal.Cost-effectivenessofpostremissionintensivetherapyinpatientswithacuteleukemia[J].AnnOncol，2007，18（3）：529-534HuangBT，WangY，DuQF，etal.Analysisofefficacyandcost-effectivenessofhigh-dosearabinosideversusdaunorubicinchemotherapyinolderadultpatientswithacutemyeloidleukemiabycytogeneticriskprofile：retrospectivereviewfromChina[J].IntJHematol，2011，93（4）：474-481MandelliF，VignettiM，SuciuS，etal.Daunorubicinversusmitoxantroneversusidarubicinasinductionandconsolidationchemotherapyforadultswithacutemyeloidleukemia：theEORTCandGIMEMAGroupsStudyAML-10[J].JClinOncol，2009，27（32）：5397-5403劉艷，趙洪國(guó).ARTA、ATO聯(lián)合小劑量HHT治療急性早幼粒細(xì)胞白血病療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（19）：75-7623+KruseMorgan，WildnerRebecca，BarnesGisoo，etal.BudgetaryImpactofTreatingAcutePromyelocyticLeukemiaPatientswithFirst-LineArsenicTrioxideandRetinoicAcidfromanItalianPayerPerspective[J].PloSOne，2015，10（8）：e0134587范長(zhǎng)生，何敏媚，吳久鴻，等.復(fù)方黃黛片治療急性早幼粒細(xì)胞白血病預(yù)算影響分析[J]雜志，2017，26（10）：1219-1224rhG-CSF在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2007，47