肺結(jié)核患者的護(hù)理課件

肺結(jié)核患者的護(hù)理肺結(jié)核患者的護(hù)理案例引導(dǎo)于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個月，咯血2天入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫為37.5-38.0°，伴乏力、盜汗、食欲減退、咳嗽、咳少量白色黏痰。2天前癥狀加重，并咯血約110ml。身體評估：T38.0°，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。慢性病容，左鎖骨上叩診呈濁音，可聞及濕羅音。輔助檢查：WBC8.8×109/L，L0.64，結(jié)核菌素試驗陽性。1、肺結(jié)核主要的傳播途徑有哪些2、護(hù)理問題、治療原則、不良反應(yīng)02:25案例引導(dǎo)于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個2概述結(jié)核病是一個嚴(yán)重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍內(nèi)流行。我國結(jié)核病感染者近半數(shù)，約5.5億，現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人500余萬，占世界結(jié)核病人的1/4，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)13萬，是其余各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。02:25概述結(jié)核病是一個嚴(yán)重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍3概述我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低每年3月24全球防治結(jié)核病日02:25概述我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低19:374一、病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌特征：①生長緩慢。人工培養(yǎng)4-6周才能繁殖成明顯菌落②染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。分為人型、牛型、非洲型、鼠型。③對干燥冷酸堿抵抗強(qiáng)：存活數(shù)月數(shù)年④100℃煮沸1分鐘，可將細(xì)菌殺死。夏天陽光下直接暴曬2-7h、紫外線照射30min即可殺滅。也可用70%乙醇等消毒劑殺滅。可將痰液吐在紙上直接燃燒。普通洗滌劑或去污劑毫無作用。02:25一、病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌特征：19:375一、病因和發(fā)病機(jī)制02:25結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性：①原發(fā)耐藥：極少量天然耐藥菌②繼發(fā)耐藥：抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性一、病因和發(fā)病機(jī)制19:37結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性：6

2、感染途徑★：▲傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未經(jīng)治療者，傳染性強(qiáng)?！鴤魅就緩剑猴w沫。幾乎完全通過呼吸道分泌物的帶菌霧滴傳播：吸入帶菌飛沫或塵埃，清創(chuàng)術(shù)、換藥以及軟組織膿腫產(chǎn)生的氣霧，也具有高度的傳染性。消化道傳播：共餐。皮膚接觸?！赘腥巳海簨胗變骸⒗夏耆?、免疫力低下者易感染02:252、感染途徑★：▲傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未7（二）發(fā)病機(jī)制1、原發(fā)感染首次入侵，肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征。2、繼發(fā)感染多為內(nèi)源感染，偶再感染。主要肺內(nèi)局部變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞形成。02:25（二）發(fā)病機(jī)制1、原發(fā)感染19:378（二）發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（1）細(xì)胞介導(dǎo)免疫：人體對結(jié)核的免疫，分特異性免疫和非特異性免疫兩種，其中以特異性免疫較強(qiáng)?？ń槊缛梭w接觸結(jié)核菌后→T淋巴細(xì)胞致敏（特異性的）→殺菌能力增強(qiáng)；激活巨嗜細(xì)胞→產(chǎn)生多種氧化和消化酶類及殺菌素→再次遇到結(jié)核菌→將其殺死或嚴(yán)密包圍，制止其擴(kuò)散。02:25（二）發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)19:379（二）發(fā)病機(jī)制（2）遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：是宿主對細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的超常反應(yīng)，結(jié)核菌體的蠟質(zhì)和結(jié)核蛋白與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，若反應(yīng)劇烈→將引起組織細(xì)胞損傷→病灶惡化→浸潤進(jìn)展→干酪樣壞死→空洞形成。臨床上表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性。02:25（二）發(fā)病機(jī)制（2）遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：19:3710（二）發(fā)病機(jī)制（3）初感染和再次感染感染后的結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱。當(dāng)人體抵抗力處于劣勢時，結(jié)核病常易于發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕，且易治愈。02:25（二）發(fā)病機(jī)制（3）初感染和再次感染19:3711（三）病理結(jié)核菌引起的基本病變：特點是破壞與修復(fù)同時進(jìn)行滲出：N.浸潤增生：結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死：菌量多/毒力強(qiáng)/抵抗力低02:25（三）病理結(jié)核菌引起的基本病變：19:3712二、護(hù)理評估（一）健康史結(jié)核家族史、疫苗接種史與結(jié)核患者密切接觸史慢性疾病史：麻疹、DM、AIDS糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史過度疲勞等誘發(fā)因素02:25二、護(hù)理評估（一）健康史19:3713（二）臨床類型及表現(xiàn)1、臨床類型

