網(wǎng)球肘的手術(shù)與保守治療綜述

網(wǎng)球肘的保守與手術(shù)治療文題目：ConservativeandSurgicalManagementofTennisElbow文作者:LeeE.Rosenzweig,PT,DPT,CHT,JoshuaS.Dines,MD文出處：TechShouldSurg2014;15:2835摘要網(wǎng)球肘又稱為肱骨外上髁炎，是在握持或上舉活動(dòng)中引起肘部疼痛最常見的原因。雖然網(wǎng)球肘是自愈性疾病，但它也影響患者參與體育活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)，甚至影響日常生活。本文著重探討網(wǎng)球肘的病因?qū)W，保守治療和手術(shù)治療的方式，并提供保守或手術(shù)治療后的康復(fù)治療方案。關(guān)鍵詞網(wǎng)球肘、肱骨外上髁炎、物理治療、保守和手術(shù)治療、治療指南正文肱骨外上髁炎或網(wǎng)球肘是康復(fù)醫(yī)師和臨床醫(yī)師最常見的疾病之一。網(wǎng)球肘是指多種原因?qū)е轮獠刻弁吹木C合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)常打網(wǎng)球的人之中，有10-50%的人會(huì)在不同時(shí)間出現(xiàn)網(wǎng)球肘。然而，值得注意的是，網(wǎng)球肘也會(huì)出現(xiàn)在那些非網(wǎng)球愛(ài)好但經(jīng)常重復(fù)做某一動(dòng)作的人群之中。診治網(wǎng)球肘，最重要的是理解網(wǎng)球肘的病理和疾病轉(zhuǎn)歸。1936年，Cyriax總結(jié)了26條引起網(wǎng)球肘的原因。Cyriax認(rèn)為橈側(cè)腕短伸?。‥CRB）是引起網(wǎng)球肘最主要結(jié)構(gòu)。1964年，Goldie在進(jìn)行廣泛研究基礎(chǔ)上報(bào)道網(wǎng)球肘患者表現(xiàn)為伸肌腱膜下血管過(guò)度形成和肌腱下間隙自由神經(jīng)末端增加。1979年，Nirschl認(rèn)為網(wǎng)球肘主要是由ECRB病理改變引起。Nirschl引入了血管母細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)這個(gè)專業(yè)名詞，并隨后把它更改為血管母細(xì)胞性肌腱退變。Nirschl研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)球肘患者的肌腱中不是炎癥細(xì)胞而是肌腱本身退行性改變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎實(shí)質(zhì)上是ERCB或者是伸指總肌腱（EDC）退行性變。在肌腱組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞，均來(lái)自創(chuàng)傷修復(fù)，包括肉芽組織和瘢痕組織形成。然而，ERCB肌腱組織中神經(jīng)肽的發(fā)現(xiàn)證明神經(jīng)源性炎癥也許是導(dǎo)致患者疼痛的原因之一。病因?qū)W因素慢性勞損是導(dǎo)致肘外側(cè)肌腱疼痛的主要原因之一。雖然它可發(fā)生在任何年齡的人群中，但以35歲到50歲最為常見。較年輕或競(jìng)技性較強(qiáng)往往對(duì)手臂力量要求更高。因此更容易罹患網(wǎng)球肘。同時(shí)，骨骼肌肉系統(tǒng)之間平衡維持增加了肌腱炎的發(fā)生。一些患者能更易發(fā)生肌腱變性，也更易發(fā)生肩袖變性、腕管綜合征和DeQuervain滑膜炎。由此可以推斷，肌腱病變也許是肌腱本身對(duì)一些微小撕裂修復(fù)的失敗性反應(yīng)，伴隨肌腱區(qū)域血管減少。正常修復(fù)可能被持續(xù)損傷干擾，退行性肌腱炎本身不利于組織修復(fù)。Cyriax推論，肌肉最易損傷部位位于其骨連接部位，因?yàn)樵诩‰炫c骨膜接觸的地方是一個(gè)乏血管區(qū)域。在網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員中，既有本身的因素，也有外在的因素可以導(dǎo)致網(wǎng)球肘。外在的因素包括錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)或?qū)е律旒〖‰觳磺‘?dāng)力學(xué)集中的運(yùn)動(dòng)裝備，比如使用過(guò)重的球拍或使用握柄較小的球拍。本身的因素包括在反手擊球的過(guò)程中過(guò)度的使用手腕力量導(dǎo)致錯(cuò)誤的應(yīng)力集中，肌肉力量弱或肌肉力量不平衡導(dǎo)致相應(yīng)組織的輕微損傷。