創(chuàng)傷高級生命支持ATLS

ATLS

創(chuàng)傷高級生命支持創(chuàng)傷高級生命支持ATLS什么是ATLS？

ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識快速準確的評價病人的基本狀況對病人進行生命復蘇和穩(wěn)定病情合理安排病人轉科轉院（包括時機、方式、內容等）確保向病人提供最佳的救護措施，并且在對病人進行基本狀況評價、生命復蘇以及轉科轉院的過程中保證這些措施實施的質量創(chuàng)傷高級生命支持ATLS學習掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數秒至數分鐘內。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷第二個高峰：創(chuàng)傷后數分鐘至數小時內。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三個高峰：創(chuàng)傷后數天至數周。死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴重并發(fā)癥創(chuàng)傷高級生命支持ATLS學習掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后搶救黃金時間創(chuàng)傷后數分鐘至數小時內，與第二個死亡高峰期重合強調急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數小時內成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則：優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS必須掌握的搶救技術對多發(fā)創(chuàng)傷的病人進行初級和二級評估建立病人的通氣道并實施人工呼吸成人和嬰兒的經口腔/鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測定環(huán)甲膜切開術對休克病人的評估和處理，特別是威脅生命的出血的識別深靜脈穿刺術/靜脈切開術胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識別和心包穿刺創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS必須掌握的搶救技術胸外傷在臨床和影像學上的識別腹腔灌洗、超聲和CT對腹部病變的評價合并顱腦損傷病人的評估和治療，包括Glasgow昏迷指數的使用和CT在顱腦損傷中的應用頭顱和面部外傷的體格檢查脊髓保護，以及脊髓損傷的臨床和影像學評估骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評估和處理燒傷面積和深度的評估和容量復蘇創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序準備分類與首次評估復蘇首次評估及復蘇相關輔助檢查二次評估二次評估相關輔助檢查復蘇后處理及生命體征監(jiān)測?？浦委焺?chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---準備

準備原則：在院內準備階段，所有準備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復蘇治療設備：專門的復蘇的區(qū)域；合適的氣道設備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護設備；良好的防護設施人員：快速啟動創(chuàng)傷救護組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實驗室和影像科的快速應答協(xié)調：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉運機制創(chuàng)傷高級生命支持ATLS有組織的團隊工作

隊長：協(xié)調,指揮復蘇、評估患者,對所需程序/研究進行序監(jiān)控患者的病程其他醫(yī)師為團隊成員護士創(chuàng)傷高級生命支持ATLS治療和復蘇程序的優(yōu)先順序即刻/潛在的生命威脅1.高優(yōu)先順序的領域氣道/呼吸休克/外出血腦出血頸椎創(chuàng)傷創(chuàng)傷高級生命支持ATLS反復再評估動態(tài)過程一些損傷需要時間才能表現出來在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉入“ABCDEs”創(chuàng)傷高級生命支持ATLS監(jiān)測生命體征脈搏氧含量出入量實驗室:動脈血氣HCT中心靜脈壓創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---分類與首次評估分類：多發(fā)傷有無生命危險？休克？大出血？立刻手術？群體傷傷情分類及標志不同救治區(qū)域創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---分類與首次評估分類:I級創(chuàng)傷：嚴重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術或救命處理II級創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險或肢體威脅非創(chuàng)傷服務收治：醫(yī)院收治的無生命危險的、個別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級可能）創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---分類與首次評估I級創(chuàng)傷SBP≤90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血GCS≤12或進一步惡化的GCSRR>30<8RTS（校正的創(chuàng)傷積分）≤11頭部槍傷開放性骨盆骨折鄰近膝蓋/肘關節(jié)的穿透性損傷肢端無脈搏創(chuàng)傷性癱瘓氣道異常或氣管插管病人連枷胸創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---分類與首次評估II級創(chuàng)傷11<GCS≤14年齡≤5≥65墜落高度>20英尺汽車對行人創(chuàng)傷、駕駛室內的創(chuàng)傷鄰近手腕/踝關節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折/開放性骨折骨盆骨折/擠壓受傷出現噴出/傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉診，創(chuàng)傷發(fā)生≤24小時使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---分類與首次評估

