房顫患者抗凝藥物的護(hù)理課件

房顫患者抗凝藥物的護(hù)理

心內(nèi)一科王國玉房顫患者抗凝藥物的護(hù)理心內(nèi)一科王國玉前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)

＞80歲7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類健康。心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率>150次/分時(shí)可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感；（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率>150次/分時(shí)可有抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

老新

≥2分口服抗凝藥治療危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

老新≥2分口服抗凝藥治療抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無需抗凝治療華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時(shí)檢測技術(shù)（point-of-caretest,POCT）華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理不良反應(yīng)(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監(jiān)測凝血有關(guān)。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。不良反應(yīng)(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∪A法林禁忌圍手術(shù)期或外傷口服抗凝藥物國內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經(jīng)典抗凝藥，臨床使用超過60年。達(dá)比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于2013年及2009年在中國大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢和服用注意事項(xiàng)，下面表格內(nèi)是三者之間的比較。口服抗凝藥物國內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。17

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測

通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是15mg，每日服用一次即可。19利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片

三種抗凝藥物的對(duì)比三種抗凝藥物的對(duì)比增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）

大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、魚油等減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）富含VitK的食物（如葉蔬菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、鱷梨、豆奶、海藻、人參增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）影響華法林抗凝效果的藥物因素增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）胺碘酮、奧美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素影響華法林抗凝效果的藥物因素常見食物中VitK含量常見食物中Vit華法林服用注意事項(xiàng)每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時(shí)間服用，不可漏服；忘記服藥之后4小時(shí)內(nèi)請(qǐng)當(dāng)時(shí)補(bǔ)上，超過4小時(shí)請(qǐng)勿補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應(yīng)該按醫(yī)生建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進(jìn)行劑量調(diào)整；除了適當(dāng)加大前幾天的劑量外，最重要的是立刻復(fù)查INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查，直至INR達(dá)到適當(dāng)范圍。為了方便監(jiān)測，每次檢測INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時(shí)，請(qǐng)?jiān)谌A法林抗凝記錄表中進(jìn)行記錄。24華法林服用注意事項(xiàng)每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午房顫患者抗凝藥物的護(hù)理

心內(nèi)一科王國玉房顫患者抗凝藥物的護(hù)理心內(nèi)一科王國玉前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)

＞80歲7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類健康。心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率>150次/分時(shí)可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感；（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率>150次/分時(shí)可有抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

老新

≥2分口服抗凝藥治療危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

老新≥2分口服抗凝藥治療抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無需抗凝治療華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時(shí)檢測技術(shù)（point-of-caretest,POCT）華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理不良反應(yīng)(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監(jiān)測凝血有關(guān)。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。不良反應(yīng)(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∪A法林禁忌圍手術(shù)期或外傷口服抗凝藥物國內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經(jīng)典抗凝藥，臨床使用超過60年。達(dá)比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于2013年及2009年在中國大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢和服用注意事項(xiàng)，下面表格內(nèi)是三者之間的比較。口服抗凝藥物國內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。41

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測

通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是1