多發(fā)傷護(hù)理查房課件

1多發(fā)傷的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)科.1多發(fā)傷的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)科.2學(xué)習(xí)目標(biāo)

疾病概述病例介紹、查體及入院診斷

病因輔助檢查護(hù)理診斷

計(jì)劃與實(shí)施.2學(xué)習(xí)目標(biāo)疾病概述病例介紹、查體及入院診斷3病例回顧患者

，男，年齡：55歲，緣于入院前2小時(shí)車(chē)禍外傷，傷后出現(xiàn)左髖部疼痛，活動(dòng)受限，伴頭面部流血，無(wú)法活動(dòng)。神智迷糊，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)胸悶，胸痛，無(wú)腹脹，腹痛，無(wú)肉眼血尿。為進(jìn)一步治療，急診擬“左股骨上段骨折”收住入院。外傷以來(lái)精神嗜睡，未進(jìn)食，大小便未排。.3病例回顧患者，男，年齡：55歲，緣于入院前2小時(shí)車(chē)禍外傷4輔助檢查專(zhuān)科檢查：GCS評(píng)分12分。被動(dòng)體位，左髖部壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因疼痛無(wú)法明確關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。左足跟縱向叩擊痛陽(yáng)性。左肩部可見(jiàn)畸形，伴壓痛。四肢肌張力正常。輔助查體：我院X線（2017.08.25）：左股骨上段骨折。我院頭顱CT（2017.08.25）：1、雙側(cè)顳部少量硬膜外血腫；雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)積氣。2、左側(cè)額葉斑點(diǎn)狀稍高密度影，小血腫可能。3、腔隙性腦梗塞（部分軟化灶形成），動(dòng)脈硬化性腦白質(zhì)變性，輕度腦萎縮。4、雙側(cè)顳骨、上頜骨額突、鼻骨，雙側(cè)眼眶內(nèi)外后壁及左側(cè)額竇前竇、蝶骨體多發(fā)骨折；雙側(cè)蝶竇、左側(cè)額竇少量積血、積液；余部分慢性鼻竇炎。5、雙側(cè)頂顳部、左側(cè)額部及雙側(cè)頜面部、顳窩及顳下窩軟組織挫傷，部分伴積氣。“”.4輔助檢查專(zhuān)科檢查：GCS評(píng)分12分。被動(dòng)體位，左髖部壓痛，5GCS評(píng)分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估，其中有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面。其三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳灾笖?shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分患者反映評(píng)分睜眼自發(fā)睜眼語(yǔ)言吩咐睜眼疼痛刺激睜眼無(wú)睜眼4321語(yǔ)言正常交談言語(yǔ)錯(cuò)亂只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞只能發(fā)音無(wú)發(fā)音54321運(yùn)動(dòng)6-按吩咐動(dòng)作5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無(wú)反應(yīng).5GCS評(píng)分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估，其中有睜眼反應(yīng)、6輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞20.6*10^9/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)161*10^9/L生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脫氫酶484U/L，肌酸激酶537U/L“”.6輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞20.6*10^9/L，血紅蛋白857入院診斷雙側(cè)顳部硬膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底多發(fā)骨折顱內(nèi)積氣失血性休克，中度貧血

左側(cè)股骨粗隆下骨折

左側(cè)肱骨骨折全身多發(fā)傷.7入院診斷雙側(cè)顳部硬膜下腔出血失血性休克，中度貧血88.2601.39轉(zhuǎn)入我科CT顯示氣胸，行胸腔穿刺閉式引流術(shù)突發(fā)呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，予氣管插管8.2718.008.2720.33病程回顧9.0416.30行左側(cè)肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)股骨骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)血紅蛋白波動(dòng)55g/L~66g/L，腸鳴音4次/分腸鳴音弱，1次/分，全腹彭隆，CT示腸穿孔9.0604.07行剖腹探查+小腸部分切除術(shù)9.0912.16行右側(cè)硬腦膜下鉆孔引流+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)已脫機(jī)，長(zhǎng)期欠費(fèi)，予營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液，腸鳴音正常目前氣胸吸收，拔除右胸腔穿刺引流管.88.2601.39轉(zhuǎn)入我科CT顯示氣胸，9多發(fā)傷.9多發(fā)傷.10多發(fā)傷全球：創(chuàng)傷致死>100萬(wàn)/年

