醫(yī)學(xué)課件-護(hù)理診斷的書寫教學(xué)課件

護(hù)理診斷的書寫1護(hù)理診斷的書寫1內(nèi)容簡(jiǎn)介：書寫方式（兩種）醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷的排序128個(gè)護(hù)理診斷內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷舉例2內(nèi)容簡(jiǎn)介：書寫方式（兩種）2

護(hù)理診斷的陳述（1）陳述包括三個(gè)要素（PSE公式）：?jiǎn)栴}（problem，P)、相關(guān)因素（etiology,E)癥狀與體征（signsandsymptoms,S)例如：焦慮：煩躁不安、失眠：(P)(S)與身體健康受到威脅有關(guān)。（E)3護(hù)理診斷的陳述（1）陳問(wèn)題

是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題的概括性描述。分為以下類型：

（1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)。

（2）潛在的：指有危險(xiǎn)因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會(huì)在將來(lái)發(fā)生問(wèn)題，如”有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫有關(guān)”。

（3）健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。4問(wèn)題是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題的概括相關(guān)因素

是指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素，也就是疾病的原因常見(jiàn)因素包括：生理、治療、情境、年齡等方面。

例：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：肥胖：與進(jìn)食過(guò)多有關(guān)5相關(guān)因素是指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促

診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實(shí)一個(gè)特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。

6診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。（P)(E)便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。（S)(E)7護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或

醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問(wèn)題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。嚴(yán)格地講，合作性問(wèn)題不屬于護(hù)理診斷的范疇。對(duì)于護(hù)理診斷護(hù)士是能夠獨(dú)立作出一定的處理以達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的。而對(duì)于合作性問(wèn)題，護(hù)理重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，護(hù)士需與其他醫(yī)務(wù)人員合作共同處理。8

醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問(wèn)

護(hù)理診斷的排序（1）

排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動(dòng)，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題

9

護(hù)理診斷的排序（1）

護(hù)理診斷的排序（2）

1、首優(yōu)問(wèn)題：

是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。

2、中優(yōu)問(wèn)題

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如活動(dòng)無(wú)耐力、軀體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。

10護(hù)理診斷的排序（2）

1、首優(yōu)問(wèn)題：10護(hù)理診斷的排序（3）

3、次優(yōu)問(wèn)題

指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。

值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險(xiǎn)”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過(guò)程中隨著病情的發(fā)展而變化。

11護(hù)理診斷的排序（3）3、次優(yōu)問(wèn)題

指那些人們?cè)谧o(hù)理診斷舉例名稱：活動(dòng)無(wú)耐力定義：個(gè)體進(jìn)行日常活動(dòng)或其他活動(dòng)時(shí)，生理耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)1、活動(dòng)后疲乏、無(wú)力。2、活動(dòng)后有異常生理反應(yīng)：心率增快，休息3~5分鐘不能恢復(fù)正常水平；呼吸頻率增快或出現(xiàn)呼吸困難；血壓降低或升高明高。12護(hù)理診斷舉例名稱：活動(dòng)無(wú)耐力12護(hù)理診斷舉例次要依據(jù)1、面色蒼白或發(fā)紺。2、眩暈、意識(shí)模糊。3、心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：1、病理生理因素供氧障礙性疾病及慢性消耗性疾病等代謝能量消耗增多。2、治療因素長(zhǎng)期臥床或絕對(duì)臥床；手術(shù)及肢體制動(dòng)；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。3、年齡因素老年人新陳代謝率低下。4、情境因素工作、生活負(fù)擔(dān)過(guò)重，角色過(guò)多，缺乏休息；情緒抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)等。13護(hù)理診斷舉例次要依據(jù)13128個(gè)護(hù)理診斷以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類方法。交換2、溝通3、關(guān)系4、賦予價(jià)值5、選擇6、活動(dòng)7、感知8、認(rèn)知9、感覺(jué)14128個(gè)護(hù)理診斷128個(gè)護(hù)理診斷

一、交換(Exchanging)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)有體溫改變的危險(xiǎn)體溫過(guò)低

