糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷及鑒別診斷

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與鑒別診斷2016.10.14第1頁，共26頁。定義糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。周圍神經(jīng)受損的根本原因，是小血管的受損。第2頁，共26頁。一、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)。2、在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符.4、以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN:第3頁，共26頁。

a.溫度覺異常;b.尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失c.振動覺異常;d.踝反射消失;e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項或2項以上減慢。第4頁，共26頁。使用尼龍絲檢查感覺方法用于檢查壓力感覺可以作為檢查保護性感覺的一種方法第5頁，共26頁。脫下鞋!使用方法...1.第6頁，共26頁。

建議測試的部位是大足趾、跖骨頭1、2、3、5處。在不同研究中測試部位應(yīng)包括足跟和足背。

第7頁，共26頁。使尼龍絲與皮膚垂直使尼龍絲與檢查部位接觸1-2秒加力剛好使尼龍絲彎曲3.使用方法...第8頁，共26頁。

可以感覺到嗎?第9頁，共26頁。不要選擇胼胝和足部潰瘍處做檢查

結(jié)果分析：任何一處無感覺都應(yīng)看作陽性（

10個點中可觸知的點<=8個即為陽性）重復(fù)檢查以進一步確定第10頁，共26頁。第11頁，共26頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)5、排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。第12頁，共26頁。鑒別診斷頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)腦梗塞格林--巴利綜合征嚴(yán)重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。第13頁，共26頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，有時劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時有觸覺過敏，甚則不忍棉被之壓。當(dāng)運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮。周圍神經(jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對稱，可不對稱，但以雙側(cè)對稱性者多見。第14頁，共26頁。第15頁，共26頁。癥狀與體征感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。在體征方面有:跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;震動覺減弱或消失;位置覺減弱或消失，尤以深感覺減退為明顯。第16頁，共26頁。鑒別診斷①頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄)頸椎病病人可有頸部癥狀如頸部痛、椎旁肌肉壓痛及伴隨性根性疼痛及該神經(jīng)根分布區(qū)的其他如手指麻木、指尖感覺過敏及皮膚感覺減退等感覺障礙。

腰椎病則可出現(xiàn)腰痛及由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺激或麻木感直達足底部，重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛且多伴有麻木感疼痛。輔助檢查如X線平片、MRI檢查等可資鑒別。

椎管狹窄主要癥狀是腰腿痛，一側(cè)或兩側(cè)根性放射性神經(jīng)痛。嚴(yán)重者可引起兩下肢無力，二便障礙或輕癱。椎管狹窄癥的另一主要癥狀是間歇性跛行。多數(shù)患者當(dāng)站立或行走時，腰腿痛癥狀加重，行走較短距離，即感到下肢疼痛、麻木無力，越走越重。第17頁，共26頁。鑒別診斷②腦梗死：腦梗死起病前可有頭暈、頭痛、短暫性肢體麻木、無力等癥狀，腦梗死起病后也可見肢體麻木、疼痛，但多為偏側(cè)肢體麻木，非對稱性，且急性起病，伴偏癱、口角歪斜、流涎等癥狀，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查可資鑒別。第18頁，共26頁。鑒別診斷③格林--巴利綜合征：可見四肢呈對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓，且常自下肢開始，逐漸波及雙上肢，也可從一側(cè)到另一側(cè)。通常在1～2周內(nèi)病情發(fā)展到最高峰，以后趨于穩(wěn)定。癱瘓一般近端較重，四肢肌張力低下，腱反射減弱或消失。起病2～3周后逐漸出現(xiàn)肌萎縮。也可多從四肢末端的麻木、針刺感開始。檢查時牽拉神經(jīng)根常可使疼痛加劇(如Kernig征陽性)，肌肉可有明顯壓痛(雙側(cè)腓腸肌尤著)?？陀^檢查可有手套、襪套樣和(或)三叉神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，也可無感覺障礙。感覺障礙遠較運動障礙為輕，是本病特點之一。且發(fā)病前有上呼吸道或消化道感染癥狀。第19頁，共26頁。鑒別診斷④嚴(yán)重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等靜脈栓塞的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時癥狀加重。體檢有以下幾個特征:①患肢腫脹的發(fā)展②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈;③將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。淋巴管炎：急性淋巴管炎四肢為好發(fā)部位，有損傷感染病源。淋巴管可見一條或數(shù)條“紅線”向近側(cè)延伸，有壓痛，所屬淋巴結(jié)腫大、疼痛。第20頁，共26頁。第21頁，共26頁。鑒別診斷⑤藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用部分藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、各種周圍神經(jīng)損傷，癥狀較復(fù)雜，如順鉑可引起中度至重度以感覺為主的外周神經(jīng)病變，尤其易于累及位置覺和震動覺感覺，長春新堿靜脈用藥后出現(xiàn)的主要表現(xiàn)為跟腱反射受抑制，運動無力(尤其下肢)、感覺異常、感覺缺失以及自主神經(jīng)功能受損。第22頁，共26頁。鑒別診斷⑥多發(fā)性肌炎：多起病緩慢，主要四肢近端無力，可有明顯肌肉疼痛，一般無感覺障礙，可有肌痛和肌肉壓痛，肌酶增高，肌電圖為肌源性損害。第23頁，共26頁。鑒別診斷⑦重癥肌無力：首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、復(fù)視，起病緩慢，活動后加重，休息后好轉(zhuǎn)。顱神經(jīng)可受累，出現(xiàn)面肌癱瘓、吞咽困難、飲水反嗆等；呼吸肌和膈肌也可受累，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽無力。肌疲勞試驗、阿托品試驗、騰喜龍試驗可證實?？勺鲋仡l試驗，進一步檢查排除本病。第24頁，共26頁。第25頁，共26頁。內(nèi)容梗概糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與鑒別診斷。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與鑒別診斷。周圍神經(jīng)受損的根本原因，是小血管的受損。1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)。4、以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN:。e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項或2項以上減慢。在不同研究中測試部位應(yīng)包括足跟和足背。結(jié)果分析：任何一處無感覺都應(yīng)看作陽性（10個點中可觸知的點<=8個即為陽性）。藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用。腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。當(dāng)運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮。在體征方面有:跟腱反射、膝腱反射減弱或消失。腰椎病則可出現(xiàn)腰痛及由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺激或麻木感直達足底部，重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛且多伴有麻木感疼痛。輔助檢查如X線平片、MRI檢查等可資鑒別。