致傷>1000萬(wàn)/年中國(guó)：創(chuàng)傷致死>20萬(wàn)/年

致傷>200萬(wàn)/年美國(guó)：34歲以下人群第一死因定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重；范圍廣休克多；變化快應(yīng)激反應(yīng)重；感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高；難處理，易漏診；致殘率、死亡率高創(chuàng)傷流行病學(xué).10多發(fā)傷全球：創(chuàng)傷致死>100萬(wàn)/年定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因11多發(fā)傷至傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。.11多發(fā)傷至傷因素交通事故傷：各種交通工具。.12鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位

多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上.12鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位13多發(fā)傷輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷9肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷.13多發(fā)傷輔助檢查X線檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷6骨盆14多發(fā)傷處理四項(xiàng)原則

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。

1）解除窒息、開(kāi)放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱(chēng)之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷二、危重者優(yōu)先

三、改變?cè)\療模式

四、遵從原則

.14多發(fā)傷處理四項(xiàng)原則傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生15多發(fā)傷三個(gè)死亡高峰第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱(chēng)為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。

數(shù)分鐘內(nèi)6~8h內(nèi)傷后數(shù)天或數(shù)周.15多發(fā)傷三個(gè)死亡高峰第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即1616致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱(chēng)為“致命三聯(lián)征”若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡.1616致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低1717背景嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性大出血組損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征.1717背景嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性組損傷大量輸液血液稀釋酸中1818復(fù)溫措施監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)量肛溫。急救室及手術(shù)間溫度在25℃以上。去除濕冷染血衣物及床單，保持患者干燥。加蓋保溫毯，減少不必要暴露。復(fù)蘇液體需加溫至37℃，術(shù)中沖洗液使用溫?zé)猁}水。術(shù)后患者體溫控制至37℃左右。致命三聯(lián)征護(hù)理策略.1818復(fù)溫措施致命三聯(lián)征護(hù)理策略.1919糾正酸中毒措施建立3條以上輸液通路，深靜脈置管測(cè)量中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度迅速擴(kuò)容，提高組織灌注，維持血循環(huán)穩(wěn)定。輸入紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿及大量晶體液。監(jiān)測(cè)血清乳酸濃度、堿缺失和pH值變化。血清pH<7.2時(shí)適量輸入碳酸氫鈉。致命三聯(lián)征護(hù)理策略.1919糾正酸中毒措施致命三聯(lián)征護(hù)理策略.2020恢復(fù)凝血功能措施監(jiān)測(cè)患者非創(chuàng)傷性出血情況，輸入血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原及其他止血藥物。纖維蛋白原需與血小板同時(shí)輸入效果較好。監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、血小板、纖維蛋白原濃度、纖維蛋白降解產(chǎn)物和D一二聚體。致命三聯(lián)征護(hù)理策略.2020恢復(fù)凝血功能措施致命三聯(lián)征護(hù)理策略.21AIS-ISS評(píng)分請(qǐng)輸入內(nèi)容ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分六級(jí)：1輕度創(chuàng)傷、2中度創(chuàng)傷、3重度創(chuàng)傷、4嚴(yán)重創(chuàng)傷、5危重創(chuàng)傷、6極重創(chuàng)傷計(jì)算ISS分值時(shí)，從9個(gè)部位中選出3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個(gè)AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS<16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。AIS簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度法AIS將全身分為9個(gè)部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為0~9度。ISS創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法.21AIS-ISS評(píng)分請(qǐng)輸入內(nèi)容ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重22牽引的護(hù)理.22牽引的護(hù)理.皮膚牽引：是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，牽引皮膚通過(guò)肌肉與骨骼上的附著點(diǎn)傳遞到骨骼，起到復(fù)位和固定作用，也叫間接牽引兜帶牽引：利用布袋或海綿兜帶托住身體的突出部位施加牽引的方法骨牽引：是把不銹鋼針穿過(guò)骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)鋼針直接牽引骨骼的方法，也稱(chēng)直接牽引概念03骨牽引02兜帶牽引01皮膚牽引牽引的種類(lèi)皮膚牽引：是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，牽引皮膚通皮膚牽引操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)病人易于接受承受力量小，不超過(guò)5kg主要用于小兒與老年人的穩(wěn)定的粗隆間骨折或手術(shù)前后的固定治療，時(shí)間不超過(guò)2~4周牽引重量不超過(guò)5kg，范圍在3~5kg優(yōu)點(diǎn)適用缺點(diǎn)重量皮膚牽引操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)病人易于接受承受力量小，不超過(guò)5kg主兜帶牽引枕頜帶牽引骨盆帶牽引骨盆懸吊帶牽引枕頜帶牽引：用于頸椎骨折，脫位及頸椎病等，重量在3~10kg骨盆帶牽引：用于腰椎間盤(pán)突出癥，牽引重量7~15kg，床腳抬高20cm對(duì)抗?fàn)恳桥钁业鯉恳河糜诠桥韫钦塾蟹蛛x移位者，牽引重量以臀部抬高離床面為宜兜帶牽引枕頜帶牽引骨盆帶牽引骨盆懸吊帶牽引枕頜帶牽引：用于頸多發(fā)傷護(hù)理查房課件骨牽引優(yōu)點(diǎn)：直接牽引骨組織，力量大，對(duì)皮膚無(wú)刺激，可長(zhǎng)時(shí)間牽引缺點(diǎn)：切開(kāi)皮膚，骨鉆針眼，病人不易接受，同時(shí)牽引物直接入骨有骨頭感染的可能頸椎骨折和脫位肱骨骨折股骨骨折3~5kg占體重1/20~1\15脛骨骨折占體重1\15~1\10占體重1\8~1\7適用:適用于頸椎骨折脫位，肢體開(kāi)放性骨折及肌肉豐富部位的骨折骨牽引優(yōu)點(diǎn)：直接牽引骨組織，力量大，對(duì)皮膚無(wú)刺激，可長(zhǎng)時(shí)間牽股骨牽引顱骨骨板牽引股骨牽引顱骨骨板牽引1對(duì)牽引者，應(yīng)密切觀察患肢血液循環(huán)及其感覺(jué)，如感覺(jué)腫脹麻木疼痛等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)