體溫過(guò)高

體溫調(diào)節(jié)無(wú)效反射失調(diào)15128個(gè)護(hù)理診斷

一、交換(Exchanging)

營(yíng)便秘感知性便秘結(jié)腸性便秘腹瀉大便失禁

排尿異常壓迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿儲(chǔ)留

16便秘16

組織灌注量改變

體液過(guò)多體液不足體液不足的危險(xiǎn)

心輸出量減少

氣體交換受損

清理呼吸道無(wú)效

低效性呼吸型態(tài)

不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴17組織灌注量改變17

有受傷的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)自我防護(hù)能力改變組織完整性受損口腔粘膜改變

皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降精力困擾18有受傷的危險(xiǎn)18二、溝通(Communicating)

語(yǔ)言溝通障礙(impairedVerbalCommunlcatlon)

19二、溝通(Communicating)

語(yǔ)言溝通障礙(i三、關(guān)系社會(huì)障礙社交孤立有孤立的危險(xiǎn)

角色紊亂

父母不稱職有父母不稱職的危險(xiǎn)有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)性功能障礙家庭作用改變照顧者角色障礙

有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)家庭作用改變：酗酒父母角色沖突性生活型態(tài)改變

20三、關(guān)系20

四、賦予價(jià)值(Valuing)

精神困擾增進(jìn)精神健康：潛能性21四、賦予價(jià)值(Valuing)

精神困擾21五、選擇(Choosing)

個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效調(diào)節(jié)障礙

防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)防衛(wèi)性否認(rèn)家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：失去能力家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性家庭應(yīng)對(duì)：潛能性社區(qū)應(yīng)對(duì)：潛能性社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效22五、選擇(Choosing)

個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效22

遵守治療方案無(wú)效(個(gè)人的）不合作(特定的）遵守治療方案無(wú)效(家庭的）遵守治療方案無(wú)效(社區(qū)的）遵守治療方案有效(個(gè)人的）

抉擇沖突(特定的）尋求健康行為(特定的）23遵守治療方案無(wú)效(個(gè)人的）23六、活動(dòng)(Moving)

軀體移動(dòng)障礙有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn)

活動(dòng)無(wú)耐力

疲乏有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)

睡眠狀態(tài)紊亂

娛樂(lè)活動(dòng)缺乏持家能力障礙

保持健康的能力改變

24六、活動(dòng)(Moving)

軀體移動(dòng)障礙進(jìn)食自理缺陷吞咽障礙母乳喂養(yǎng)無(wú)效母乳喂養(yǎng)中斷母乳喂養(yǎng)有效嬰兒吸吮方式無(wú)效沐?。l(wèi)生自理缺陷穿戴／修飾自理障礙入廁自理缺陷生長(zhǎng)發(fā)育改變環(huán)境改變應(yīng)激綜合征有嬰幼兒行為紊亂的危險(xiǎn)嬰幼兒行為紊亂增進(jìn)嬰幼兒行為(潛能性)

25進(jìn)食自理缺陷25七、感知(Perceiving)

自我形象紊亂自尊紊亂長(zhǎng)期自我貶低情境性自我貶低自我認(rèn)同紊亂感知改變(特定的)(視、聽(tīng)、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅）單側(cè)感覺(jué)喪失絕望無(wú)能為力

26七、感知(Perceiving)

26

八、認(rèn)知(Knowing)

知識(shí)缺乏(特定的）

定向力障礙突發(fā)性意識(shí)模糊漸進(jìn)性意識(shí)模糊思維過(guò)程改變記憶力障礙27八、認(rèn)知(Knowing)

27

九、感覺(jué)(Feeling)

疼痛

慢性疼痛功能障礙性悲哀預(yù)感性悲哀有暴力行為的危險(xiǎn)：對(duì)自己或?qū)λ?/p>

有自傷的危險(xiǎn)

創(chuàng)傷后反應(yīng)

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)

焦慮

恐懼

28九、感覺(jué)(Feeling)