臨床表現(xiàn)和體格檢查網(wǎng)球肘患者通常表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛，并向前臂放射，疼痛逐漸加重?；贾嶂匚飼r(shí)疼痛加重，伴隨患肢握持力量減弱。還需包括頸椎體檢。頸5-6或頸6-7神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的牽涉痛或神經(jīng)根性疼痛可能被誤認(rèn)為是肱骨外上髁炎。特殊檢查如頸神經(jīng)根刺激實(shí)驗(yàn)，鑒別肱骨外上髁疼痛是否由頸神經(jīng)受壓導(dǎo)致。此外，檢查肩關(guān)節(jié)，鑒別肩部肌肉力量。肩胛肌穩(wěn)定是進(jìn)行網(wǎng)球擊球的必要因素之一，如果不能維持肩袖的平衡，肩關(guān)節(jié)功能會(huì)受不利影響。肩胛骨運(yùn)動(dòng)軌跡的改變與肩部病變密切相關(guān)，最終影響擊球時(shí)遠(yuǎn)端肌肉功能。在擊球過(guò)程中，如果沒(méi)有較強(qiáng)的肩部力量，需運(yùn)用腕部伸肌肌群，最終導(dǎo)致肌腱過(guò)度使用和退變。除檢查頸椎和肩部，還需檢查腕伸肌。Lucado檢查有癥狀和無(wú)癥狀網(wǎng)球肘女性患者腕伸肌力量，發(fā)現(xiàn)有癥狀患者腕屈肌/伸肌力量之比明顯大于無(wú)癥狀者。這種肌肉力量不平衡，也是網(wǎng)球肘發(fā)展的重要因素之一。在非網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)者中發(fā)生網(wǎng)球肘的患者之中，肌肉力量不平衡也是重要因素之一。日常生活工作重復(fù)一個(gè)動(dòng)作，如整天使用電腦，可能會(huì)導(dǎo)致上斜方肌相對(duì)增加，下斜方肌肌力相對(duì)減少，導(dǎo)致腕伸肌的代償性過(guò)度使用。另外，上斜方肌力量增加，可能導(dǎo)致頸部神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生肘外側(cè)牽涉痛。肘外側(cè)觸診會(huì)發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁前側(cè)和前臂疼痛、輕壓痛。表現(xiàn)為肘部伸直時(shí)對(duì)抗腕伸力量時(shí)，前臂后外側(cè)旋轉(zhuǎn)和完全屈腕時(shí)疼痛（Thomsen試驗(yàn)）。如果伴隨屈指時(shí)腕骨頭疼痛，提示ECRB受累。同樣，抵抗中指伸直時(shí)疼痛，也提示ECRB受累。抗橈側(cè)伸直時(shí)疼痛特異性的提示橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌（ECRL）受累。另外，應(yīng)當(dāng)對(duì)握力進(jìn)行檢查，運(yùn)用握力計(jì)可以簡(jiǎn)單客觀的對(duì)握力進(jìn)行評(píng)價(jià)。因疼痛導(dǎo)致握力下降是網(wǎng)球肘患者神經(jīng)興奮性增高的敏感指標(biāo)。神經(jīng)因素全面評(píng)估時(shí)，應(yīng)詳盡考慮神經(jīng)結(jié)構(gòu)。橈側(cè)腕管綜合征（橈管）和骨間背神經(jīng)受累導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛。據(jù)報(bào)道，約有5%網(wǎng)球肘患者有橈神經(jīng)激惹。當(dāng)橈神經(jīng)深支沿旋后肌通過(guò)Frohse孔時(shí)可能受壓，橈骨頭深壓痛和前臂旋后時(shí)疼痛提示網(wǎng)球肘存在。骨間背神經(jīng)進(jìn)入旋后肌時(shí)可能受壓，導(dǎo)致疼痛。與網(wǎng)球肘的前臂疼痛不同，神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛更加彌散，遠(yuǎn)離肱骨外上髁。肘伸直時(shí)，中指伸直受限幫助鑒別神經(jīng)病變，但是必須與ECRB受累相區(qū)別。還需檢查頸神經(jīng)，頸椎局部激惹或者慢性頸肌痙攣可以引起肘部牽涉痛。保守治療網(wǎng)球肘的保守治療是多因素的。Nirschl將網(wǎng)球肘分為三期治療。分別為治療急性炎癥期、治療慢性炎癥期和恢復(fù)肌力期。有些治療方法僅用于改善癥狀，有的方法則是針對(duì)病因。針對(duì)某一具體的患者采取何種治療方法并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。不幸的是，很少有客觀循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持特異性保守治療。但是，我們可以選取不同方法來(lái)了解治療是否有效。