①I型原發(fā)型肺結(jié)核②II型血行播散型肺結(jié)核③III型繼發(fā)型肺結(jié)核④IV型結(jié)核性胸膜炎02:25（二）臨床類型及表現(xiàn)1、臨床類型19:3714I型原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核桿菌首次入侵肺部感染多見于兒童/少年。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。X線：肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)結(jié)核，稱原發(fā)綜合征。X線呈啞鈴狀陰影。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。02:25I型原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核桿菌首次入侵肺部感染19:371502:25啞鈴狀陰影又稱雙極期19:37啞鈴狀陰影16II型血行播散型肺結(jié)核①急性血行播散型肺結(jié)核是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起。嬰幼兒/少年起病急，持續(xù)高熱，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。又稱為急性粟粒型肺結(jié)核02:25II型血行播散型肺結(jié)核①急性血行播散型肺結(jié)核19:3717急性粟粒型肺結(jié)核02:25急性粟粒型肺結(jié)核19:3718II型血行播散型肺結(jié)核②亞急性/慢性機(jī)體抵抗力強(qiáng)，起病緩，癥狀輕X線示雙肺大小不等、分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新老病灶共存02:25II型血行播散型肺結(jié)核②亞急性/慢性19:3719III型繼發(fā)型肺結(jié)核遺留病灶重新復(fù)燃或再次感染，多見于成年人，又稱成人型肺結(jié)核病程長、易復(fù)發(fā)、常共存，包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核02:25III型繼發(fā)型肺結(jié)核遺留病灶重新復(fù)燃或再次感染，多見20①浸潤性肺結(jié)核最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核多位于肺尖/鎖骨上下X線：斑片狀模糊陰影02:25①浸潤性肺結(jié)核最常見的19:3721②空洞性肺結(jié)核02:25病灶呈干酪樣壞死、液化、多痰中帶菌治療后可出現(xiàn)痰菌陰性，稱凈化空洞②空洞性肺結(jié)核19:37病灶呈干酪樣壞死、22③結(jié)核球結(jié)核球干酪樣病變被纖維膜包裹凝成球形病灶2-4cm02:25③結(jié)核球結(jié)核球19:3723④干酪樣肺炎干酪樣肺炎大片干酪樣壞死X線：大葉性磨玻璃狀陰影蟲蝕樣空洞病情急重，高熱，呼吸困難，痰菌陽性02:25④干酪樣肺炎干酪樣肺炎19:3724⑤纖維空洞性肺結(jié)核病情反復(fù)X線：纖維厚壁空洞，廣泛增生垂柳狀陰影健側(cè)代償性肺氣腫痰菌始終陽性，是重要傳染源02:25⑤纖維空洞性肺結(jié)核病情反復(fù)19:3725IV型結(jié)核性胸膜炎機(jī)體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔可引起胸膜炎。胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。胸水為滲出液，呈草黃色/血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細(xì)菌培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，但陽性率較低。02:25IV型結(jié)核性胸膜炎機(jī)體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔26IV型結(jié)核性胸膜炎02:25少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍；中等量積液時中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影，上緣呈弧形向上、外側(cè)升高積液可隨體位變動IV型結(jié)核性胸膜炎19:37少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍272、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀午后低熱、盜汗、乏力、消瘦（2）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難（3）其他癥狀結(jié)核性風(fēng)濕癥：關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性或環(huán)形紅斑，青年女性多見。02:252、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀19:37282、臨床表現(xiàn)（4）體征有相當(dāng)一部分病人無體征在鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)出現(xiàn)聽到細(xì)濕啰音，為肺內(nèi)存在早期病變體征。肺實變、空洞、胸水征（5）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、支擴(kuò)、肺心病、血行播散（6）心理狀態(tài)02:252、臨床表現(xiàn)（4）體征19:3729（三）輔助檢查1、痰菌檢查痰中找到結(jié)核分支桿菌是確診肺結(jié)核的最重要依據(jù)。對選擇治療方法、判斷療效重要價值。痰菌陽性說明病灶是開放的、具有傳染性。直接涂片法、培養(yǎng)法、PCR2、影像學(xué)檢查X線早期發(fā)現(xiàn)，部位、性質(zhì)、空洞CT可發(fā)現(xiàn)細(xì)小隱蔽病灶02:25（三）輔助檢查1、痰菌檢查19:3730（三）輔助檢查3、結(jié)核菌素試驗用于流行病學(xué)篩查OT：舊結(jié)核菌素PPD：結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物皮內(nèi)注射，48-72小時觀察陰性（-）：皮膚無硬結(jié)或硬節(jié)＜5mm陽性（+）：硬結(jié)＞5mm5～9mm（+）；10～19mm（++）20mm以上或局部水泡（+++）02:25（三）輔助檢查3、結(jié)核菌素試驗用于流行病學(xué)篩查19:3731PPD試驗02:25PPD試驗19:3732PPD試驗結(jié)果解釋①一般陽性：僅表示有過結(jié)核感染，不代表有病，或接種過卡介苗。PPD試驗可為接種卡介苗及測定免疫效果提供依據(jù)。②如果高稀釋度呈強(qiáng)陽性反應(yīng)：提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶。③3歲以下：一般陽性反應(yīng)，也認(rèn)為是新近感染的活動性結(jié)核。對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。02:25PPD試驗結(jié)果解釋①一般陽性：僅表示有過結(jié)核感染，不代表有病33PPD試驗結(jié)果解釋陰性反應(yīng)（-）：1）沒有結(jié)核感染；2）感染不足4周；3）應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素；4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良或各種危重病人，老年人。02:25PPD試驗結(jié)果解釋陰性反應(yīng)（-）：19:3734（三）輔助檢查4、纖維支氣管鏡檢查收集病理標(biāo)本5、其他血常規(guī)、血沉02:25（三）輔助檢查4、纖維支氣管鏡檢查19:3735（四）治療要點1、肺結(jié)核化學(xué)治療活動性肺結(jié)核患者均需化療敏感的抗結(jié)核藥物，迅速殺滅（1）化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程02:25（四）治療要點1、肺結(jié)核化學(xué)治療19:3736（四）治療要點（2）常用抗結(jié)核藥物異煙肼H肝毒性，周圍神經(jīng)炎利福平R

