肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(版)教學(xué)內(nèi)容課件

肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強(qiáng)度等級按照GRADE系統(tǒng)進(jìn)行分級,證據(jù)等級分高、中、低、極低4級,推薦等級分強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩級。本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強(qiáng)度等級按照GRADE術(shù)前項目術(shù)前項目1.術(shù)前宣傳教育(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)方式：面對面交流書面(展板、宣傳冊)多媒體方式告知患者圍術(shù)期各項相關(guān)事宜1.術(shù)前宣傳教育(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)前宣教內(nèi)容：(1)告知患者麻醉和手術(shù)過程,減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。(2)告知患者ERAS方案的目的和主要項目,鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識,增加方案施行的依從性。(3)告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。(4)告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。術(shù)前宣教內(nèi)容：2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌,多個領(lǐng)域的ERAS方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)3.術(shù)前禁食(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦）傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析結(jié)果表明:術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h3.術(shù)前禁食(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦）4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療(證據(jù)等級:低;推薦等級:一般性推薦)雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分的患者視為存在營養(yǎng)不良,對這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營養(yǎng)狀態(tài)評估,并行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療,其中首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。推薦：術(shù)前應(yīng)對所有患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,針對營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療(證據(jù)等級:低;推薦等級:一般性推薦)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(版)教學(xué)內(nèi)容課件5.術(shù)前抗焦慮用藥(證據(jù)等級:中;推薦等級:一般性推薦)麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物。5.術(shù)前抗焦慮用藥(證據(jù)等級:中;推薦等級:一般性推薦)6.預(yù)防性抗菌藥物使用(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物,認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量6.預(yù)防性抗菌藥物使用(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)抗菌藥物可根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇,但預(yù)防性使用有別于治療性使用。總體來說,預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。推薦：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物抗菌藥物可根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇,但預(yù)防性使用術(shù)中項目術(shù)中項目1.術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃1.術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)2.術(shù)中入路和切口選擇(證據(jù)等級:極低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準(zhǔn),開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)2.術(shù)中入路和切口選擇(證據(jù)等級:極低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)3.手術(shù)區(qū)引流管放置(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究結(jié)果表明:術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管3.手術(shù)區(qū)引流管放置(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)后項目術(shù)后項目1.術(shù)后鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進(jìn)食、早期活動等依從性,加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。1.術(shù)后鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等;增加再入院風(fēng)險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一！術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的主張預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略預(yù)防鎮(zhèn)痛即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生,其始于外科手術(shù)前,覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后,并按時有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。主張預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略阿片類藥物的不良反應(yīng)較大,如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等,應(yīng)盡量減少使用。非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥,建議若無禁忌證,首選NSAIDs,其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用,片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在NSAIDs針劑的選擇上,因非選擇性NSAIDs可能增加出血風(fēng)險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率,推薦使用選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑,特別是行肝葉切除術(shù)患者,以降低出血風(fēng)險。阿片類藥物的不良反應(yīng)較大,如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、多模式鎮(zhèn)痛有隨機(jī)對照的研究結(jié)果表明:局部切口浸潤麻醉聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時間。具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。

因此,通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng),可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險。2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進(jìn)恢復(fù);然而,也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險,臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑等。2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果;同時能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理。

因此，術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)！2.烏司他丁：廣譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如3.預(yù)防性抗血栓栓塞(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。3.預(yù)防性抗血栓栓塞(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。1.基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動2.機(jī)械預(yù)防常用措施：間歇性空氣加壓3.藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。

由于出血風(fēng)險低,患者依從性高,可有效降低血栓形成風(fēng)險,比機(jī)械抗凝效果更佳，在排除出血風(fēng)險的情況下,建議使用低分子肝素至術(shù)后可活動為止;對惡性腫瘤患者建議使用4周。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對于接受硬膜外麻醉患者,為減少硬膜外血腫形成,硬膜外導(dǎo)管留置時間和去除時間應(yīng)和低分子肝素使用錯開12h。術(shù)后根據(jù)Caprini評分,選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施:Caprini評分≥3分,建議使用LMWH;若有大出血風(fēng)險,建議給予間歇性空氣加壓。對于接受硬膜外麻醉患者,為減少硬膜外血腫形成,硬膜外導(dǎo)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(版)教學(xué)內(nèi)容課件4.預(yù)防惡心嘔吐(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。具備女性、不吸煙、暈車中2個因素的患者,可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑;

同時具備3個因素的患者,采用全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。

推薦：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺（胃復(fù)安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預(yù)防惡心嘔吐4.預(yù)防惡心嘔吐(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

對于圍術(shù)期患者,既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對不同患者的個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療(goaldirectedfluidtherapy,GDFT)可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

GDFT的臨床參考指標(biāo)

血壓下降幅度≤正常值的20%；心率加快幅度≤正常值的20%CVP為4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在>0.5mL/(kg·h)血乳酸≤2mmol/L中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>65%

每搏出量變異度≤13%推薦：術(shù)后行個體化GDFT,維持患者合適的血容量GDFT的臨床參考指標(biāo)6.引流管拔除(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快;長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險。推薦：術(shù)后第1~2天拔除導(dǎo)尿管；

未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時拔除;

行胃腸道重建患者(如胰十二指腸切除術(shù))根據(jù)引流情況于術(shù)后第1~2天拔除胃管。6.引流管拔除(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)7.術(shù)后早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持治療(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升,這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實。

推薦：拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。7.術(shù)后早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持治療(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)(證據(jù)等級:低;推薦等級:一般性推薦)