根據(jù)已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療是治療網(wǎng)球肘的主要方法。起初，主要是針對(duì)患者的主要癥狀進(jìn)行治療，但最終目的是針對(duì)患者病因改變患者致病姿勢(shì)。首先應(yīng)患者宣教和改變運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)。被動(dòng)治療方式主要包括超聲、超聲藥物滲透、電刺激、離子電滲療法、熱療和冷凍療法。推拿按摩等也同樣運(yùn)用。主動(dòng)力量增強(qiáng)訓(xùn)練，包括同向和反向腕伸肌訓(xùn)練（圖1），加強(qiáng)肩胛肌和肩袖力量訓(xùn)練。運(yùn)用腕部支具或夾板進(jìn)行反向固定，進(jìn)行腕伸肌和前臂肌肉拉伸訓(xùn)練（圖2）。若神經(jīng)根受壓，限制活動(dòng)范圍，行頸椎牽引等手法治療。其它如非甾體抗炎藥、封閉治療、富血小板血漿治療等。圖I:腕伸肌按摩圖2：腕伸肌拉伸被動(dòng)治療很難評(píng)價(jià)超聲治療網(wǎng)球肘是否有效。預(yù)期效果不同，患者個(gè)體也不相同。有運(yùn)動(dòng)員，而有些不是。超聲藥物滲透的主要機(jī)制是配合氫化可的松緩解疼痛。很少探討單純用一種超聲治療方法與憑經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)比評(píng)價(jià)超聲治療的有效性。Halle等研究單純超聲治療、超聲聯(lián)合10%氫化可的松、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和可的松封閉治療。四組對(duì)早期緩解疼痛均取得顯著效果。但沒(méi)有對(duì)照組，也沒(méi)有憑經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪證實(shí)單純超聲、超聲藥物透入療法的有效性。冷凍療法用于短期緩解疼痛。但沒(méi)有任何研究證明其長(zhǎng)期療效和是否縮短病程。護(hù)具治療護(hù)具也被運(yùn)用于治療網(wǎng)球肘。護(hù)具主要用于減輕活動(dòng)時(shí)腕伸肌負(fù)荷。Struijs等認(rèn)為護(hù)具對(duì)緩解疼痛、改善握力和主觀感受方面并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。半圓形、反作用力護(hù)具被推薦使用。其工作原理是將應(yīng)力分散到更大區(qū)域。Jansen等發(fā)現(xiàn)其減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。肌電圖顯示ECRB活動(dòng)降低。VanElk等發(fā)現(xiàn)對(duì)健康人施加抗伸肌力量，ECRB和EDC點(diǎn)位也相應(yīng)降低。夾板固定腕關(guān)節(jié)背伸30°位，是治療急性網(wǎng)球肘有效方法之一。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃肌力增強(qiáng)和屈曲訓(xùn)練是治療網(wǎng)球肘的有效方法。有效方法是反向增強(qiáng)肌力。理論基礎(chǔ)是反向增強(qiáng)肌力誘發(fā)神經(jīng)末梢的機(jī)械應(yīng)力感受器產(chǎn)生膠原，促進(jìn)肌腱愈合。Alfredson等發(fā)現(xiàn)，隨著運(yùn)動(dòng)單位延伸，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中承受更小拉力，肌腱肥大，增加肌腱的可拉伸力。Ohberg等研究發(fā)現(xiàn)，反向增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中，局部血流減少，新生血管形成，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)血流和促進(jìn)愈合。反向增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中，手臂支撐、五指并攏、伸肘、伸腕，健側(cè)手隨重力緩慢下降患肢。Stanisopoulos和Stanisopoulos推薦每天3組、每組5-15次，疼痛無(wú)法忍受時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作緩慢，適當(dāng)控制。若運(yùn)動(dòng)無(wú)痛，適當(dāng)增加抵抗力（圖3）。反向肌力訓(xùn)練時(shí)，使用屈曲手杖輔助，可以另一只手固定受傷部位，緩慢松開患肢。Potter等發(fā)現(xiàn)每周3次，每次3組，每組10個(gè)重復(fù)，持續(xù)4周；與對(duì)照組比較，疼痛和握力在4、8、16和28周明顯改善。