肝毒性、過敏反應(yīng)鏈霉素S耳毒性、腎毒性吡嗪酰胺Z肝毒性,高尿酸血癥,胃腸道乙胺丁醇E

球后視神經(jīng)炎對氨基水楊酸鈉P

胃腸道、過敏02:25（四）治療要點（2）常用抗結(jié)核藥物19:3737（四）治療要點（3）化療方案①標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療每天用2種以上殺菌藥，時間標(biāo)準(zhǔn)為12～18個月，短程為6-9個月②間歇療法開始化療1-3個月強(qiáng)化，以后鞏固階段每周3次間歇用藥。間歇化療減少了投藥次數(shù)，節(jié)省了費用，也減輕了督導(dǎo)治療的工作量和藥物的毒副作用。2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R302:25（四）治療要點（3）化療方案19:3738（四）治療要點2、對癥治療（1）結(jié)核癥狀低熱、盜汗化療后緩解中毒癥狀或大量胸水，加用糖皮質(zhì)激素02:25（四）治療要點2、對癥治療19:3739（四）治療要點（2）咯血①若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。常用藥物有止血敏、止血芳酸等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如地西泮、可待因，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。②大量咯血，絕對臥床，血管加壓素緩慢靜注，冠心病、高血壓、孕婦忌用?？勺们檫m量輸血。咯血窒息，是致死的主要原因，需嚴(yán)加防范和緊急搶救。02:25（四）治療要點（2）咯血19:3740（四）治療要點3、手術(shù)治療適用于肺組織嚴(yán)重破壞，長期內(nèi)科治療無效者。全身情況差、有明顯心肺肝腎功能不全者不能手術(shù)。02:25（四）治療要點3、手術(shù)治療19:3741三、主要護(hù)理問題1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)5.有傳播感染的危險6.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸02:25三、主要護(hù)理問題1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識19:42四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理①保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理接受治療。②恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機(jī)體的抗病能力。輕癥病人在堅持化療的同時，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。02:25四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理19:3743四、護(hù)理措施③飲食護(hù)理，結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重視飲食營養(yǎng)的護(hù)理。制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。飲食中應(yīng)有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，食物中的VitC有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；VitB對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝人一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于1.5-2L。每周測體重1次并記錄，判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。02:25四、護(hù)理措施③飲食護(hù)理，結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重44四、護(hù)理措施3、消毒隔離★①病人應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。②注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽。痰吐在雙層紙巾，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理，如用1％含氯消毒液蓋浸泡1h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。③餐具嚴(yán)格消毒，餐具煮沸5min消毒，剩余飯菜煮沸10min棄去。同桌共餐時使用公筷。④被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上⑤病人外出時應(yīng)戴口罩。02:25四、護(hù)理措施3、消毒隔離★19:3745四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理①守護(hù)并安慰病人，使之有安全感。②觀察生命征，告訴病人咯血時不能屏氣③保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作。02:25四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理19:3746四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理④高濃度吸氧。禁食。⑤大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備與相應(yīng)的配合，及時為病人漱口。⑥極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。02:25四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理19:3747四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理⑦若咯血量過多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血。⑧咯血時要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。02:25四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理19:3748四、護(hù)理措施5、用藥護(hù)理強(qiáng)調(diào)只有堅持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。①有計劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)治療的知識。②在解釋藥物不良反應(yīng)時，讓病人認(rèn)識到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小，只要及時發(fā)現(xiàn)并處理，大部分不良反應(yīng)可以完全消失。嚴(yán)禁擅自停藥02:25四、護(hù)理措施5、用藥護(hù)理19:3749五、健康教育

