第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件

結(jié)腸癌第三十三章

結(jié)、直腸肛管疾病結(jié)腸癌第三十三章結(jié)、直腸肛管疾病1目標(biāo)1．了解結(jié)腸、直腸肛管的解剖生理。2．掌握肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的診斷和治療。3．熟悉痔的病因、分類，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4．熟悉結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和手術(shù)原則。5．了解先天性巨結(jié)腸癥的病理生理、診斷和治療方法。6．了解直腸息肉的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。7．了解先天性直腸肛管畸形的分類、診斷和治療。目標(biāo)1．了解結(jié)腸、直腸肛管的2大綱要求（1）病因（2）病理和分期（3）臨床表現(xiàn)（4）診斷（5）治療及預(yù)后大綱要求（1）病因3發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20︰1，美國年新發(fā)病例已超過155000例，占所有癌腫的15％亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對較低我國在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，在女性有可能超過胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20︰1，美4大腸癌

包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。

結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛5（一）病因（1）結(jié)腸腺瘤——尤其是絨毛狀腺瘤，家族性腺瘤息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎。（2）食物和致癌物質(zhì)——常年食用高蛋白、高脂肪和低纖維食品。（3）環(huán)境污染（農(nóng)藥等）。（4）遺傳。（一）病因6大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，71.肉眼：①潰瘍型——常見類型，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早；②腫塊型——多發(fā)于右半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好；③浸潤型——多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，累及腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。④膠樣型——有大量黏液。潰瘍（常見）—浸潤（左）—腫塊（右）—膠樣型（二）病理和分期1.肉眼：（二）病理和分期8第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件9

2.組織學(xué)類型

腺癌——最多見（黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌）黏液癌未分化癌

2.組織學(xué)類型10腺瘤性息肉：

大腸癌的“腺瘤－癌”發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌70％。腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的直徑超過2cm時其癌變可能即達(dá)30％，而直徑小于0.5cm的腺瘤癌率僅為1％。腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會比純粹的管狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會要比單個腺瘤為高。腺瘤性息肉：11第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件12第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件133.轉(zhuǎn)移途徑

主要：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。最常見的轉(zhuǎn)移器官——肝；次為肺、骨。因此，在診斷結(jié)腸癌之后，應(yīng)常規(guī)檢查肝、肺狀況。3.轉(zhuǎn)移途徑14

4.分期——TNM分期：TX：無法估計(jì)原發(fā)腫瘤；To：無腫瘤證據(jù)；Tis：原位癌；T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層；T2：固有肌層受累；T3：侵至漿膜下；T4：穿透漿膜層。NX：無法估計(jì)淋巴結(jié)；N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MX：無法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。真正理解結(jié)腸癌TNM分期的關(guān)鍵4.分期——TNM分期：15正常腸壁的結(jié)構(gòu)結(jié)腸癌TNM分期應(yīng)試版正常腸壁的結(jié)構(gòu)結(jié)腸癌TNM分期應(yīng)試版16（三）臨床表現(xiàn)

早期：排便習(xí)慣與糞便性狀改變——腹瀉與便秘交替，或黏液血便。其他：定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊。晚期：腸梗阻，貧血、消瘦、乏力、低熱。

不同部位的結(jié)腸癌，不同的臨床特點(diǎn)（重要）：（三）臨床表現(xiàn)早期：排便習(xí)慣與糞便性狀改變——腹瀉與17為什么？

右半結(jié)腸癌——全身癥狀、貧血、腹部腫塊；左半結(jié)腸癌——腸梗阻、便秘、腹瀉、黏液血便。為什么？右半結(jié)腸癌——全身癥狀、貧血、腹部腫塊；18（四）診斷——以下情況列為高危人群。

凡40歲以上，有：①Ⅰ級親屬結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；③大便潛血（+）者；④有以下兩項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者。

小口訣腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎，盆腔放療也危險(xiǎn)。（四）診斷——以下情況列為高危人群。凡40歲以上，有：19第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件20X線氣鋇灌腸對比造影