另一種方法是用繩子懸掛腕部，利用重力并健側(cè)控制把手（圖4）。證據(jù)表明，鍛煉改善患者疼痛。但是，文獻(xiàn)報(bào)道其作用、鍛煉強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間各不相同，沒(méi)有統(tǒng)一答案。多數(shù)建議每天重復(fù)10-15次，持續(xù)6-12周，會(huì)取得最好臨床效果。目前還沒(méi)有報(bào)道只運(yùn)用屈曲或拉伸鍛煉，治療網(wǎng)球肘。但是多數(shù)臨床研究表明，肌力鍛煉聯(lián)合其它治療，如超聲聯(lián)合拉伸、按摩和護(hù)具，可以明顯緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)。圖3：腕伸肌肌力增強(qiáng)圖4：腕關(guān)節(jié)的反向運(yùn)動(dòng)由于網(wǎng)球肘在網(wǎng)球愛(ài)好者和重復(fù)做同一動(dòng)作的人群中更容易發(fā)生，增強(qiáng)肢體近端也發(fā)揮了重要作用。網(wǎng)球肘患者近端肌肉力量通常減弱。擊球時(shí)，整個(gè)上肢，包括肩胛骨、肩部和肘部都是運(yùn)動(dòng)鏈。運(yùn)動(dòng)鏈中任何肌肉力量減弱，會(huì)增加腕伸肌肌力負(fù)荷。擊球時(shí)依賴于肩部穩(wěn)定和肩袖力量。若缺少足夠力量，患者會(huì)使用腕部肌肉。同樣，長(zhǎng)期使用電腦，若缺少足夠近端肌肉力量，會(huì)過(guò)多使用腕伸肌力量，導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛。Lucado等相比無(wú)癥狀運(yùn)動(dòng)員，有癥狀運(yùn)動(dòng)員的腕伸肌力明顯下降，內(nèi)旋肌力與外旋肌力之間比值明顯增大。因此建議，初始治療包括疼痛治療、患者宣教和上肢肌肉鍛煉，包括了旋轉(zhuǎn)肌力鍛煉、前鋸肌群和下斜方肌鍛煉，減少上斜方肌群應(yīng)用，45°或90°抬高旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（治療康復(fù)指南和進(jìn)展見表1）。

表1:保守治療指南病期目標(biāo)治療策略恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)I期（54周）患者宣教減輕疼痛恢復(fù)無(wú)痛活動(dòng)改變運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用護(hù)具如護(hù)腕保守治療〔冷療一超聲一離子電滲療法】目胛部肌肉力量鍛煉腕伸肌輕柔伸展運(yùn)動(dòng)腕美節(jié)和肘關(guān)節(jié)完全的活動(dòng)度改善疼痛休息時(shí)VAS評(píng)分。分振持或上舉患肢時(shí)不超過(guò)3分II期（4書周）手持握力計(jì)檢測(cè)握力增加近端肌力患肢提起S-10磅重物而沒(méi)有肘部疼痛VA5評(píng)分皿加增加肩胛肌群和肩袖肌群肌力反向朋力增強(qiáng)鍛煉財(cái)上端肌肉進(jìn)仃P(guān)NF鍛煉屈曲活動(dòng)遠(yuǎn)動(dòng)方式的改變ADLS的環(huán)形支具固定較好的近端肌力和啟胛部的聰定性手持握力計(jì)檢測(cè)到患側(cè)服力這到檢測(cè)的7第6以上MMT腕伸肌肌力S/5111期（8屈周）患肢提5-iO^S重物或日長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)無(wú)攙痛握掛試驗(yàn)時(shí)疼痛緩解尚島以上（與健側(cè)相比｝握持或揮舞網(wǎng)球拍時(shí)無(wú)疼痛繼續(xù)進(jìn)打肩胛肌和肩袖肌肉的鍛煉腕伸朋肌力增強(qiáng)對(duì)上端與運(yùn)動(dòng)相關(guān)活動(dòng)（用球拍莊球）相關(guān)肌肉進(jìn)f5PNF鍛嫁［104調(diào)無(wú)疼痛）握持試驗(yàn)達(dá)到健側(cè)的蹈牝MIT抗腕伸肌肌力時(shí)無(wú)痛提m磅重物或日長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛IV期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)并完全緩解（IQ-I4周）腥持試驗(yàn)時(shí)疼痛緩解略隔以上〔與健側(cè)相比｝揮舞球拍或擊球時(shí)無(wú)疼痛抗伸肌力量時(shí)無(wú)疼痛肩神肌力5/5級(jí)肩胛穩(wěn)定性好肩胛部肌肉和肩袖力量進(jìn)-步加強(qiáng)伸腕肌力和屈曲肌力進(jìn)一步加強(qiáng)更好的整體情況（核心力量下極肌力情網(wǎng)球特異性的活動(dòng)（前后擊球.