無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物?？诜蛩徭V、比沙可啶、乳果糖嚼口香糖推薦：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)(證據(jù)等級:低;推薦等級:一般性推薦)9.早期活動(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

早期活動促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù),可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成,同時促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

早期活動目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。推薦：進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動,并積極鼓勵患者達(dá)成目標(biāo)9.早期活動(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

生活基本自理；

體溫正常；WBC計數(shù)正常；

器官功能良好；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；能正常進(jìn)食；

排氣排便通暢；

切口愈合良好；

無感染(不必等待拆線)。生活基本自理；ThanksforyourattentionAllcommentsarewelcomeThanksforyourattention此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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感謝您的支持，我們努力肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強(qiáng)度等級按照GRADE系統(tǒng)進(jìn)行分級,證據(jù)等級分高、中、低、極低4級,推薦等級分強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩級。本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強(qiáng)度等級按照GRADE術(shù)前項目術(shù)前項目1.術(shù)前宣傳教育(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)方式：面對面交流書面(展板、宣傳冊)多媒體方式告知患者圍術(shù)期各項相關(guān)事宜1.術(shù)前宣傳教育(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)前宣教內(nèi)容：(1)告知患者麻醉和手術(shù)過程,減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。(2)告知患者ERAS方案的目的和主要項目,鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識,增加方案施行的依從性。(3)告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。(4)告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。術(shù)前宣教內(nèi)容：2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌,多個領(lǐng)域的ERAS方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)3.術(shù)前禁食(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦）傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析結(jié)果表明:術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h3.術(shù)前禁食(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦）4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療(證據(jù)等級:低;推薦等級:一般性推薦)雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分的患者視為存在營養(yǎng)不良,對這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營養(yǎng)狀態(tài)評估,并行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療,其中首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。推薦：術(shù)前應(yīng)對所有患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,針對營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療(證據(jù)等級:低;推薦等級:一般性推薦)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(版)教學(xué)內(nèi)容課件5.術(shù)前抗焦慮用藥(證據(jù)等級:中;推薦等級:一般性推薦)麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物。5.術(shù)前抗焦慮用藥(證據(jù)等級:中;推薦等級:一般性推薦)6.預(yù)防性抗菌藥物使用(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物,認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量6.預(yù)防性抗菌藥物使用(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)抗菌藥物可根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇,但預(yù)防性使用有別于治療性使用。總體來說,預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。推薦：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物抗菌藥物可根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇,但預(yù)防性使用術(shù)中項目術(shù)中項目1.術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃1.術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)2.術(shù)中入路和切口選擇(證據(jù)等級:極低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準(zhǔn),開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)2.術(shù)中入路和切口選擇(證據(jù)等級:極低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)3.手術(shù)區(qū)引流管放置(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究結(jié)果表明:術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管3.手術(shù)區(qū)引流管放置(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)后項目術(shù)后項目1.術(shù)后鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進(jìn)食、早期活動等依從性,加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。1.術(shù)后鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等;增加再入院風(fēng)險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一！術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的主張預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略預(yù)防鎮(zhèn)痛即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生,其始于外科手術(shù)前,覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后,并按時有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。主張預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略阿片類藥物的不良反應(yīng)較大,如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等,應(yīng)盡量減少使用。非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥,建議若無禁忌證,首選NSAIDs,其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用,片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在NSAIDs針劑的選擇上,因非選擇性NSAIDs可能增加出血風(fēng)險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率,推薦使用選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑,特別是行肝葉切除術(shù)患者,以降低出血風(fēng)險。阿片類藥物的不良反應(yīng)較大,如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、多模式鎮(zhèn)痛有隨機(jī)對照的研究結(jié)果表明:局部切口浸潤麻醉聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時間。具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。

因此,通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng),可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險。2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)(證據(jù)等級:中;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進(jìn)恢復(fù);然而,也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險,臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑等。2.烏司他丁：廣譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果;同時能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理。

因此，術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)！2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如3.預(yù)防性抗血栓栓塞(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。3.預(yù)防性抗血栓栓塞(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。1.基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動2.機(jī)械預(yù)防常用措施：間歇性空氣加壓3.藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。

由于出血風(fēng)險低,患者依從性高,可有效降低血栓形成風(fēng)險,比機(jī)械抗凝效果更佳，在排除出血風(fēng)險的情況下,建議使用低分子肝素至術(shù)后可活動為止;對惡性腫瘤患者建議使用4周。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對于接受硬膜外麻醉患者,為減少硬膜外血腫形成,硬膜外導(dǎo)管留置時間和去除時間應(yīng)和低分子肝素使用錯開12h。術(shù)后根據(jù)Caprini評分,選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施:Caprini評分≥3分,建議使用LMWH;若有大出血風(fēng)險,建議給予間歇性空氣加壓。對于接受硬膜外麻醉患者,為減少硬膜外血腫形成,硬膜外導(dǎo)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(版)教學(xué)內(nèi)容課件4.預(yù)防惡心嘔吐(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。具備女性、不吸煙、暈車中2個因素的患者,可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑;

同時具備3個因素的患者,采用全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。

推薦：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺（胃復(fù)安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預(yù)防惡心嘔吐4.預(yù)防惡心嘔吐(證據(jù)等級:低;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

對于圍術(shù)期患者,既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對不同患者的個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療(goaldirectedfluidtherapy,GDFT)可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液(證據(jù)等級:高;推薦等級:強(qiáng)烈推薦)

GDFT的臨床參考指標(biāo)

血壓下降幅度≤正常值的20%；心率加快幅度≤正常值的20%CVP為4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在>0.5mL/(kg·h)血乳酸≤2mm