疼痛28內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛便秘腹瀉氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效4.5.6對(duì)比低效型呼吸型態(tài)心輸出量減少體液過(guò)多體液不足有體液不足的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量29內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛29內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷13、排尿異常14、體溫過(guò)高15、有感染的危險(xiǎn)16、口腔黏膜改變17、皮膚完整性受損18、組織完整性受損19、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)20、有受傷的危險(xiǎn)21、有廢用綜合征的危險(xiǎn)22、軀體移動(dòng)障礙23、活動(dòng)無(wú)耐力24、恐懼25、焦慮30內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷13、排尿異常30內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷26、睡眠型態(tài)紊亂27、進(jìn)食自理缺陷28、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷29、穿著或修飾自理缺陷30、入廁自理缺陷31、自我形象紊亂32、感知改變33、絕望34、知識(shí)缺乏35、功能障礙性悲哀36、語(yǔ)言溝通障礙37、社交孤立38、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效39、執(zhí)行醫(yī)療方案無(wú)效（個(gè)人）31內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷26、睡眠型態(tài)紊亂31一、體液過(guò)多【定義】

個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個(gè)體處于細(xì)胞間液或組織間液過(guò)多的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）

1、水腫（周圍及骶尾部）

2、皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

32一、體液過(guò)多【定義】

個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

（1）監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

（3）如果可能，避免用膠帶

（4）最少每2h更換體位一次

2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下（沒(méi)有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評(píng)估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

33【護(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

（1）監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

【護(hù)理措施】

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。

7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

（4）保護(hù)患肢以免受傷。

（5）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。

34【護(hù)理措施】6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪

二、體液不足

【定義】

個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）

經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負(fù)平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

35二、體液不足

【定義】

個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或【護(hù)理措施】1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即抽血配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓情況。3、加強(qiáng)觀察頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6、提供舒適的體位。7、嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理，防止殘留物或氣味再次引起嘔吐。迅速處理帶血的嘔吐物、便血或被污染的衣物，幫助病人擦洗補(bǔ)污染身體部位，保持清潔，防止被病人看見(jiàn)，產(chǎn)生不安。36【護(hù)理措施】1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即三、低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地?cái)U(kuò)張或排空【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

1、呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

2、脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過(guò)塊、過(guò)度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動(dòng)作

37三、低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個(gè)體的吸氣和/或呼氣的【護(hù)理措施】

1、做好心理疏導(dǎo)，使病人相信醫(yī)護(hù)人員正在采取措施以保證生命安全。2、取坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸或訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。3、吸氧1－2L/min.4、遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥物。

5、評(píng)估生命體征、神志、呼吸音的改變。6、測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?8【護(hù)理措施】

1、做好心理疏導(dǎo)，使病人相信醫(yī)護(hù)人員正在采四、氣體交換受損

【定義】

個(gè)體能經(jīng)受的肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧氣和CO2交換減少的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】

肺部疾病、氣管異物、痰液聚集肺部

低效性呼吸形態(tài)

39四、氣體交換受損

【定義】39五、活動(dòng)無(wú)耐力

【定義】

由于各種因素使個(gè)體對(duì)所希望或所需求的日?；顒?dòng)的能力下降。【診斷依據(jù)】

長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)、氧供不足、血容量下降、心輸出量減少、代謝增高、能來(lái)供給不當(dāng)

40五、活動(dòng)無(wú)耐力

【定義】40

六、體溫過(guò)高【定義】

個(gè)體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體溫高于38℃

次要依據(jù)：各種原因引起脫水

*活動(dòng)過(guò)多或過(guò)少

*藥物引起血管收縮或血管擴(kuò)張

*新陳代謝率的變化

*腦部疾患

*有感染存在

41六、體溫過(guò)高【定義】

個(gè)體處于不能將體溫維持在正常范【護(hù)理措施】1、物理降溫。2、鼓勵(lì)病人多飲水。3、保持病室適宜的溫度（18－22℃），濕度55%－65%，注意空氣消毒（每日2次），嚴(yán)格限制探視。4、做好口腔和皮膚護(hù)理。5、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。6、評(píng)估體溫變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)及報(bào)告醫(yī)生先兆，如畏寒、頭育、疲乏等，并記錄。42【護(hù)理措施】1、物理降溫。42案例分析

