血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預(yù)后課件

血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預(yù)后內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療AustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyadultICUpatientdatabasefrom2000to2012101064severesepsiscasesamong1,037,115ICUpatientsJAMA.

2014;311(13):1308-1316膿毒癥發(fā)病率增加ICU中膿毒癥的發(fā)病率CurrInfectDisRep.2016;18:20.美國Sepsis感染的病原菌及預(yù)后

(1,933,709例)

CritCareMed2015;43:65–77.1265ICUsin76countries,14,440patientsICU患者感染的來源ICU調(diào)查當(dāng)天，血流感染占感染的比例15%EPICIIJAMA2009;302:2323-9.ICU膿毒癥患者感染來源-中國發(fā)生率(%)

(≥2)2個(gè)月前瞻性觀察研究22家封閉ICU進(jìn)行，484例嚴(yán)重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e107181原發(fā)性和繼發(fā)性血流感染InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2008;32S:S44–S50.原發(fā)性BSI最常見為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占30%繼發(fā)性BSI最常見為VAP占15%血流感染的來源1,545patientsadmittedtotheICU，Korea129BSI(8.3%)

Infection.2014,42:875–881.ICU獲得血流感染的流行病學(xué)CID2006:4212家ICU3247例ICU>72h的患者，232例在前30天發(fā)生BSI30發(fā)生率6.8%

ICU獲得血流感染的來源CID2006:4232.8%20.2%16.4%9.9%2.6%12.9%5.2%AdjustedORforhospitalmortality(OR,3.20;95%CI,2.30–4.43)LODscoretakenintoaccount(OR,3.02;95%CI,2.17–4.22;)

ICU獲得性血流感染增加病死的風(fēng)險(xiǎn)高危病原體菌種來源發(fā)生時(shí)間是否恰當(dāng)治療CID2006:42VAP導(dǎo)致的ICU獲得血流感染病死率高1,545patientsadmittedtotheICU，KoreaInfection.2014,42:875–881.血流感染是膿毒癥住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e1071812個(gè)月前瞻性觀察研究我國22家封閉ICU進(jìn)行，484例嚴(yán)重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱(38°C),寒戰(zhàn)或低血壓，同時(shí)至少滿足以下任意1項(xiàng)：若血培養(yǎng)為常見的皮膚寄植菌(如:類白喉棒狀桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、CNS、微球菌)需有不同時(shí)間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽性。若血培養(yǎng)為上述常見皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽性則需同時(shí)有靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為陽性的同一病原菌且已開始正確的抗微生物治療。血抗原測定陽性(如:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不能用其他部位的感染來解釋。美國CDC1996年血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物：PCTCRPβ-D葡聚糖……PCT對(duì)可疑血流感染的診斷價(jià)值1,331例可疑血流感染患者AmJClinPathol.2014,141:43-51PCT可作為排除或預(yù)測嚴(yán)重菌血癥的有效生物標(biāo)志物需要考慮腎功對(duì)PCT水平的影響PCT及CRP聯(lián)合有助于區(qū)分G-/G+性菌IrJMedSci2016

動(dòng)態(tài)監(jiān)測前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照荷蘭15家醫(yī)院懷疑或確定感染接受抗生素治療<24hPCT指導(dǎo)?？股亟M，PCT下降80%或<0.5ug/L(n=761)對(duì)照組0.5ug/L(n=785)

LancetInfectDis2016PCT導(dǎo)向治療-減少抗菌藥物的應(yīng)用PCT導(dǎo)向治療-降低病死率LancetInfectDis2016D.AntimicrobialTherapy

3.Useoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatients

whoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).CritCareMed.2013;41(2):580-637.非中性粒細(xì)胞減少的成年重癥患者β-D葡聚糖預(yù)測侵襲性念珠菌感染LeónC,etal.IntensiveCareMed2014;40:808?19a

兩次連續(xù)的–βD葡聚糖試驗(yàn)：最高βD葡聚糖值到診斷侵襲性念珠菌感染時(shí)bpg/mL念珠菌感染性休克及生物標(biāo)志物:PCT的價(jià)值