分類與首次評估的“ABCDE”：A—氣道維持及頸髓保護B—呼吸和通氣C—包括循環(huán)維持及出血控制D—殘疾評估：神經系統(tǒng)狀況E—暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---分類與首次評估首次評估分類中應注意特殊人群優(yōu)先處理兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大孕婦：存在解剖結構和生理功能的改變老人：生理功能的儲備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史創(chuàng)傷高級生命支持ATLS初次檢測

A氣道伴隨頸椎保護B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D殘疾神經狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制創(chuàng)傷高級生命支持ATLSA氣道伴隨頸椎保護B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D殘疾神經狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制創(chuàng)傷高級生命支持ATLSQ:什么原因導致了呼吸道的傷害

?Q:什么是明確的氣道控制適應癥

?創(chuàng)傷高級生命支持ATLS需要氣道保護需要通氣

意識喪失

GCS≤8

呼吸暫停

神經肌肉麻痹

意識喪失

嚴重的頜面部骨折

呼吸肌力不足

呼吸急促

缺氧

高碳酸血癥

發(fā)紺

吸引的危險

出血

嘔吐嚴重閉合性頭部外傷伴有過度通氣

氣道梗阻的危險創(chuàng)傷高級生命支持ATLS評估

確定開放氣道對氣道梗阻的快速評估異物,顏面的/下頜骨的

/氣管的

/咽喉部的撕裂及骨折創(chuàng)傷高級生命支持ATLS治療

抬起下頜/推下巴清除呼吸道異物插入口咽管

/鼻咽管建立確定的人工氣道1.經口氣管/鼻咽氣管內插管2.手術環(huán)甲軟骨切開創(chuàng)傷高級生命支持ATLS保護頸椎

當建立呼吸通道時手法固定頸椎于一個適合的位置是十分必要的

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS重要的注意事項

頸部檢查不能除外頸椎損傷假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷,特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識水平的改變創(chuàng)傷高級生命支持ATLS缺陷

設備損壞麻醉后不能插管伴有外科手術通氣困難未知的喉部骨折

/氣道的橫斷面不完全

創(chuàng)傷高級生命支持ATLSA氣道伴隨頸椎保護B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D殘疾神經狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制創(chuàng)傷高級生命支持ATLSQ:在最初的檢查時什么損傷會引起急性的通氣障礙?

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS損傷可以在初次檢測中得到鑒別

1.

張力性氣胸

2.連枷胸伴有肺部挫傷

3.大量胸腔積血

4.開放性氣胸創(chuàng)傷高級生命支持ATLS評估視診

/觸診

/聽診

/叩診﹤暴露頸部和胸部﹤呼吸節(jié)律和深度﹤視診和觸診:氣管偏斜?對稱？胸部運動

?輔助呼吸肌肉?損傷的征象

?皮下氣腫?﹤發(fā)紺

?﹤胸部聽診﹤叩診:濁音?過清音?創(chuàng)傷高級生命支持ATLS治療

給予高濃度氧使肺泡通氣緩和張力性氣胸:針刺減壓

/放置胸導管開胸術的適應癥封閉開放性氣胸脈搏血氧飽合度創(chuàng)傷高級生命支持ATLSA氣道伴隨頸椎保護B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D殘疾神經狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制創(chuàng)傷高級生命支持ATLSQ:什么因素提供了受傷患者的血液動力學改變的證據？

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS這些因素包括

1.意識水平

2.皮膚顏色

3.脈搏

(質量,頻率,節(jié)律)創(chuàng)傷高級生命支持ATLS

頸動脈搏動存在

SBP60mmHg股動脈搏動存在

SBP70mmHg橈動脈搏動存在

SBP80mmHg☆外出血

在初檢中檢出并給于控制☆手術干預

控制內出血創(chuàng)傷高級生命支持ATLSQ:什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙?