氣鋇雙重造影X線攝影檢查，簡稱為氣鋇灌腸檢查。由于在普通狀態(tài)下大腸的密度與周圍組織相連，無法在X線下顯示出來，必須通過向腸道內(nèi)灌注氣體、鋇劑等造影劑，才能顯示其輪廓和粘膜表面狀況。氣鋇灌腸檢查就是將鋇劑與氣體從肛門灌入直腸、結(jié)腸，以便在X線下觀察大腸的形態(tài)，粘膜表面狀況，有無腫瘤、息肉等情況的一種醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)生通過氣鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)從直腸到回腸末端病變尤其可以及時發(fā)現(xiàn)大腸腫瘤及便秘、結(jié)腸炎等。X線氣鋇灌腸對比造影

氣鋇雙重造影X線攝影檢查，簡稱為氣21（五）治療及預(yù)后1.治療原則——手術(shù)為主。術(shù)前準(zhǔn)備——腸道準(zhǔn)備：常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備時間為3天，口服無渣流質(zhì)飲食；術(shù)前一天：服用甲硝唑；術(shù)前12～24小時：服用瀉劑清空腸道（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000～3000ml）。2.手術(shù)方法（1）根治性手術(shù)：切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結(jié)。（2）姑息性手術(shù)——結(jié)腸造口術(shù)?？梢允菚簳r性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù)；也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者。（五）治療及預(yù)后1.治療原則——手術(shù)為主。223.化療奧沙利鉑（或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣。3.化療奧沙利鉑（或伊立替?。?、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣。234.預(yù)后

根治性切除術(shù)后5年生存率：60%～80%。TNM分期：

Ⅰ期，根治性手術(shù)，5年生存率＞90%;

Ⅳ期＜5%。4.預(yù)后根治性切除術(shù)后5年生存率：60%～80%。241.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是A.腹部腫塊B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等C.腸梗阻癥狀D.排便習(xí)慣和糞便性狀的改變E.陣發(fā)性絞痛實(shí)戰(zhàn)演習(xí)實(shí)戰(zhàn)演習(xí)252.結(jié)腸癌術(shù)后監(jiān)測最有意義的腫瘤標(biāo)志物是A.AFPB.CEAC.CA19-9D.CA125E.AKP2.結(jié)腸癌術(shù)后監(jiān)測最有意義的腫瘤標(biāo)志物是263.女性，68歲，因乏力、消瘦和貧血2個月入院，入院后診斷為：結(jié)腸癌。結(jié)腸癌最可能的部位是A.直腸B.乙狀結(jié)腸C.脾曲D.橫結(jié)腸E.升結(jié)腸3.女性，68歲，因乏力、消瘦和貧血2個月入院，入院后診斷為27（4～6共用題干）男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦、乏力半年，有時右腹隱痛，無腹瀉。查體：右中腹部捫及腫塊，腸鳴音活躍。4.下列各項(xiàng)檢查可明確診斷的是A.纖維結(jié)腸鏡B.CEAC.CTD.B超E.X線鋇餐檢查

（4～6共用題干）男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦、乏力半年，285.如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是A.糾正營養(yǎng)B.腸道準(zhǔn)備C.心肺功能檢查D.肝腎功能檢查E.心理準(zhǔn)備5.如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是296.若診斷為結(jié)腸癌，最可能的大體形態(tài)是A.浸潤型B.潰瘍型C.腫塊型D.浸潤潰瘍型E.彌漫型6.若診斷為結(jié)腸癌，最可能的大體形態(tài)是30（7～8共用備選答案）A.AFPB.P53C.P16D.CEAE.CA19-97.對結(jié)腸癌判斷預(yù)后有意義的是8.對原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌診斷和判斷預(yù)后有意義的是（7～8共用備選答案）31結(jié)(hái)束(méi)了(wán)結(jié)(hái)束(méi)了(wán)32直腸癌直腸癌33

大綱要求1.解剖（1）直腸的解剖（2）肛管的解剖

2.肛裂3.直腸肛管周圍膿腫4.肛瘺5.痔（1）診斷（2）治療

6.直腸癌

（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）手術(shù)方法及適應(yīng)證1.解剖（1）直腸的解剖（2）肛管的解剖