2為保持反牽引，床尾抬高，一般皮膚牽引抬高10~15cm。骨牽引抬高20~25cm，顱骨牽引抬高床頭

3保持牽引的有效性，經(jīng)常檢查，及時(shí)糾正

1】不要將被服、重物壓在牽引繩上而影響牽引效果

2】牽引繩決不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上

3】牽引過(guò)程中避免身體過(guò)度的向床頭床尾滑動(dòng)，以致頭或腳抵住了床頭和床尾的欄桿而失去對(duì)身體的反牽引作用

4】牽引重量適度，不隨意增減牽引的注意事項(xiàng)1對(duì)牽引者，應(yīng)密切觀察患肢血液循環(huán)及其感覺(jué)，如感覺(jué)腫脹麻木30護(hù)理診斷.30護(hù)理診斷.清理呼吸道無(wú)效1體液不足2有感染的危險(xiǎn)3疼痛4潛在并發(fā)癥5護(hù)理診斷皮膚完整性受損6有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)7清理呼吸道無(wú)效1體液不足2有感染的危險(xiǎn)3疼痛4潛在并發(fā)癥5護(hù)32計(jì)劃與實(shí)施.32計(jì)劃與實(shí)施.33一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施1密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2按需吸痰。3病情允許時(shí)抬高床頭30-45°。4適宜的氣道濕化。5遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。.33一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施.34二、體液不足1迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。3快速輸入膠體、等滲鹽水。4密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。護(hù)理措施.34二、體液不足護(hù)理措施.35三、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。.35三、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施.36四、疼痛1