1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)

-早期治療

-登記管理

-長期隨訪

-動態(tài)觀察02:25五、健康教育1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)19:3750五、健康教育（2）切斷傳播途徑（3）保護(hù)易感人群

-接種卡介苗

-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療02:25五、健康教育（2）切斷傳播途徑19:37511.能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌，可有高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，胃腸道反應(yīng)和肝損害的是：A.異煙肼B.利福平C.鏈霉素D.吡嗪酰胺E.乙胺丁醇02:251.能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌，可有高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛522.某人患支氣管擴(kuò)張已40年，每天咳痰約500ml，近日痰中帶血，為預(yù)防咯血窒息的護(hù)理措施，其中何項不妥：A.不宜屏氣B.注意觀察有否窒息先兆C.出現(xiàn)窒息立即清理咽喉積血D.可用鎮(zhèn)咳劑E.嚴(yán)重者氣管切開02:252.某人患支氣管擴(kuò)張已40年，每天咳痰約500ml，近日痰中53張先生的夫人疑患肺結(jié)核。1.張夫人痰液檢查結(jié)果為結(jié)核菌陽性。王護(hù)士應(yīng)告知張先生夫婦，傳播結(jié)核菌最常見的途徑是通過：A.水B.飛沫C.食物D.衣物E.餐具2.張夫人應(yīng)用抗結(jié)核藥后，訴眩暈發(fā)作，引起反應(yīng)的藥物首先應(yīng)慮：A.利福平B.鏈霉素C.對氨基水楊酸鈉D.乙胺丁醇E.異煙肼02:25張先生的夫人疑患肺結(jié)核。19:37545.患者30歲，患浸潤型肺結(jié)核2年，給鏈霉素0．5g肌注，2次／天，口服異煙肼、利福平治療半年，近來自訴耳鳴，聽力下降，可能是：A.肺結(jié)核臨床癥狀B.鏈霉素對聽神經(jīng)損害C.異煙肼對聽神經(jīng)損害D.利福平時聽神經(jīng)損害E.異煙肼對周圍神經(jīng)損害02:255.患者30歲，患浸潤型肺結(jié)核2年，給鏈霉素0．5g肌注，255謝謝02:25謝謝19:3756肺結(jié)核患者的護(hù)理肺結(jié)核患者的護(hù)理案例引導(dǎo)于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個月，咯血2天入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫為37.5-38.0°，伴乏力、盜汗、食欲減退、咳嗽、咳少量白色黏痰。2天前癥狀加重，并咯血約110ml。身體評估：T38.0°，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。慢性病容，左鎖骨上叩診呈濁音，可聞及濕羅音。輔助檢查：WBC8.8×109/L，L0.64，結(jié)核菌素試驗陽性。1、肺結(jié)核主要的傳播途徑有哪些2、護(hù)理問題、治療原則、不良反應(yīng)02:25案例引導(dǎo)于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個58概述結(jié)核病是一個嚴(yán)重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍內(nèi)流行。我國結(jié)核病感染者近半數(shù)，約5.5億，現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人500余萬，占世界結(jié)核病人的1/4，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)13萬，是其余各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。02:25概述結(jié)核病是一個嚴(yán)重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍59概述我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低每年3月24全球防治結(jié)核病日02:25概述我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低19:3760一、病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌特征：①生長緩慢。人工培養(yǎng)4-6周才能繁殖成明顯菌落②染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。分為人型、牛型、非洲型、鼠型。③對干燥冷酸堿抵抗強(qiáng)：存活數(shù)月數(shù)年④100℃煮沸1分鐘，可將細(xì)菌殺死。夏天陽光下直接暴曬2-7h、紫外線照射30min即可殺滅。也可用70%乙醇等消毒劑殺滅?？蓪⑻狄和略诩埳现苯尤紵?。普通洗滌劑或去污劑毫無作用。02:25一、病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌特征：19:3761一、病因和發(fā)病機(jī)制02:25結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性：①原發(fā)耐藥：極少量天然耐藥菌②繼發(fā)耐藥：抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性一、病因和發(fā)病機(jī)制19:37結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性：62