2.肛裂3.直腸肛管周圍膿腫4.肛瘺5.痔（1）診斷（2）治療

6.直腸癌

（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）手術(shù)方法及適應(yīng)證

大綱要求1.解剖1.解剖34直腸、肛管解剖直腸、肛管解剖35直腸的解剖直腸全長約12～15cm。以腹膜反折為界：①直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。②直腸下段：全部位于腹膜外。

解剖——重要！直腸的解剖解剖——重要！36男性：①上部前方：隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。②下部前方：借直腸膀胱膈與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管及輸尿管相鄰。男性：37女性：

①上方：隔著直腸子宮陷凹與子宮頸、陰道后穹隆相鄰。②下部：借直腸陰道膈與陰道后壁相鄰。女性：38上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹。該處有上、中、下三條半月形直腸橫壁，稱直腸瓣。

肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞。

肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞。

肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門腺的開口處，囊內(nèi)易存糞屑，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。

肛乳頭：肛柱與肛管相連處三角形的結(jié)構(gòu)。直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)。是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義。上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹。39極其重要！——【齒狀線】直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)。是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。

既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義。極其重要！——【齒狀線】直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的40【白線】位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處；指檢可觸及一淺溝——括約肌間溝?！景拙€】位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部41起自齒狀線，止于肛門緣，全長1.5～2.0cm。上部內(nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮。周圍被內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門。肛管的解剖【肛墊】位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱痔區(qū)，為一寬約1.5cm環(huán)狀海綿組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及纖維肌性組織（Treitz肌）。Treitz肌呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上，協(xié)助括約肌封閉肛門，并感受肛門精細(xì)感覺。起自齒狀線，止于肛門緣，全長1.5～2.0cm。肛管的解剖【42

流行病學(xué)的變化中國人VS西方人

（1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè)（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)

一、概述流行病學(xué)的變化中國人VS西方43

原因不明，與下列因素有關(guān)

1.飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。2.直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。3.癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。4.遺傳因素以及遺傳易感性。二、病因原因不明，與下列因素有關(guān)二、病因44

（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好。3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。

（二）組織學(xué)分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。2.黏液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。3.未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。4.其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。三、病理（一）大體分型：三、病理45腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍46潰瘍型

腫塊型潰瘍型腫塊型47（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于48

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸腔的擴(kuò)散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實(shí)，遠(yuǎn)端切緣2cm已足夠，1cm亦可達(dá)到根治）。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移：通過靜脈途徑，腫瘤細(xì)胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。4.種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會較少。（四）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端49（1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時膿血便。（3）腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時低位腸梗阻的癥狀。（4）晚期：侵犯前列腺：尿頻、尿痛；侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。

四、臨床表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感50

五、診斷五、診斷51六、直腸癌治療

根治性手術(shù)——包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸段（低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤邊緣2cm），全部直腸系膜，或至少包括癌腫下緣下5cm的直腸系膜、周圍淋巴結(jié)，及受浸潤的組織。六、直腸癌治療52一個關(guān)鍵問題——直腸癌：保不保肛門？決定直腸癌術(shù)式選擇的2個關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)：【腹膜反折】【齒狀線】一個關(guān)鍵問題——直腸癌：保不保肛門？決定直腸癌術(shù)式選擇的2個53肛門保住沒？肛門保住沒？54肛門——名存實(shí)亡！實(shí)質(zhì)——姑息。肛門保住沒？肛門——名存實(shí)亡！肛門保住沒？55【兩點(diǎn)補(bǔ)充】1.術(shù)中盡量保護(hù)排尿功能和性功能。