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用2積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛3保持床單位清潔干燥，舒適4進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔護(hù)理措施.36四、疼痛1遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎37五、潛在并發(fā)癥---腸瘺護(hù)理措施1觀察患者腸蠕動(dòng)情況，避免患者腹脹的發(fā)生。2保持大便通暢.3禁忌大劑量灌腸劑的應(yīng)用。4需要通便時(shí)，肛管要細(xì)，置入不宜過(guò)深，采取肛周刺激的方法.37五、潛在并發(fā)癥---腸瘺護(hù)理措施.38六、皮膚完整性受損1皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。2受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。3使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

護(hù)理措施.38六、皮膚完整性受損護(hù)理措施.39七、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)理措施1每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、溫度變化。2抬高患肢15～30，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生3給予高維生素、高蛋白、低脂飲食4使用抗栓泵.39七、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)理措施.40THANKS.40THANKS.41多發(fā)傷的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)科.1多發(fā)傷的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)科.42學(xué)習(xí)目標(biāo)

疾病概述病例介紹、查體及入院診斷

病因輔助檢查護(hù)理診斷

計(jì)劃與實(shí)施.2學(xué)習(xí)目標(biāo)疾病概述病例介紹、查體及入院診斷43病例回顧患者

，男，年齡：55歲，緣于入院前2小時(shí)車(chē)禍外傷，傷后出現(xiàn)左髖部疼痛，活動(dòng)受限，伴頭面部流血，無(wú)法活動(dòng)。神智迷糊，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)胸悶，胸痛，無(wú)腹脹，腹痛，無(wú)肉眼血尿。為進(jìn)一步治療，急診擬“左股骨上段骨折”收住入院。外傷以來(lái)精神嗜睡，未進(jìn)食，大小便未排。.3病例回顧患者，男，年齡：55歲，緣于入院前2小時(shí)車(chē)禍外傷44輔助檢查專(zhuān)科檢查：GCS評(píng)分12分。被動(dòng)體位，左髖部壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因疼痛無(wú)法明確關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。左足跟縱向叩擊痛陽(yáng)性。左肩部可見(jiàn)畸形，伴壓痛。四肢肌張力正常。輔助查體：我院X線（2017.08.25）：左股骨上段骨折。我院頭顱CT（2017.08.25）：1、雙側(cè)顳部少量硬膜外血腫；雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)積氣。2、左側(cè)額葉斑點(diǎn)狀稍高密度影，小血腫可能。3、腔隙性腦梗塞（部分軟化灶形成），動(dòng)脈硬化性腦白質(zhì)變性，輕度腦萎縮。4、雙側(cè)顳骨、上頜骨額突、鼻骨，雙側(cè)眼眶內(nèi)外后壁及左側(cè)額竇前竇、蝶骨體多發(fā)骨折；雙側(cè)蝶竇、左側(cè)額竇少量積血、積液；余部分慢性鼻竇炎。5、雙側(cè)頂顳部、左側(cè)額部及雙側(cè)頜面部、顳窩及顳下窩軟組織挫傷，部分伴積氣?！啊?4輔助檢查專(zhuān)科檢查：GCS評(píng)分12分。被動(dòng)體位，左髖部壓痛，45GCS評(píng)分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估，其中有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面。其三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳灾笖?shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分患者反映評(píng)分睜眼自發(fā)睜眼語(yǔ)言吩咐睜眼疼痛刺激睜眼無(wú)睜眼4321語(yǔ)言正常交談言語(yǔ)錯(cuò)亂只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞只能發(fā)音無(wú)發(fā)音54321運(yùn)動(dòng)6-按吩咐動(dòng)作5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無(wú)反應(yīng).5GCS評(píng)分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估，其中有睜眼反應(yīng)、46輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞20.6*10^9/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)161*10^9/L生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脫氫酶484U/L，肌酸激酶537U/L“”.6輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞20.6*10^9/L，血紅蛋白8547入院診斷雙側(cè)顳部硬膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底多發(fā)骨折顱內(nèi)積氣失血性休克，中度貧血