2、感染途徑★：▲傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未經(jīng)治療者，傳染性強(qiáng)?！鴤魅就緩剑猴w沫。幾乎完全通過呼吸道分泌物的帶菌霧滴傳播：吸入帶菌飛沫或塵埃，清創(chuàng)術(shù)、換藥以及軟組織膿腫產(chǎn)生的氣霧，也具有高度的傳染性。消化道傳播：共餐。皮膚接觸?！赘腥巳海簨胗變?、老年人、免疫力低下者易感染02:252、感染途徑★：▲傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未63（二）發(fā)病機(jī)制1、原發(fā)感染首次入侵，肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征。2、繼發(fā)感染多為內(nèi)源感染，偶再感染。主要肺內(nèi)局部變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞形成。02:25（二）發(fā)病機(jī)制1、原發(fā)感染19:3764（二）發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（1）細(xì)胞介導(dǎo)免疫：人體對結(jié)核的免疫，分特異性免疫和非特異性免疫兩種，其中以特異性免疫較強(qiáng)。卡介苗人體接觸結(jié)核菌后→T淋巴細(xì)胞致敏（特異性的）→殺菌能力增強(qiáng)；激活巨嗜細(xì)胞→產(chǎn)生多種氧化和消化酶類及殺菌素→再次遇到結(jié)核菌→將其殺死或嚴(yán)密包圍，制止其擴(kuò)散。02:25（二）發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)19:3765（二）發(fā)病機(jī)制（2）遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：是宿主對細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的超常反應(yīng)，結(jié)核菌體的蠟質(zhì)和結(jié)核蛋白與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，若反應(yīng)劇烈→將引起組織細(xì)胞損傷→病灶惡化→浸潤進(jìn)展→干酪樣壞死→空洞形成。臨床上表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性。02:25（二）發(fā)病機(jī)制（2）遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：19:3766（二）發(fā)病機(jī)制（3）初感染和再次感染感染后的結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱。當(dāng)人體抵抗力處于劣勢時，結(jié)核病常易于發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕，且易治愈。02:25（二）發(fā)病機(jī)制（3）初感染和再次感染19:3767（三）病理結(jié)核菌引起的基本病變：特點是破壞與修復(fù)同時進(jìn)行滲出：N.浸潤增生：結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死：菌量多/毒力強(qiáng)/抵抗力低02:25（三）病理結(jié)核菌引起的基本病變：19:3768二、護(hù)理評估（一）健康史結(jié)核家族史、疫苗接種史與結(jié)核患者密切接觸史慢性疾病史：麻疹、DM、AIDS糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史過度疲勞等誘發(fā)因素02:25二、護(hù)理評估（一）健康史19:3769（二）臨床類型及表現(xiàn)1、臨床類型