一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無(wú)力，痰不易咳出，呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂(lè)輝等效果不佳，來(lái)我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個(gè)子女均體健，家庭關(guān)系融洽。過(guò)去在某公司任經(jīng)理，公費(fèi)醫(yī)療。性格外向，開(kāi)朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識(shí)。43案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休案例分析二、身體評(píng)估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染及出血點(diǎn)，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無(wú)異常。胸廓呈桶狀胸，無(wú)皮下氣腫。呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。44案例分析二、身體評(píng)估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼案例分析

三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血?dú)夥治觯簆H7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，45案例分析三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×病例分析問(wèn)題：1、請(qǐng)問(wèn)該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請(qǐng)列出患者住院期間存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。3、請(qǐng)為病人做健康教育。46病例分析問(wèn)題：461、醫(yī)療診斷：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據(jù)：病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，

2周來(lái)咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。(2)阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂(lè)輝等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。（3）呼吸衰竭。診斷依據(jù):PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg).471、醫(yī)療診斷：472、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。482、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，（一）清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音2、預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕啰間和哮鳴音。49（一）清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽，痰不易咳出

（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出?？陀^資料：桶狀胸、呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治鯬aCO27.35KPa。2、預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。50（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。50（三）氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急。客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?/p>

2、預(yù)期目標(biāo)病人的控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。

51（三）氣體交換受損：51

（四）活動(dòng)無(wú)耐力與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：活動(dòng)減少、易疲勞?？陀^資料：呼吸困難、紫紺。

2、預(yù)期目標(biāo)病人的活動(dòng)耐力增加。52（四）活動(dòng)無(wú)耐力52（五）體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。

1、診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.6℃，白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，。2、預(yù)期目標(biāo)病人于2~3天內(nèi)體溫下降至正常。53（五）體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。53

（六）睡眠形態(tài)紊亂：

與呼吸困難，咳嗽有關(guān)。1、診斷依據(jù)主要資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音

2、預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。54（六）睡眠形態(tài)紊亂：54

（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。1、診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。

2、預(yù)期目標(biāo)病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。55（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。55

護(hù)理措施（一）

清理呼吸道無(wú)效：理論依據(jù)1、采取舒適的姿勢(shì)，取坐位或有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳嗽半坐臥位。排痰。2、給予充足的水分及熱量，每日有利于維持呼吸道黏膜飲水1500ml以上，適當(dāng)增加蛋白濕潤(rùn)，濕化痰液，促進(jìn)機(jī)質(zhì)和維生素的攝入。體病變組織修復(fù)。3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，每2~使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排4小時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢?？人?。如意識(shí)不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰。4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。濕潤(rùn)氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫維持充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減在18~20℃，濕度維持在50%－60%為宜。少呼吸道黏膜的刺激。56

護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效：護(hù)理措施（二）低效性呼吸形態(tài)理論依據(jù)

1、遵囑使用解痙平喘藥。緩解支氣管痙攣2、坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸。有利于膈肌下降3、吸氧1－2L/min。提高動(dòng)脈血氧分壓4、評(píng)估生命體征、神志、了解病情變化呼吸音的改變5、測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ａ私馊毖?、二氧化碳潴留程?7護(hù)理措施（二）低效性呼吸形態(tài)理論依據(jù)57護(hù)理措施（三）氣體交換受損理論依據(jù)