2.新輔助放化療：術(shù)前放化療能使腫瘤體積縮小，達(dá)到降期作用，提高手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率?！緝牲c(diǎn)補(bǔ)充】56實(shí)戰(zhàn)演習(xí)1.腹膜反折以下的直腸癌，最常用的手術(shù)方式是A.直腸前切除術(shù)B.經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端封閉，近端造瘺術(shù)C.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)D.拉下式直腸癌切除術(shù)E.經(jīng)直腸鏡腫瘤切除術(shù)實(shí)戰(zhàn)演習(xí)1.腹膜反折以下的直腸癌，最常用的手術(shù)方式是572.女性，52歲，大便帶血3個月，排便有下墜感，里急后重，直腸鏡檢查見距齒狀線8cm處有一3cm×3cm腫塊，菜花狀，質(zhì)脆，易出血，病理診斷為直腸腺癌。若選擇手術(shù)，最佳術(shù)式為A.經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)B.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)C.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)D.拉下式直腸癌切除術(shù)E.局部切除加放療術(shù)2.女性，52歲，大便帶血3個月，排便有下墜感，里急后重，直58（3～5共用題干）女性，66歲，腹脹痛，腹瀉便秘交替月余伴里急后重感，無鮮血便。體格檢查：腹平軟，未及包塊，左鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)未觸及。3.最可能的診斷是A.直腸癌B.盲腸癌C.降結(jié)腸癌D.升結(jié)腸癌E.乙狀結(jié)腸癌

（3～5共用題干）594.為明確診斷，應(yīng)首選下列哪種檢查方法A.肛門指檢、直腸鏡檢B.大便常規(guī)加涂片C.腹部X線平片D.腹部B超E.鋇劑灌腸4.為明確診斷，應(yīng)首選下列哪種檢查方法605.對該患者最佳的治療措施是A.腸造瘺術(shù)B.根治性切除術(shù)C.免疫治療D.放射治療E.化學(xué)治療5.對該患者最佳的治療措施是61第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件62結(jié)腸癌第三十三章

結(jié)、直腸肛管疾病結(jié)腸癌第三十三章結(jié)、直腸肛管疾病63目標(biāo)1．了解結(jié)腸、直腸肛管的解剖生理。2．掌握肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的診斷和治療。3．熟悉痔的病因、分類，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4．熟悉結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和手術(shù)原則。5．了解先天性巨結(jié)腸癥的病理生理、診斷和治療方法。6．了解直腸息肉的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。7．了解先天性直腸肛管畸形的分類、診斷和治療。目標(biāo)1．了解結(jié)腸、直腸肛管的64大綱要求（1）病因（2）病理和分期（3）臨床表現(xiàn)（4）診斷（5）治療及預(yù)后大綱要求（1）病因65發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20︰1，美國年新發(fā)病例已超過155000例，占所有癌腫的15％亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對較低我國在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，在女性有可能超過胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20︰1，美66大腸癌

包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。

結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛67（一）病因（1）結(jié)腸腺瘤——尤其是絨毛狀腺瘤，家族性腺瘤息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎。（2）食物和致癌物質(zhì)——常年食用高蛋白、高脂肪和低纖維食品。（3）環(huán)境污染（農(nóng)藥等）。（4）遺傳。（一）病因68大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，691.肉眼：①潰瘍型——常見類型，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早；②腫塊型——多發(fā)于右半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好；③浸潤型——多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，累及腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。④膠樣型——有大量黏液。潰瘍（常見）—浸潤（左）—腫塊（右）—膠樣型（二）病理和分期1.肉眼：（二）病理和分期70第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件71

2.組織學(xué)類型

腺癌——最多見（黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌）黏液癌未分化癌

2.組織學(xué)類型72腺瘤性息肉：

大腸癌的“腺瘤－癌”發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌70％。腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的直徑超過2cm時其癌變可能即達(dá)30％，而直徑小于0.5cm的腺瘤癌率僅為1％。腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會比純粹的管狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會要比單個腺瘤為高。腺瘤性息肉：73第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件74第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件753.轉(zhuǎn)移途徑

主要：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。最常見的轉(zhuǎn)移器官——肝；次為肺、骨。因此，在診斷結(jié)腸癌之后，應(yīng)常規(guī)檢查肝、肺狀況。3.轉(zhuǎn)移途徑76