CortegianiA,etal.BMCAnesthesiol2014;14:9I.Q.–interquartilerange

PCT–procalcitonin分子生物學(xué)檢測技術(shù)直接快速地從陽性血培養(yǎng)瓶中鑒定細(xì)菌種類和檢測耐藥基因，正被更多的臨床實(shí)驗(yàn)室所認(rèn)可熒光標(biāo)記原位分子雜交（FISH）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）基因芯片技術(shù)最為常用質(zhì)譜技術(shù)流式細(xì)胞熒光標(biāo)記原位分子雜交聚合酶鏈反應(yīng)基因芯片技術(shù)具有可快速鑒定細(xì)菌和真菌的種屬、價(jià)格低廉和無需特殊設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)有較高敏感性和特異性在血培養(yǎng)瓶中直接檢測耐藥基因的前景十分可觀

質(zhì)譜技術(shù)在臨床微生物檢測中運(yùn)用日趨廣泛，其敏感性高可直接從陽性血培養(yǎng)液中檢測相關(guān)耐藥基因成本較高且對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備要求復(fù)雜，使用仍有一定的限制

利用特定離子源將待測標(biāo)本轉(zhuǎn)變?yōu)楦咚龠\(yùn)動(dòng)的離子，在電場或磁場作用下得到分離，形成質(zhì)譜圖主要包括氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(GC-MS)、液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(LC-MS)、基質(zhì)輔助激光解吸飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDL-TOF-ＭＳ)等將大量的DNA探針有序地固定在載體表面，再將樣本DNA(RNA)通過PCR或逆轉(zhuǎn)錄-PCR擴(kuò)增并加入標(biāo)記分子后，與制備好的已知序列雜交可檢測細(xì)菌的毒力因子和抗菌藥物耐藥基因

分子生物學(xué)檢測技術(shù)的利弊優(yōu)勢缺點(diǎn)較傳統(tǒng)血培養(yǎng)快敏感性可能更好減少血培養(yǎng)的污染？更好檢測抗菌藥物治療的患者可檢測具體的耐藥基因(mecA基因)膿毒癥的診斷后的關(guān)鍵時(shí)間(1-2小時(shí))仍然不明確可能沒有包括所有潛在的致病菌沒有藥敏結(jié)果(如不能確定銅綠假單胞菌的敏感性)檢測血DNA，而不是菌血癥?？梢园l(fā)現(xiàn)死亡的微生物與傳統(tǒng)的血培養(yǎng)結(jié)果不一致，沒有好的參考方法很難評(píng)估臨床作用臨床評(píng)估是必要的，數(shù)據(jù)顯示，更快速的病原學(xué)診斷不能確保更快的抗菌治療HuttunenR,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases17(2013)e934–e938快速診斷9個(gè)歐洲ICU的觀察性研究529例患者，616例血流,185例肺炎,110無菌體液和組織標(biāo)本PCR/ESIMS檢測后改變了57%病人的治療陰性預(yù)測值97%，在6h內(nèi)指導(dǎo)停用抗生素具有重大的臨床和經(jīng)濟(jì)意義

CritCareMed.2015;43:2283–2291.

分子生物學(xué)檢測技術(shù)的應(yīng)用納入529例血流感染患者，收集616例全血標(biāo)本，比較PCR/ESI-MS和標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)結(jié)果：PCR/ESI-MS和血培養(yǎng)檢測出的前10位致病菌相似最大的差異在于PCR/ESI-MS檢測出的大腸桿菌是血培養(yǎng)的4倍血培養(yǎng)其他致病菌也少于PCR/ESI-MS，包括腸球、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌兩種檢測方法之間相似結(jié)果表明，

大部分PCR/ESI-MS檢測陽性的標(biāo)本，血培養(yǎng)檢測是陰性CritCareMed.2015;43:2283–2291.

內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療感染性休克延遲治療增加病死率KumarA,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596.14ICUs2731例感染性休克，回顧性研究休克出現(xiàn)后的前6小時(shí)內(nèi)，啟動(dòng)抗菌治療每延遲1小時(shí)，患者存活率平均下降7.6%(EPICII)76個(gè)國家1265個(gè)ICU，14,440例患者KettDHetal,CritCareMed2011;39:665–67042,625,329,131,4念珠菌革蘭氏陽性革蘭氏陰性混合感染ICU病死率%ICU血流感染病原菌與病死率念珠菌感染導(dǎo)致的感染性休克:早期經(jīng)驗(yàn)性治療至關(guān)重要KollefM,etal.ClinInfectDis

2012;54:1739–46念珠菌血癥治療現(xiàn)狀BassettiM,etal.ClinMicrobiolInfect2013;19:E281–4從2008年1月到2010年12月，38%(133/348)的念珠菌血癥患者收住內(nèi)科病房開始抗真菌治療延遲的時(shí)間(小時(shí))82%50100076%22%72%7%21%2%1,655例患者409次治療(24.7%)1,107例患者224次治療(20.2%)EPCAN.IC:5.5%