①I型原發(fā)型肺結(jié)核②II型血行播散型肺結(jié)核③III型繼發(fā)型肺結(jié)核④IV型結(jié)核性胸膜炎02:25（二）臨床類型及表現(xiàn)1、臨床類型19:3770I型原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核桿菌首次入侵肺部感染多見于兒童/少年。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。X線：肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)結(jié)核，稱原發(fā)綜合征。X線呈啞鈴狀陰影。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。02:25I型原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核桿菌首次入侵肺部感染19:377102:25啞鈴狀陰影又稱雙極期19:37啞鈴狀陰影72II型血行播散型肺結(jié)核①急性血行播散型肺結(jié)核是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起。嬰幼兒/少年起病急，持續(xù)高熱，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。又稱為急性粟粒型肺結(jié)核02:25II型血行播散型肺結(jié)核①急性血行播散型肺結(jié)核19:3773急性粟粒型肺結(jié)核02:25急性粟粒型肺結(jié)核19:3774II型血行播散型肺結(jié)核②亞急性/慢性機(jī)體抵抗力強(qiáng)，起病緩，癥狀輕X線示雙肺大小不等、分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新老病灶共存02:25II型血行播散型肺結(jié)核②亞急性/慢性19:3775III型繼發(fā)型肺結(jié)核遺留病灶重新復(fù)燃或再次感染，多見于成年人，又稱成人型肺結(jié)核病程長、易復(fù)發(fā)、常共存，包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核02:25III型繼發(fā)型肺結(jié)核遺留病灶重新復(fù)燃或再次感染，多見76①浸潤性肺結(jié)核最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核多位于肺尖/鎖骨上下X線：斑片狀模糊陰影02:25①浸潤性肺結(jié)核最常見的19:3777②空洞性肺結(jié)核02:25病灶呈干酪樣壞死、液化、多痰中帶菌治療后可出現(xiàn)痰菌陰性，稱凈化空洞②空洞性肺結(jié)核19:37病灶呈干酪樣壞死、78③結(jié)核球結(jié)核球干酪樣病變被纖維膜包裹凝成球形病灶2-4cm02:25③結(jié)核球結(jié)核球19:3779④干酪樣肺炎干酪樣肺炎大片干酪樣壞死X線：大葉性磨玻璃狀陰影蟲蝕樣空洞病情急重，高熱，呼吸困難，痰菌陽性02:25④干酪樣肺炎干酪樣肺炎19:3780⑤纖維空洞性肺結(jié)核病情反復(fù)X線：纖維厚壁空洞，廣泛增生垂柳狀陰影健側(cè)代償性肺氣腫痰菌始終陽性，是重要傳染源02:25⑤纖維空洞性肺結(jié)核病情反復(fù)19:3781IV型結(jié)核性胸膜炎機(jī)體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔可引起胸膜炎。胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。胸水為滲出液，呈草黃色/血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細(xì)菌培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，但陽性率較低。02:25IV型結(jié)核性胸膜炎機(jī)體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔82IV型結(jié)核性胸膜炎02:25少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍；中等量積液時中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影，上緣呈弧形向上、外側(cè)升高積液可隨體位變動IV型結(jié)核性胸膜炎19:37少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍832、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀午后低熱、盜汗、乏力、消瘦（2）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難（3）其他癥狀結(jié)核性風(fēng)濕癥：關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性或環(huán)形紅斑，青年女性多見。02:252、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀19:37842、臨床表現(xiàn)（4）體征有相當(dāng)一部分病人無體征在鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)出現(xiàn)聽到細(xì)濕啰音，為肺內(nèi)存在早期病變體征。肺實變、空洞、胸水征（5）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、支擴(kuò)、肺心病、血行播散（6）心理狀態(tài)02:252、臨床表現(xiàn)（4）體征19:3785（三）輔助檢查1、痰菌檢查痰中找到結(jié)核分支桿菌是確診肺結(jié)核的最重要依據(jù)。對選擇治療方法、判斷療效重要價值。痰菌陽性說明病灶是開放的、具有傳染性。直接涂片法、培養(yǎng)法、PCR2、影像學(xué)檢查X線早期發(fā)現(xiàn)，部位、性質(zhì)、空洞CT可發(fā)現(xiàn)細(xì)小隱蔽病灶02:25（三）輔助檢查1、痰菌檢查19:3786（三）輔助檢查3、結(jié)核菌素試驗用于流行病學(xué)篩查OT：舊結(jié)核菌素PPD：結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物皮內(nèi)注射，48-72小時觀察陰性（-）：皮膚無硬結(jié)或硬節(jié)＜5mm陽性（+）：硬結(jié)＞5mm5～9mm（+）；10～19mm（++）20mm以上或局部水泡（+++）02:25（三）輔助檢查3、結(jié)核菌素試驗用于流行病學(xué)篩查19:3787PPD試驗02:25PPD試驗19:3788PPD試驗結(jié)果解釋①一般陽性：僅表示有過結(jié)核感染，不代表有病，或接種過卡介苗。PPD試驗可為接種卡介苗及測定免疫效果提供依據(jù)。②如果高稀釋度呈強(qiáng)陽性反應(yīng)：提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶。③3歲以下：一般陽性反應(yīng)，也認(rèn)為是新近感染的活動性結(jié)核。對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。02:25PPD試驗結(jié)果解釋①一般陽性：僅表示有過結(jié)核感染，不代表有病89PPD試驗結(jié)果解釋陰性反應(yīng)（-）：1）沒有結(jié)核感染；2）感染不足4周；3）應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素；4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良或各種危重病人，老年人。02:25PPD試驗結(jié)果解釋陰性反應(yīng)（-）：19:3790（三）輔助檢查4、纖維支氣管鏡檢查收集病理標(biāo)本5、其他血常規(guī)、血沉02:25（三）輔助檢查4、纖維支氣管鏡檢查19:3791（四）治療要點1、肺結(jié)核化學(xué)治療活動性肺結(jié)核患者均需化療敏感的抗結(jié)核藥物，迅速殺滅（1）化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程02:25（四）治療要點1、肺結(jié)核化學(xué)治療19:3792（四）治療要點（2）常用抗結(jié)核藥物異煙肼H肝毒性，周圍神經(jīng)炎利福平R