4.分期——TNM分期：TX：無法估計(jì)原發(fā)腫瘤；To：無腫瘤證據(jù)；Tis：原位癌；T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層；T2：固有肌層受累；T3：侵至漿膜下；T4：穿透漿膜層。NX：無法估計(jì)淋巴結(jié)；N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MX：無法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。真正理解結(jié)腸癌TNM分期的關(guān)鍵4.分期——TNM分期：77正常腸壁的結(jié)構(gòu)結(jié)腸癌TNM分期應(yīng)試版正常腸壁的結(jié)構(gòu)結(jié)腸癌TNM分期應(yīng)試版78（三）臨床表現(xiàn)

早期：排便習(xí)慣與糞便性狀改變——腹瀉與便秘交替，或黏液血便。其他：定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊。晚期：腸梗阻，貧血、消瘦、乏力、低熱。

不同部位的結(jié)腸癌，不同的臨床特點(diǎn)（重要）：（三）臨床表現(xiàn)早期：排便習(xí)慣與糞便性狀改變——腹瀉與79為什么？

右半結(jié)腸癌——全身癥狀、貧血、腹部腫塊；左半結(jié)腸癌——腸梗阻、便秘、腹瀉、黏液血便。為什么？右半結(jié)腸癌——全身癥狀、貧血、腹部腫塊；80（四）診斷——以下情況列為高危人群。

凡40歲以上，有：①Ⅰ級親屬結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；③大便潛血（+）者；④有以下兩項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者。

小口訣腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎，盆腔放療也危險(xiǎn)。（四）診斷——以下情況列為高危人群。凡40歲以上，有：81第三十三章-結(jié)、直腸癌講解學(xué)習(xí)課件82X線氣鋇灌腸對比造影

氣鋇雙重造影X線攝影檢查，簡稱為氣鋇灌腸檢查。由于在普通狀態(tài)下大腸的密度與周圍組織相連，無法在X線下顯示出來，必須通過向腸道內(nèi)灌注氣體、鋇劑等造影劑，才能顯示其輪廓和粘膜表面狀況。氣鋇灌腸檢查就是將鋇劑與氣體從肛門灌入直腸、結(jié)腸，以便在X線下觀察大腸的形態(tài)，粘膜表面狀況，有無腫瘤、息肉等情況的一種醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)生通過氣鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)從直腸到回腸末端病變尤其可以及時發(fā)現(xiàn)大腸腫瘤及便秘、結(jié)腸炎等。X線氣鋇灌腸對比造影

氣鋇雙重造影X線攝影檢查，簡稱為氣83（五）治療及預(yù)后1.治療原則——手術(shù)為主。術(shù)前準(zhǔn)備——腸道準(zhǔn)備：常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備時間為3天，口服無渣流質(zhì)飲食；術(shù)前一天：服用甲硝唑；術(shù)前12～24小時：服用瀉劑清空腸道（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000～3000ml）。2.手術(shù)方法（1）根治性手術(shù)：切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結(jié)。（2）姑息性手術(shù)——結(jié)腸造口術(shù)。可以是暫時性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù)；也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者。（五）治療及預(yù)后1.治療原則——手術(shù)為主。843.化療奧沙利鉑（或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣。3.化療奧沙利鉑（或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣。854.預(yù)后

根治性切除術(shù)后5年生存率：60%～80%。TNM分期：

Ⅰ期，根治性手術(shù)，5年生存率＞90%;

Ⅳ期＜5%。4.預(yù)后根治性切除術(shù)后5年生存率：60%～80%。861.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是A.腹部腫塊B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等C.腸梗阻癥狀D.排便習(xí)慣和糞便性狀的改變E.陣發(fā)性絞痛實(shí)戰(zhàn)演習(xí)實(shí)戰(zhàn)演習(xí)872.結(jié)腸癌術(shù)后監(jiān)測最有意義的腫瘤標(biāo)志物是A.AFPB.CEAC.CA19-9D.CA125E.AKP2.結(jié)腸癌術(shù)后監(jiān)測最有意義的腫瘤標(biāo)志物是883.女性，68歲，因乏力、消瘦和貧血2個月入院，入院后診斷為：結(jié)腸癌。結(jié)腸癌最可能的部位是A.直腸B.乙狀結(jié)腸C.脾曲D.橫結(jié)腸E.升結(jié)腸3.女性，68歲，因乏力、消瘦和貧血2個月入院，入院后診斷為89（4～6共用題干）男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦、乏力半年，有時右腹隱痛，無腹瀉。查體：右中腹部捫及腫塊，腸鳴音活躍。4.下列各項(xiàng)檢查可明確診斷的是A.纖維結(jié)腸鏡B.CEAC.CTD.B超E.X線鋇餐檢查