1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖兞私馔?血流改變程度，避免合并癥2、持續(xù)低流量吸氧。改善缺氧。3、臥床休息減少耗能。4、協(xié)助翻身，觀察體位有利于通氣/血流改善，改變對(duì)呼吸的影響。缺氧糾正。5、協(xié)助清除痰液維持氣道通暢，增加換氣量。6、深呼吸、有效咳嗽。維持氣道通暢。58護(hù)理措施（三）氣體交換受損理論依據(jù)58護(hù)理措施（四）活動(dòng)無(wú)耐力理論依據(jù)1、鼻導(dǎo)管吸氧，流量1~2L/min提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正低氧血癥。2、鼓勵(lì)和幫助病人行有效咳嗽促進(jìn)排痰。3、遵醫(yī)囑使用解痙劑緩解支氣管痙攣。4、指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)改善通氣。5、協(xié)助制定合適的飲食計(jì)劃增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，增加呼吸肌力量。59護(hù)理措施（四）活動(dòng)無(wú)耐力理論依據(jù)59護(hù)理措施（五）體溫過(guò)高理論依據(jù)1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。使炎癥盡快吸收。2、每4~6小測(cè)體溫和觀察了解炎癥情況，評(píng)估治生命體征療效果。3、提供舒適、潔凈的環(huán)境。促進(jìn)恢復(fù)。4、必要時(shí)物理降溫促進(jìn)散熱。5、鼓勵(lì)多飲水，增進(jìn)食欲，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。如不能進(jìn)食則給予補(bǔ)液，2000毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護(hù)理預(yù)防感染。60護(hù)理措施（五）體溫過(guò)高理論依據(jù)60護(hù)理措施（六）睡眠形態(tài)紊亂理論依據(jù)1、睡前協(xié)助放松，取舒促進(jìn)睡眠。適坐臥位。2、低氧血癥時(shí)吸氧。防止缺氧。3、睡前使用支氣管擴(kuò)張消除支氣管痙攣和痰劑，或協(xié)助清除呼吸道液對(duì)睡眠的干擾。分泌物。4、減少噪音，維持促進(jìn)降低外來(lái)刺激。睡眠的環(huán)境。

61護(hù)理措施（六）睡眠形態(tài)紊亂理論依據(jù)6護(hù)理措施（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸理論依據(jù)1、注意觀察呼吸形態(tài)氣胸發(fā)生時(shí)呼吸困難加劇。2、了解兩肺呼吸音是否相等氣胸時(shí)兩側(cè)呼吸音可不等。3、給予合適體位和吸氧使疾病引起的氣急減輕。4、遵醫(yī)囑使用解痙、平喘、改善通氣，減少氣體的潴祛痰藥。留，使痰液稀釋排出體外。62護(hù)理措施（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸理論依據(jù)623、健康教育1、講解疾病知識(shí)，出現(xiàn)什么情況需就診。2、堅(jiān)持平衡的膳食以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。應(yīng)注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。食用易消化和不易發(fā)酵的食品，預(yù)防便秘和腸內(nèi)積氣。3、根據(jù)自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強(qiáng)度，呼吸功能極差者可在氧療同時(shí)進(jìn)行；4、講明吸煙的危害，鼓勵(lì)戒煙。5、家庭內(nèi)應(yīng)備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用方法。6、開(kāi)展家庭內(nèi)氧療，提高生命質(zhì)量。633、健康教育1、講解疾病知識(shí)，出現(xiàn)什么情況需就診。63護(hù)理診斷的書寫64護(hù)理診斷的書寫1內(nèi)容簡(jiǎn)介：書寫方式（兩種）醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷的排序128個(gè)護(hù)理診斷內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷舉例65內(nèi)容簡(jiǎn)介：書寫方式（兩種）2

護(hù)理診斷的陳述（1）陳述包括三個(gè)要素（PSE公式）：?jiǎn)栴}（problem，P)、相關(guān)因素（etiology,E)癥狀與體征（signsandsymptoms,S)例如：焦慮：煩躁不安、失眠：(P)(S)與身體健康受到威脅有關(guān)。（E)66護(hù)理診斷的陳述（1）陳問(wèn)題

是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題的概括性描述。分為以下類型：

（1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)。

（2）潛在的：指有危險(xiǎn)因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會(huì)在將來(lái)發(fā)生問(wèn)題，如”有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫有關(guān)”。

（3）健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。67問(wèn)題是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題的概括相關(guān)因素

是指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素，也就是疾病的原因常見(jiàn)因素包括：生理、治療、情境、年齡等方面。

例：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：肥胖：與進(jìn)食過(guò)多有關(guān)68相關(guān)因素是指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促

診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實(shí)一個(gè)特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。

69診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。（P)(E)便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。（S)(E)70護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或

醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問(wèn)題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。嚴(yán)格地講，合作性問(wèn)題不屬于護(hù)理診斷的范疇。對(duì)于護(hù)理診斷護(hù)士是能夠獨(dú)立作出一定的處理以達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的。而對(duì)于合作性問(wèn)題，護(hù)理重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，護(hù)士需與其他醫(yī)務(wù)人員合作共同處理。71

醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問(wèn)

護(hù)理診斷的排序（1）

排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動(dòng)，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題

72

護(hù)理診斷的排序（1）

護(hù)理診斷的排序（2）

1、首優(yōu)問(wèn)題：

是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。

2、中優(yōu)問(wèn)題

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如活動(dòng)無(wú)耐力、軀體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。

73護(hù)理診斷的排序（2）

1、首優(yōu)問(wèn)題：10護(hù)理診斷的排序（3）

3、次優(yōu)問(wèn)題

指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。

值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險(xiǎn)”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過(guò)程中隨著病情的發(fā)展而變化。

74護(hù)理診斷的排序（3）3、次優(yōu)問(wèn)題

指那些人們?cè)谧o(hù)理診斷舉例名稱：活動(dòng)無(wú)耐力定義：個(gè)體進(jìn)行日常活動(dòng)或其他活動(dòng)時(shí)，生理耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)1、活動(dòng)后疲乏、無(wú)力。2、活動(dòng)后有異常生理反應(yīng)：心率增快，休息3~5分鐘不能恢復(fù)正常水平；呼吸頻率增快或出現(xiàn)呼吸困難；血壓降低或升高明高。75護(hù)理診斷舉例名稱：活動(dòng)無(wú)耐力12護(hù)理診斷舉例次要依據(jù)1、面色蒼白或發(fā)紺。2、眩暈、意識(shí)模糊。3、心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：1、病理生理因素供氧障礙性疾病及慢性消耗性疾病等代謝能量消耗增多。2、治療因素長(zhǎng)期臥床或絕對(duì)臥床；手術(shù)及肢體制動(dòng)；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。3、年齡因素老年人新陳代謝率低下。4、情境因素工作、生活負(fù)擔(dān)過(guò)重，角色過(guò)多，缺乏休息；情緒抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)等。76護(hù)理診斷舉例次要依據(jù)13128個(gè)護(hù)理診斷以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類方法。交換2、溝通3、關(guān)系4、賦予價(jià)值5、選擇6、活動(dòng)7、感知8、認(rèn)知9、感覺(jué)77128個(gè)護(hù)理診斷128個(gè)護(hù)理診斷

一、交換(Exchanging)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)有體溫改變的危險(xiǎn)體溫過(guò)低

體溫過(guò)高

體溫調(diào)節(jié)無(wú)效反射失調(diào)78128個(gè)護(hù)理診斷

一、交換(Exchanging)

營(yíng)便秘感知性便秘結(jié)腸性便秘腹瀉大便失禁

排尿異常壓迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿儲(chǔ)留

79便秘16

組織灌注量改變

體液過(guò)多體液不足體液不足的危險(xiǎn)

心輸出量減少

氣體交換受損

清理呼吸道無(wú)效

低效性呼吸型態(tài)

不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴80組織灌注量改變17

有受傷的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)自我防護(hù)能力改變組織完整性受損口腔粘膜改變

皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降精力困擾81有受傷的危險(xiǎn)18二、溝通(Communicating)

語(yǔ)言溝通障礙(impairedVerbalCommunlcatlon)

82二、溝通(Communicating)

語(yǔ)言溝通障礙(i三、關(guān)系社會(huì)障礙社交孤立有孤立的危險(xiǎn)

角色紊亂

父母不稱職有父母不稱職的危險(xiǎn)有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)性功能障礙家庭作用改變照顧者角色障礙

有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)家庭作用改變：酗酒父母角色沖突性生活型態(tài)改變

83三、關(guān)系20

四、賦予價(jià)值(Valuing)

精神困擾增進(jìn)精神健康：潛能性84四、賦予價(jià)值(Valuing)

精神困擾21五、選擇(Choosing)

個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效調(diào)節(jié)障礙

防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)防衛(wèi)性否認(rèn)家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：失去能力家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性家庭應(yīng)對(duì)：潛能性社區(qū)應(yīng)對(duì)：潛能性社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效85五、選擇(Choosing)