發(fā)球等）捱持試驗(yàn)達(dá)到催側(cè)的畦牝等速帆力測(cè)試患現(xiàn)|達(dá)健側(cè)的明知提起】（MS磅重物時(shí)無(wú)疼痛可以進(jìn)行所有的網(wǎng)球遠(yuǎn)動(dòng)動(dòng)作而無(wú)疼痛如果休息、制動(dòng)、封閉、肌力訓(xùn)練、非甾體消炎藥和支具都沒(méi)有改善癥狀，還可考慮局部注射富血小板血漿（PRP）。PRP富含生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，有利于調(diào)節(jié)細(xì)胞間相互作用。研究證明，PRP增加細(xì)胞增殖、分化和成熟。市場(chǎng)上已有設(shè)備制備PRP。最近兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PRP得到了客觀效果。也尚未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)。Mishra等最近一項(xiàng)多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，PRP局部注射后8周和24周，抗伸腕能力明顯提高，但肘部評(píng)分無(wú)顯著改善。尚未闡明PRP通過(guò)何種機(jī)制緩解疼痛，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)PRP對(duì)肌腱等結(jié)構(gòu)有何影響?？赡芡ㄟ^(guò)增加肌腱和肌肉周圍的微循環(huán)，減輕疼痛。因此，PRP是減輕網(wǎng)球肘疼痛的安全、有效方法。手術(shù)治療保守治療無(wú)效，可行手術(shù)干預(yù)，包括開放清創(chuàng)、聯(lián)合或不聯(lián)合修復(fù)，經(jīng)皮減壓，關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)等。無(wú)論何種方法，治療原則均為清除ECRB退變組織。大多數(shù)接受手術(shù)治療患者取得了較好效果。Nirschl和Pettrone最先報(bào)道運(yùn)用開放創(chuàng)術(shù)治療效果。97%患者得到緩解，85%恢復(fù)了受傷前活動(dòng)水平，長(zhǎng)期隨訪也得到證實(shí)。Thorton等改進(jìn)了Nirschl和Pettrone手術(shù)方式，用鉚釘將清創(chuàng)后損傷肌腱固定在肱骨外上髁，握力獲得了優(yōu)異效果。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)和關(guān)節(jié)內(nèi)病變切除，均取得了良好效果。Szabo等報(bào)道約44%患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變。關(guān)節(jié)鏡可讓患者更早恢復(fù)工作，平均僅需11天。有研究比較開放清創(chuàng)和關(guān)節(jié)鏡輔助下清創(chuàng)。Solheim等對(duì)300例網(wǎng)球肘患者進(jìn)行了3~6年隨訪。兩組患者均獲得良好療效，關(guān)節(jié)鏡組更快恢復(fù)活動(dòng)，并且恢復(fù)優(yōu)良的患者比例明顯高于開放清創(chuàng)組。Peart等認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡除了更早恢復(fù)工作，其它效果相似。并發(fā)癥包括網(wǎng)球肘癥狀持續(xù)和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。過(guò)度清創(chuàng)引起外側(cè)副韌帶損傷，導(dǎo)致后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)時(shí)，以橈骨頭作為解剖標(biāo)志，保留外側(cè)副韌帶。后側(cè)皮神經(jīng)瘤也有報(bào)道，表現(xiàn)為切口近端感覺(jué)和功能異常。異位骨化很少見。手術(shù)技術(shù)患者仰臥位，患肢置于手外科臺(tái)，肩胛下墊枕，患肢上臂縛止血帶，消毒、鋪無(wú)菌單。抬高患肢驅(qū)血，止血帶充氣。沿肱骨髁內(nèi)上向外下方做2-75px斜切口。顯露ECRL前方和EDC后方區(qū)域，向前拉開ECRL，下方為ECRB，分離退變組織。退變組織呈淺灰色，很容易與正常組織區(qū)別。搔刮徹底清創(chuàng)，然后用骨錨釘(MitekG2Anchor、RaynhamMA)固定于肱骨外上髁。充分清洗手術(shù)區(qū)域，避免異位骨化。帶線鉚釘縫線與正常組織縫合，將ECRB肌腱固定于肱骨外上髁。逐層關(guān)閉切口，夾板固定1周。術(shù)后康復(fù)術(shù)后要獲得良好療效，需進(jìn)行全面系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師交流必不可少。手術(shù)方式、術(shù)中病變情況和手術(shù)醫(yī)師的觀念，與患者康復(fù)密切相關(guān)。常規(guī)康復(fù)治療指南見下表(見表2)