左側(cè)股骨粗隆下骨折

左側(cè)肱骨骨折全身多發(fā)傷.7入院診斷雙側(cè)顳部硬膜下腔出血失血性休克，中度貧血488.2601.39轉(zhuǎn)入我科CT顯示氣胸，行胸腔穿刺閉式引流術(shù)突發(fā)呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，予氣管插管8.2718.008.2720.33病程回顧9.0416.30行左側(cè)肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)股骨骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)血紅蛋白波動(dòng)55g/L~66g/L，腸鳴音4次/分腸鳴音弱，1次/分，全腹彭隆，CT示腸穿孔9.0604.07行剖腹探查+小腸部分切除術(shù)9.0912.16行右側(cè)硬腦膜下鉆孔引流+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)已脫機(jī)，長(zhǎng)期欠費(fèi)，予營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液，腸鳴音正常目前氣胸吸收，拔除右胸腔穿刺引流管.88.2601.39轉(zhuǎn)入我科CT顯示氣胸，49多發(fā)傷.9多發(fā)傷.50多發(fā)傷全球：創(chuàng)傷致死>100萬(wàn)/年

致傷>1000萬(wàn)/年中國(guó)：創(chuàng)傷致死>20萬(wàn)/年

致傷>200萬(wàn)/年美國(guó)：34歲以下人群第一死因定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重；范圍廣休克多；變化快應(yīng)激反應(yīng)重；感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高；難處理，易漏診；致殘率、死亡率高創(chuàng)傷流行病學(xué).10多發(fā)傷全球：創(chuàng)傷致死>100萬(wàn)/年定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因51多發(fā)傷至傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。.11多發(fā)傷至傷因素交通事故傷：各種交通工具。.52鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位

多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上.12鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位53多發(fā)傷輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷9肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷.13多發(fā)傷輔助檢查X線檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷6骨盆54多發(fā)傷處理四項(xiàng)原則

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。

1）解除窒息、開(kāi)放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱(chēng)之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷二、危重者優(yōu)先

三、改變?cè)\療模式

四、遵從原則

.14多發(fā)傷處理四項(xiàng)原則傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生55多發(fā)傷三個(gè)死亡高峰第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱(chēng)為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。