CAVAI.IC:5.2%

西班牙ICU真菌感染：抗真菌治療

253患者(SAC)80次治療(32.0%)CAVAII.IC:12.2%

11%53%36%目標(biāo)性d經(jīng)驗(yàn)性治療預(yù)防性LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM2009SAC:SevereAbdominalConditionChinaScan在96060例ICU患者中，306例患者確診侵襲性念珠菌感染念珠菌血癥在中國的抗真菌治療情況27.6%經(jīng)驗(yàn)性治療61.9%目標(biāo)性治療GuoFetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM2009念珠菌定植或

(1,3)-β-D-葡聚糖和/或

(非常低的PCT或PCT升高不明顯)開始搶先性抗真菌治療的標(biāo)準(zhǔn)患者住院≥7天7天內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物或7天中心靜脈置管

以下兩項(xiàng):全腸外營養(yǎng)(1–3天)血液透析(1–3天)大手術(shù)(-7–0天)胰腺炎(-7–0天)激素使用(-7–3天)免疫抑制劑(-7–0天)開始抗真菌BassettiM,etal.IntensiveCareMed2015;41:1336?9念珠菌感染導(dǎo)致的感染性休克：經(jīng)驗(yàn)性治療及感染灶控制的重要性ClinicalInfectious

Diseases.2012;54(12):1739-46.

感染灶控制的時(shí)間-至關(guān)重要BloosF,etal.CritCare2014,18:R42血流感染的早期經(jīng)驗(yàn)性治療了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)及耐藥的情況美國20年ICU血流感染病原菌ClinInfectDis2004;39:309NEnglJMed2014;370:1198–208我國ICU內(nèi)血流感染病原菌2個(gè)月前瞻性觀察研究，我國22家封閉ICU進(jìn)行，484例嚴(yán)重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e107181MDR細(xì)菌引起血流感染的危險(xiǎn)因素多重耐藥菌引起的BSI危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)囟嘀啬退幘┌l(fā)(檢出率>20%為高風(fēng)險(xiǎn))既往多重耐藥菌定植30天內(nèi)暴露于廣譜抗菌藥物(特別是氟喹諾酮和/或第三代頭孢菌素和/或碳青霉烯)入住ICU病房機(jī)械通氣置管相關(guān)(中心靜脈導(dǎo)管或其他血管內(nèi)導(dǎo)管，尿?qū)Ч?醫(yī)療相關(guān)或院內(nèi)獲得性感染近期手術(shù)或30天內(nèi)侵入性治療潛在嚴(yán)重疾病嗜中性粒細(xì)胞減少癥(<500PMN/mm3)我國BSI多重耐藥菌的發(fā)生率發(fā)生率%陳宏斌等.中華內(nèi)科雜志.2013；52(3)：203-212收集全國13家教學(xué)醫(yī)院血流感染(BSI)患者標(biāo)本的非重復(fù)病原菌及患者病例資料ESCAPE病原菌的預(yù)測危險(xiǎn)因素RiskfactorVREMRSAESBLCREAcinet.Pseud.Long-termcarefacilityXXRecentantibioticsXXXXXXDependentfunc.statusXForeigndeviceXXXRecentsurgeryXPriorhospitalizationXElderlyXXComorbidityXXImmunosuppressionXXXICUstayXXMalesexXXPogueJM,etal.ClinMicrobiolInfect2015;21:302葡萄球菌血流感染的經(jīng)驗(yàn)性治療BassettiM,etal.Virulence2016;7:267產(chǎn)ESBL大腸桿菌2011-2014MultinationalretrospectivecohortstudyPatientswmonomicrobialBSIduetoESBL-EPatientcohortsEmpiricaltherapy(ETC,n=365)Targetedtherapy(TTC,n=601)Globalcohort(GC,n=627)BLBLICarbapenemPCure/improvementETCTTC80.0%90.2%78.9%85.5%0.810.2230-daymortalityETCTTC17.6%9.8%20.6%13.9%0.60.28AntimicrobAgentsChemother.

2016;60(7):4159-69.產(chǎn)ESBL腸桿菌科血流感染經(jīng)驗(yàn)性治療14天治愈/改善

β內(nèi)酰胺/酶抑制劑vs.碳?xì)涿赶〨utierrez-GutierrrezB,etal.AAC2016,May2產(chǎn)ESBL腸桿菌科血流感染經(jīng)驗(yàn)性治療的