（4～6共用題干）男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦、乏力半年，905.如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是A.糾正營養(yǎng)B.腸道準(zhǔn)備C.心肺功能檢查D.肝腎功能檢查E.心理準(zhǔn)備5.如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是916.若診斷為結(jié)腸癌，最可能的大體形態(tài)是A.浸潤型B.潰瘍型C.腫塊型D.浸潤潰瘍型E.彌漫型6.若診斷為結(jié)腸癌，最可能的大體形態(tài)是92（7～8共用備選答案）A.AFPB.P53C.P16D.CEAE.CA19-97.對結(jié)腸癌判斷預(yù)后有意義的是8.對原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌診斷和判斷預(yù)后有意義的是（7～8共用備選答案）93結(jié)(hái)束(méi)了(wán)結(jié)(hái)束(méi)了(wán)94直腸癌直腸癌95

大綱要求1.解剖（1）直腸的解剖（2）肛管的解剖

2.肛裂3.直腸肛管周圍膿腫4.肛瘺5.痔（1）診斷（2）治療

6.直腸癌

（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）手術(shù)方法及適應(yīng)證1.解剖（1）直腸的解剖（2）肛管的解剖

2.肛裂3.直腸肛管周圍膿腫4.肛瘺5.痔（1）診斷（2）治療

6.直腸癌

（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）手術(shù)方法及適應(yīng)證

大綱要求1.解剖1.解剖96直腸、肛管解剖直腸、肛管解剖97直腸的解剖直腸全長約12～15cm。以腹膜反折為界：①直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。②直腸下段：全部位于腹膜外。

解剖——重要！直腸的解剖解剖——重要！98男性：①上部前方：隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。②下部前方：借直腸膀胱膈與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管及輸尿管相鄰。男性：99女性：

①上方：隔著直腸子宮陷凹與子宮頸、陰道后穹隆相鄰。②下部：借直腸陰道膈與陰道后壁相鄰。女性：100上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹。該處有上、中、下三條半月形直腸橫壁，稱直腸瓣。

肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞。

肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞。

肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門腺的開口處，囊內(nèi)易存糞屑，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。

肛乳頭：肛柱與肛管相連處三角形的結(jié)構(gòu)。直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)。是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義。上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹。101極其重要！——【齒狀線】直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)。是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。

既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義。極其重要！——【齒狀線】直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的102【白線】位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處；指檢可觸及一淺溝——括約肌間溝?！景拙€】位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部103起自齒狀線，止于肛門緣，全長1.5～2.0cm。上部內(nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮。周圍被內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門。肛管的解剖【肛墊】位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱痔區(qū)，為一寬約1.5cm環(huán)狀海綿組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及纖維肌性組織（Treitz?。?。Treitz肌呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上，協(xié)助括約肌封閉肛門，并感受肛門精細(xì)感覺。起自齒狀線，止于肛門緣，全長1.5～2.0cm。肛管的解剖【104

流行病學(xué)的變化中國人VS西方人

（1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè)（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)

一、概述流行病學(xué)的變化中國人VS西方105

原因不明，與下列因素有關(guān)

1.飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。2.直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。3.癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。4.遺傳因素以及遺傳易感性。二、病因原因不明，與下列因素有關(guān)二、病因106

（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好。3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。

（二）組織學(xué)分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。2.黏液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。3.未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。4.其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。三、病理（一）大體分型：三、病理107腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍108潰瘍型

腫塊型潰瘍型腫塊型109（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于110

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸腔的擴(kuò)散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實(shí)，遠(yuǎn)端切緣2cm已足夠，1cm亦可達(dá)到根治）。