數(shù)分鐘內(nèi)6~8h內(nèi)傷后數(shù)天或數(shù)周.15多發(fā)傷三個(gè)死亡高峰第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即5656致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱(chēng)為“致命三聯(lián)征”若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡.1616致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低5757背景嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性大出血組損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征.1717背景嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性組損傷大量輸液血液稀釋酸中5858復(fù)溫措施監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)量肛溫。急救室及手術(shù)間溫度在25℃以上。去除濕冷染血衣物及床單，保持患者干燥。加蓋保溫毯，減少不必要暴露。復(fù)蘇液體需加溫至37℃，術(shù)中沖洗液使用溫?zé)猁}水。術(shù)后患者體溫控制至37℃左右。致命三聯(lián)征護(hù)理策略.1818復(fù)溫措施致命三聯(lián)征護(hù)理策略.5959糾正酸中毒措施建立3條以上輸液通路，深靜脈置管測(cè)量中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度迅速擴(kuò)容，提高組織灌注，維持血循環(huán)穩(wěn)定。輸入紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿及大量晶體液。監(jiān)測(cè)血清乳酸濃度、堿缺失和pH值變化。血清pH<7.2時(shí)適量輸入碳酸氫鈉。致命三聯(lián)征護(hù)理策略.1919糾正酸中毒措施致命三聯(lián)征護(hù)理策略.6060恢復(fù)凝血功能措施監(jiān)測(cè)患者非創(chuàng)傷性出血情況，輸入血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原及其他止血藥物。纖維蛋白原需與血小板同時(shí)輸入效果較好。監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、血小板、纖維蛋白原濃度、纖維蛋白降解產(chǎn)物和D一二聚體。致命三聯(lián)征護(hù)理策略.2020恢復(fù)凝血功能措施致命三聯(lián)征護(hù)理策略.61AIS-ISS評(píng)分請(qǐng)輸入內(nèi)容ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分六級(jí)：1輕度創(chuàng)傷、2中度創(chuàng)傷、3重度創(chuàng)傷、4嚴(yán)重創(chuàng)傷、5危重創(chuàng)傷、6極重創(chuàng)傷計(jì)算ISS分值時(shí)，從9個(gè)部位中選出3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個(gè)AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS<16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。AIS簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度法AIS將全身分為9個(gè)部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為0~9度。ISS創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法.21AIS-ISS評(píng)分請(qǐng)輸入內(nèi)容ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重62牽引的護(hù)理.22牽引的護(hù)理.皮膚牽引：是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，牽引皮膚通過(guò)肌肉與骨骼上的附著點(diǎn)傳遞到骨骼，起到復(fù)位和固定作用，也叫間接牽引兜帶牽引：利用布袋或海綿兜帶托住身體的突出部位施加牽引的方法骨牽引：是把不銹鋼針穿過(guò)骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)鋼針直接牽引骨骼的方法，也稱(chēng)直接牽引概念03骨牽引02兜帶牽引01皮膚牽引牽引的種類(lèi)皮膚牽引：是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，牽引皮膚通皮膚牽引操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)病人易于接受承受力量小，不超過(guò)5kg主要用于小兒與老年人的穩(wěn)定的粗隆間骨折或手術(shù)前后的固定治療，時(shí)間不超過(guò)2~4周牽引重量不超過(guò)5kg，范圍在3~5kg優(yōu)點(diǎn)適用缺點(diǎn)重量皮膚牽引操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)病人易于接受承受力量小，不超過(guò)5kg主兜帶牽引枕頜帶牽引骨盆帶牽引骨盆懸吊帶牽引枕頜帶牽引：用于頸椎骨折，脫位及頸椎病等，重量在3~10kg骨盆帶牽引：用于腰椎間盤(pán)突出癥，牽引重量7~15kg，床腳抬高20cm對(duì)抗?fàn)恳桥钁业鯉恳河糜诠桥韫钦塾蟹蛛x移位者，牽引重量以臀部抬高離床面為宜兜帶牽引枕頜帶牽引骨盆帶牽引骨盆懸吊帶牽引枕頜帶牽引：用于頸多發(fā)傷護(hù)理查房課件骨牽引優(yōu)點(diǎn)：直接牽引骨組織，力量大，對(duì)皮膚無(wú)刺激，可長(zhǎng)時(shí)間牽引缺點(diǎn)：切開(kāi)皮膚，骨鉆針眼，病人不易接受，同時(shí)牽引物直接入骨有骨頭感染的可能頸椎骨折和脫位肱骨骨折股骨骨折3~5kg占體重1/20~1\15脛骨骨折占體重1\15~1\10占體重1\8~1\7適用:適用于頸椎骨折脫位，肢體開(kāi)放性骨折及肌肉豐富部位的骨折骨牽引優(yōu)點(diǎn)：直接牽引骨組織，力量大，對(duì)皮膚無(wú)刺激，可長(zhǎng)時(shí)間牽股骨牽引顱骨骨板牽引股骨牽引顱骨骨板牽引1對(duì)牽引者，應(yīng)密切觀察患肢血液循環(huán)及其感覺(jué)，如感覺(jué)腫脹麻木疼痛等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)

2為保持反牽引，床尾抬高，一般皮膚牽引抬高10~15cm。骨牽引抬高20~25cm，顱骨牽引抬高床頭

3保持牽引的有效性，經(jīng)常檢查，及時(shí)糾正

1】不要將被服、重物壓在牽引繩上而影響牽引效果

2】牽引繩決不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上

3】牽引過(guò)程中避免身體過(guò)度的向床頭床尾滑動(dòng)，以致頭或腳抵住了床頭和床尾的欄桿而失去對(duì)身體的反牽引作用

4】牽引重量適度，不隨意增減牽引的注意事項(xiàng)1對(duì)牽引者，應(yīng)密切觀