個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效22

遵守治療方案無(wú)效(個(gè)人的）不合作(特定的）遵守治療方案無(wú)效(家庭的）遵守治療方案無(wú)效(社區(qū)的）遵守治療方案有效(個(gè)人的）

抉擇沖突(特定的）尋求健康行為(特定的）86遵守治療方案無(wú)效(個(gè)人的）23六、活動(dòng)(Moving)

軀體移動(dòng)障礙有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn)

活動(dòng)無(wú)耐力

疲乏有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)

睡眠狀態(tài)紊亂

娛樂(lè)活動(dòng)缺乏持家能力障礙

保持健康的能力改變

87六、活動(dòng)(Moving)

軀體移動(dòng)障礙進(jìn)食自理缺陷吞咽障礙母乳喂養(yǎng)無(wú)效母乳喂養(yǎng)中斷母乳喂養(yǎng)有效嬰兒吸吮方式無(wú)效沐?。l(wèi)生自理缺陷穿戴／修飾自理障礙入廁自理缺陷生長(zhǎng)發(fā)育改變環(huán)境改變應(yīng)激綜合征有嬰幼兒行為紊亂的危險(xiǎn)嬰幼兒行為紊亂增進(jìn)嬰幼兒行為(潛能性)

88進(jìn)食自理缺陷25七、感知(Perceiving)

自我形象紊亂自尊紊亂長(zhǎng)期自我貶低情境性自我貶低自我認(rèn)同紊亂感知改變(特定的)(視、聽(tīng)、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅）單側(cè)感覺(jué)喪失絕望無(wú)能為力

89七、感知(Perceiving)

26

八、認(rèn)知(Knowing)

知識(shí)缺乏(特定的）

定向力障礙突發(fā)性意識(shí)模糊漸進(jìn)性意識(shí)模糊思維過(guò)程改變記憶力障礙90八、認(rèn)知(Knowing)

27

九、感覺(jué)(Feeling)

疼痛

慢性疼痛功能障礙性悲哀預(yù)感性悲哀有暴力行為的危險(xiǎn)：對(duì)自己或?qū)λ?/p>

有自傷的危險(xiǎn)

創(chuàng)傷后反應(yīng)

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)

焦慮

恐懼

91九、感覺(jué)(Feeling)

疼痛28內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛便秘腹瀉氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效4.5.6對(duì)比低效型呼吸型態(tài)心輸出量減少體液過(guò)多體液不足有體液不足的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量92內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛29內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷13、排尿異常14、體溫過(guò)高15、有感染的危險(xiǎn)16、口腔黏膜改變17、皮膚完整性受損18、組織完整性受損19、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)20、有受傷的危險(xiǎn)21、有廢用綜合征的危險(xiǎn)22、軀體移動(dòng)障礙23、活動(dòng)無(wú)耐力24、恐懼25、焦慮93內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷13、排尿異常30內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷26、睡眠型態(tài)紊亂27、進(jìn)食自理缺陷28、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷29、穿著或修飾自理缺陷30、入廁自理缺陷31、自我形象紊亂32、感知改變33、絕望34、知識(shí)缺乏35、功能障礙性悲哀36、語(yǔ)言溝通障礙37、社交孤立38、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效39、執(zhí)行醫(yī)療方案無(wú)效（個(gè)人）94內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷26、睡眠型態(tài)紊亂31一、體液過(guò)多【定義】

個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個(gè)體處于細(xì)胞間液或組織間液過(guò)多的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）

1、水腫（周圍及骶尾部）

2、皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

95一、體液過(guò)多【定義】

個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

（1）監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

（3）如果可能，避免用膠帶

（4）最少每2h更換體位一次

2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下（沒(méi)有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評(píng)估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

96【護(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

（1）監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

【護(hù)理措施】

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。

7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

（4）保護(hù)患肢以免受傷。

（5）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。

97【護(hù)理措施】6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪

二、體液不足

【定義】

個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）

經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負(fù)平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