肝毒性、過敏反應(yīng)鏈霉素S耳毒性、腎毒性吡嗪酰胺Z肝毒性,高尿酸血癥,胃腸道乙胺丁醇E

球后視神經(jīng)炎對氨基水楊酸鈉P

胃腸道、過敏02:25（四）治療要點（2）常用抗結(jié)核藥物19:3793（四）治療要點（3）化療方案①標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療每天用2種以上殺菌藥，時間標(biāo)準(zhǔn)為12～18個月，短程為6-9個月②間歇療法開始化療1-3個月強(qiáng)化，以后鞏固階段每周3次間歇用藥。間歇化療減少了投藥次數(shù)，節(jié)省了費用，也減輕了督導(dǎo)治療的工作量和藥物的毒副作用。2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R302:25（四）治療要點（3）化療方案19:3794（四）治療要點2、對癥治療（1）結(jié)核癥狀低熱、盜汗化療后緩解中毒癥狀或大量胸水，加用糖皮質(zhì)激素02:25（四）治療要點2、對癥治療19:3795（四）治療要點（2）咯血①若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。常用藥物有止血敏、止血芳酸等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如地西泮、可待因，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。②大量咯血，絕對臥床，血管加壓素緩慢靜注，冠心病、高血壓、孕婦忌用?？勺们檫m量輸血?？┭舷?，是致死的主要原因，需嚴(yán)加防范和緊急搶救。02:25（四）治療要點（2）咯血19:3796（四）治療要點3、手術(shù)治療適用于肺組織嚴(yán)重破壞，長期內(nèi)科治療無效者。全身情況差、有明顯心肺肝腎功能不全者不能手術(shù)。02:25（四）治療要點3、手術(shù)治療19:3797三、主要護(hù)理問題1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)5.有傳播感染的危險6.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸02:25三、主要護(hù)理問題1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識19:98四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理①保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理接受治療。②恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機(jī)體的抗病能力。輕癥病人在堅持化療的同時，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。02:25四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理19:3799四、護(hù)理措施③飲食護(hù)理，結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重視飲食營養(yǎng)的護(hù)理。制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。飲食中應(yīng)有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，食物中的VitC有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；VitB對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝人一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于1.5-2L。每周測體重1次并記錄，判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。02:25四、護(hù)理措施③飲食護(hù)理，結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重100四、護(hù)理措施3、消毒隔離★①病人應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。②注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽。痰吐在雙層紙巾，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理，如用1％含氯消毒液蓋浸泡1h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。③餐具嚴(yán)格消毒，餐具煮沸5min消毒，剩余飯菜煮沸10min棄去。同桌共餐時使用公筷。④被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上⑤病人外出時應(yīng)戴口罩。02:25四、護(hù)理措施3、消毒隔離★19:37101四、護(hù)理措施4、咯血的護(hù)理①