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS這些損傷包括

外/內出血伴有低血容量性休克

大量血胸

心包填塞創(chuàng)傷高級生命支持ATLS評估

鑒別外出血的來源鑒別內出血的潛在來源

脈搏/皮膚顏色,毛細血管再灌注/血壓創(chuàng)傷高級生命支持ATLS治療在外出血部位采用直接加壓法.內出血是否需要手術干涉?建立靜脈通路/中央/IO液體復蘇

/輸血創(chuàng)傷高級生命支持ATLSA氣道伴隨頸椎保護B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D殘疾神經狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制創(chuàng)傷高級生命支持ATLS評估意識喪失分級用AVPU標準

Alert靈敏的

Voiceillicitsresponse不正常的聲音反映

Painillicitsresponse不正常的疼痛反應

Unresponsive無應答GCS瞳孔大小,等圓和反射創(chuàng)傷高級生命支持ATLS治療

插管并且允許輕度的過度通氣給予靜脈甘露醇(1.5-2.0g/kg)安排腦CT創(chuàng)傷高級生命支持ATLSA氣道伴隨頸椎保護B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D殘疾神經狀態(tài)E暴露/環(huán)境控制

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS

暴露/環(huán)境控制

完全脫掉患者的衣服.防止體溫過低受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài)創(chuàng)傷高級生命支持ATLS復蘇逆轉對患者聲明威脅最大的狀況最大程度提高患者的生存率創(chuàng)傷高級生命支持ATLS

優(yōu)先治療

必要的程序

氣道上推下巴/抬起下巴/吸引插管環(huán)甲膜切開術(伴隨頸椎保護

)

呼吸/換氣/氧合作用胸部針刺減壓管狀胸廓造口術補充供氧封閉開放性氣胸循環(huán)/出血控制靜脈管/中央管靜脈切開液體復蘇/輸血Thorocostomy大量血胸急性心包填塞使用心包開放術

殘疾發(fā)生小腦幕疝時鉆孔靜脈輸入甘露醇

暴露/環(huán)境升溫的晶體液溫度

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS關于初檢和復蘇的輔助檢查心電檢測導尿管胃管檢測:動脈血氣/脈搏血氧計/血壓X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎診斷性腹腔灌洗腹部超聲波掃描創(chuàng)傷高級生命支持ATLS次要檢測

直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測:完成主要監(jiān)測/復蘇成效已經很好的建立起來了/患者顯示出正常的生活機能全身評估完整的病史和物理檢查對所有生命體征的再評估獲得了具有指征的X線片每一個孔口的導管和指示區(qū)

創(chuàng)傷高級生命支持ATLS次要檢測病史:詳細的病史過敏以往和現在的用藥情況既往疾病/懷孕末次進食事件/與創(chuàng)傷相關的環(huán)境因素機械/鈍傷/穿透傷/燒傷/凍傷/危險環(huán)境體格檢查

創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---復蘇復蘇原則：把搶救生命放在首位盡可能保存或修復損傷的組織與器官，并恢復其功能積極防治全身與局部各種并發(fā)癥

創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---復蘇A：維持氣道與頸椎保護建立鼻/口咽通氣道能保持有意識病人的氣道通暢顱腦外傷昏迷或GCS<=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應該建立永久人工氣道假設復合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護）創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---復蘇B：呼吸與通氣支持創(chuàng)傷患者都應該行氧療；脈搏血氧計對于確定血氧飽和度較有價值及時發(fā)現引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸注意：張力性氣胸會嚴重而急劇的影響到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應該立即行胸腔減壓術創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---復蘇C：循環(huán)與止血穩(wěn)定循環(huán)：胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復蘇藥物、電除顫、液體復蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復蘇不能代替機械或手術止血，通過直接壓迫或手術止血是至關重要的低體溫問題：對于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應該采取積極措施保持病人體溫恒定創(chuàng)傷高級生命支持ATLSATLS基本程序---首次評估及復蘇輔助措施多功能監(jiān)護尿管胃管實驗室檢驗FAST（超聲圖于創(chuàng)傷的重點檢查FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）及X線檢查