98二、體液不足

【定義】

個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或【護(hù)理措施】1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即抽血配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓情況。3、加強(qiáng)觀察頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6、提供舒適的體位。7、嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理，防止殘留物或氣味再次引起嘔吐。迅速處理帶血的嘔吐物、便血或被污染的衣物，幫助病人擦洗補(bǔ)污染身體部位，保持清潔，防止被病人看見(jiàn)，產(chǎn)生不安。99【護(hù)理措施】1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即三、低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地?cái)U(kuò)張或排空【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

1、呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

2、脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過(guò)塊、過(guò)度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動(dòng)作

100三、低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個(gè)體的吸氣和/或呼氣的【護(hù)理措施】

1、做好心理疏導(dǎo)，使病人相信醫(yī)護(hù)人員正在采取措施以保證生命安全。2、取坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸或訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。3、吸氧1－2L/min.4、遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥物。

5、評(píng)估生命體征、神志、呼吸音的改變。6、測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?01【護(hù)理措施】

1、做好心理疏導(dǎo)，使病人相信醫(yī)護(hù)人員正在采四、氣體交換受損

【定義】

個(gè)體能經(jīng)受的肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧氣和CO2交換減少的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

肺部疾病、氣管異物、痰液聚集肺部

低效性呼吸形態(tài)

102四、氣體交換受損

【定義】39五、活動(dòng)無(wú)耐力

【定義】

由于各種因素使個(gè)體對(duì)所希望或所需求的日常活動(dòng)的能力下降?！驹\斷依據(jù)】

長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)、氧供不足、血容量下降、心輸出量減少、代謝增高、能來(lái)供給不當(dāng)

103五、活動(dòng)無(wú)耐力

【定義】40

六、體溫過(guò)高【定義】

個(gè)體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體溫高于38℃

次要依據(jù)：各種原因引起脫水

*活動(dòng)過(guò)多或過(guò)少

*藥物引起血管收縮或血管擴(kuò)張

*新陳代謝率的變化

*腦部疾患

*有感染存在

104六、體溫過(guò)高【定義】

個(gè)體處于不能將體溫維持在正常范【護(hù)理措施】1、物理降溫。2、鼓勵(lì)病人多飲水。3、保持病室適宜的溫度（18－22℃），濕度55%－65%，注意空氣消毒（每日2次），嚴(yán)格限制探視。4、做好口腔和皮膚護(hù)理。5、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。6、評(píng)估體溫變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)及報(bào)告醫(yī)生先兆，如畏寒、頭育、疲乏等，并記錄。105【護(hù)理措施】1、物理降溫。42案例分析

一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無(wú)力，痰不易咳出，呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂(lè)輝等效果不佳，來(lái)我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個(gè)子女均體健，家庭關(guān)系融洽。過(guò)去在某公司任經(jīng)理，公費(fèi)醫(yī)療。性格外向，開(kāi)朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識(shí)。106案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休案例分析二、身體評(píng)估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染及出血點(diǎn)，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無(wú)異常。胸廓呈桶狀胸，無(wú)皮下氣腫。呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。107案例分析二、身體評(píng)估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼案例分析

三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血?dú)夥治觯簆H7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，108案例分析三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×病例分析問(wèn)題：1、請(qǐng)問(wèn)該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請(qǐng)列出患者住院期間存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。3、請(qǐng)為病人做健康教育。109病例分析問(wèn)題：461、醫(yī)療診斷：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據(jù)：病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，

2周來(lái)咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。(2)阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂(lè)輝等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。（3）呼吸衰竭。診斷依據(jù):PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg).1101、醫(yī)療診斷：472、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。1112、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，（一）清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音2、預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕啰間和哮鳴音。112（一）清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽，痰不易咳出

（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出?？陀^資料：桶狀胸、呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治鯬aCO27.35KPa。2、預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。113（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。50（三）氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?/p>

2、預(yù)期目標(biāo)病人的控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。

114（三）氣體交換受損：51

（四）活動(dòng)無(wú)耐力與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：活動(dòng)減少、易疲勞。客觀資料：呼吸困難、紫紺。

2、預(yù)期目標(biāo)病人的活動(dòng)耐力增加。115（四）活動(dòng)無(wú)耐力52（五）體溫過(guò)