表2：常規(guī)康復(fù)治療指南病期目標(biāo)治療策略|恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)1期（0?6周）患者教育最大程度減少疼痛扣神脹保持其他關(guān)節(jié)活動(dòng)度限制患肢活動(dòng)（患肢腕關(guān)節(jié)夾板國(guó)定、避免進(jìn)行握持和提重物）官關(guān)節(jié).肘關(guān)節(jié)（輕柔無(wú)痛的活動(dòng)）在無(wú)阻力的情況卜謎行輕微的活動(dòng)或肌糜的涓移近端肌力鍛煉，肩胛部肌力增魂姿勢(shì)其他關(guān)節(jié)完全的活動(dòng)度休息時(shí)VAS^OIO活動(dòng)11^VA5:2-3.'10可在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)活動(dòng)II期02周）患者教育恢復(fù)腕關(guān)虧活動(dòng)度腕伸直肌力中5級(jí)（飲周）酬臆的滑移或輕柔活動(dòng)腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸曲活動(dòng)（不受限制）前臂手掌向下旋后的漸進(jìn)迭抗阻鍛肩胛部肌力增強(qiáng)肩袖肌力增強(qiáng)肱二頭肌和肱三頭肌肌力增強(qiáng)腕伸肌和屈肌的肌力鍛煉握持和手指肌力增輯腕關(guān)節(jié)屈伸的完食活動(dòng)度腕關(guān)節(jié)嘰力4*5級(jí)肌力這對(duì)側(cè)的75粟III期（12如司關(guān)節(jié)完全活動(dòng)度時(shí)無(wú)搏痛良好的屈曲適當(dāng)拉呻無(wú)疼痛腕關(guān)節(jié)肌力珞級(jí)繼續(xù)進(jìn)行肩胛肌力鍛煉整個(gè)手臂肌力增強(qiáng)（肱二頭肌，肱三頭肌，PNF等）腕美節(jié)增強(qiáng)式訓(xùn)練增強(qiáng)握力網(wǎng)球特異性活動(dòng)（較輕的網(wǎng)球球拍舞動(dòng).擊球.擊打較輕的網(wǎng)球）IV期（恢復(fù)活動(dòng)/■達(dá)到完全康復(fù)松準(zhǔn).柬在這師指導(dǎo)下進(jìn)行）腕關(guān)節(jié)肌力5《5霧活動(dòng)時(shí)無(wú)痛較好的曲腕力最，達(dá)對(duì)側(cè)的8匚氣無(wú)痛宿揮舞球也網(wǎng)球特異性活動(dòng)腕美節(jié)肌力5.，5級(jí).屈伸無(wú)疼痛重返運(yùn)動(dòng)患者在無(wú)痛情況下進(jìn)行完全關(guān)節(jié)活動(dòng)，客觀檢查肌力良好，至少達(dá)健側(cè)85%。手持握力計(jì)測(cè)得握力，至少達(dá)到健側(cè)85%。達(dá)到重返運(yùn)動(dòng)期，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行網(wǎng)球相關(guān)性活動(dòng)，包括逐漸進(jìn)行擊球、發(fā)球，根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加強(qiáng)度。開始時(shí)進(jìn)行10-15分鐘，根據(jù)患者忍耐能力，逐漸增加時(shí)間，避免夜以繼日的鍛煉。建議在網(wǎng)球教練指導(dǎo)下，進(jìn)行裝備和技術(shù)的全面分析檢查，日常肌力增強(qiáng)和核心肌力和前臂肌力增強(qiáng)也應(yīng)被納入網(wǎng)球訓(xùn)練活動(dòng)。結(jié)論已有多種假設(shè)解釋網(wǎng)球肘疼痛機(jī)制，但目前對(duì)其治療仍無(wú)統(tǒng)一定論。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床醫(yī)師已將關(guān)鍵觀念運(yùn)用于治療。最初治療應(yīng)該改變致傷動(dòng)作。對(duì)網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，增加網(wǎng)球柄直徑，用更輕球拍，減少網(wǎng)線張力等，可以減少肘部受力。保守治療包括冷療、超聲治療、輕微拉伸、佩戴護(hù)腕，和運(yùn)動(dòng)中運(yùn)